α－氰基丙烯酸正丁酯與免縫膠帶閉合皮膚切口的效果及安全性比較

文輝清，劉衍民，時 鑫，沈 磊

α－氰基丙烯酸酯類黏合劑是由化學(xué)合成的無色液體，遇到微量的陰離子就會由其單體快速聚合、形成無色膠樣薄膜的聚合體，產(chǎn)生黏結(jié)作用?？梢杂米鏖]合皮膚傷口、促進(jìn)創(chuàng)面止血、封堵漏口、栓塞血管等用途，但是由于它在體內(nèi)形成的聚合體分解產(chǎn)物對組織有炎性刺激，因此至今仍然只被批準(zhǔn)應(yīng)用于體表［1］?？梢匀〈蟛糠值钠つw縫合，具有使用方便、黏結(jié)力強、生物相容性高的優(yōu)點，還有一定抗菌作用和防水作用，可以保護(hù)傷口，不需要更換敷料、拆線或拆釘，沒有針刺損傷危險、沒有針孔或釘孔后的瘢痕。在國外文獻(xiàn)中，有將這種閉合皮膚傷口或切口的方法與三種其他方法（縫合、釘合、膠帶）進(jìn)行綜合比較的研究，認(rèn)為在切口裂開、切口感染、愈合后外觀方面具有優(yōu)勢［2］。在國內(nèi)文獻(xiàn)中，較多的是應(yīng)用報道，沒有查到專門與免縫膠帶閉合皮膚切口進(jìn)行比較的研究［1］。因此，筆者采用隨機對照設(shè)計前瞻研究，以評價α－氰基丙烯酸正丁酯醫(yī)用黏合劑與免縫膠帶閉合手術(shù)皮膚切口的有效性與安全性。

1 資料和方法

1.1 實驗設(shè)計 本項實驗采用平行對照、隨機分組、非盲、單中心臨床研究的方法。計劃試驗組入選31例受試者，對照組為30例。住院或門診患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 普通外科手術(shù)患者，Ⅰ、Ⅱ類切口，切口長度不小于10 mm，需要縫合。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～60歲，男女不限；②手術(shù)切口為Ⅰ、Ⅱ類切口；③患者簽名同意使用α－氰基丙烯酸正丁酯醫(yī)用黏合劑。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①手術(shù)部位感染或手術(shù)嚴(yán)重污染；②切口周圍有皮膚疾病；③惡性腫瘤患者的皮膚切口。

1.5 脫落患者標(biāo)準(zhǔn) ①出現(xiàn)過敏反應(yīng)或嚴(yán)重不良事件；②試驗過程中，患者原切口處需要再次手術(shù)者；③各種原因的中途破盲患者；④無論何種原因，患者不愿意或不可能繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗，向主管醫(yī)師要求退出試驗要求而中止試驗者；⑤受試者雖未明確提出退出試驗，但不再接受觀察而失訪者。

1.6 剔除患者標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重違反納入標(biāo)準(zhǔn)或排除標(biāo)準(zhǔn)者；②隨機化后未曾用藥者；③隨機化后即自動脫落失訪，無療后訪視記錄者；④其他。

1.7 材料 α－氰基丙烯酸正丁酯醫(yī)用黏合劑，廣東龍心醫(yī)療器械有限公司20090318產(chǎn)，批號100520， 規(guī)格：QZY－0.5。 免縫膠帶， 規(guī)格 12 mm×100 mm，美國3M醫(yī)療產(chǎn)品事業(yè)部，2008－07 BD。

1.8 使用方法 對手術(shù)切口先用4－0可吸收線縫合皮下脂肪組織層。對照組患者使用免縫膠帶而試驗組使用α－氰基丙烯酸正丁酯醫(yī)用黏合劑閉合皮膚切口。具體方法是：將切口處的液體清理干凈后，打開黏合劑的瓶蓋，插上專門設(shè)計的“鴨嘴”接頭。用鑷子或手指使切口兩側(cè)皮膚大約1～3 cm的一段對合整齊并保持不動，再次用干紗布蘸去該處的液體，然后對準(zhǔn)切口擠出1～2滴黏合劑到皮膚表面，順著切口長軸用瓶嘴輕輕拖帶黏合劑，使得黏合劑膠液盡量均勻地流淌到切口兩側(cè)皮膚表面大約5 mm寬度范圍，注意不讓膠液進(jìn)入切口內(nèi)。維持不動大約5～10 s后，膠液變成白色膠膜，慢慢松開鑷子或手指，觀察涂抹后膠膜形成及切口線的閉合情況，對黏合差、有裂開的，可進(jìn)行第二到三層的補膠涂抹。當(dāng)黏合劑過多或者遇到明顯的體液，形成了較厚的甲殼樣結(jié)構(gòu)，可以用紗布擦去甲殼樣結(jié)構(gòu)、或用鑷子去除膠膜結(jié)節(jié)，然后重新對合、滴黏合劑。逐步重復(fù)，直到完成整段切口的閉合。最后用紗布覆蓋。分別于術(shù)后第 1、3、5、7、9、14 天觀察 1 次，評價切口的黏合效果、炎癥、愈合情況。

1.9 觀測指標(biāo)及觀測時點 ①人口學(xué)資料，包括性別、年齡、民族、身高、體重等；②療效性指標(biāo)有切口愈合級別：按臨床標(biāo)準(zhǔn)分甲級、乙級和丙級愈合；③安全性評價指標(biāo)：包括可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)癥狀，如切口裂開、切口感染、切口炎癥反應(yīng)、過敏反應(yīng)；④診斷性指標(biāo)：手術(shù)切口炎癥反應(yīng)程度評價，觀察紅、腫、熱、滲液、疼痛五個指標(biāo)；紅、腫、熱、滲液按照無、輕、中、重分別記錄 0、1、2、3 分。

采用數(shù)字疼痛評分法 （numerical pain rating scale，NPRS）對患者疼痛進(jìn)行評估。即采用一條長約 10 cm的標(biāo)志紙張，兩端分別從“0”到“10”標(biāo)有10個數(shù)字，“0”表示無痛，“10”代表難以忍受的最劇烈的疼痛。使用時讓受試者自己標(biāo)出能代表本次疼痛程度的相應(yīng)分值來評價疼痛程度［3］。

實驗室安全性指標(biāo)，在基線點、試驗終點檢查，有異常者隨訪至正常。

1.10 不良事件觀察 對不良反應(yīng)判斷按肯定有關(guān)、可能有關(guān)、無法判定、可能無關(guān)、肯定無關(guān)五級，前3項視為藥物的不良反應(yīng)。

1.11 療效判定 手術(shù)后在頭頸部以5 d、胸腹部以7 d、四肢以12 d為時間點，按照臨床對無菌手術(shù)切口的甲乙丙三個級別標(biāo)準(zhǔn)評價切口愈合級別。

1.12 統(tǒng)計分析方法 ①對定量數(shù)據(jù)，兩組組間比較分析，先對變量分布進(jìn)行正態(tài)檢驗；服從正態(tài)分布時，用t檢驗，非正態(tài)分布用非參數(shù)統(tǒng)計方法；②對定性數(shù)據(jù)，χ2檢驗或用CMH檢驗，全部假設(shè)檢驗統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗，取 α＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者情況 自2009年10月—2009年12月，按照標(biāo)準(zhǔn)，普通外科Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)患者簽署知情同意書入組61例。對照組30例。試驗組入組31例受試者，其中剔除1例（術(shù)后病理報告為癌，不符合入組要求）。沒有脫落患者。

2.2 可比性分析 對照組與試驗組在性別構(gòu)成、體重、生命體征方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。年齡的組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.022）。

2.3 療效分析 對兩組切口愈合情況比較切口愈合級別。切口長度對照組與試驗組間有差別，切口長度在試驗組是（27.23±16.88） cm、在對照組是（21.57±19.34） cm（t＝－1.209），但是這種差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.231）。兩組的切口愈合等級全部為甲級。

2.4 安全性分析 本次試驗（試驗組31例，對照組30例）沒有發(fā)生不良事件。對照組有3例，不良事件發(fā)生率為2.63%。切口炎癥的紅、腫、熱、滲液、疼痛五個指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后1、3、5、7及14 d都沒有發(fā)熱癥狀。另外，對照組用免縫膠帶對合皮膚切口者有5例在次日出現(xiàn)切口附近表皮水泡，4～6 d 好轉(zhuǎn)。

3 討 論

在適當(dāng)情況下，使用α－氰基丙烯酸烷基酯類醫(yī)用黏合劑閉合手術(shù)皮膚切口比絲線縫合、釘合、膠帶等方法具有一些優(yōu)勢。它在術(shù)后5～10 d就逐步自動脫落，無需更換敷料，還能抑制多種細(xì)菌、減少切口感染，可以耐受短暫的濕水、對切口有保護(hù)作用［4，5］。這種保護(hù)作用在胸骨入路手術(shù)前使用，可以減少手術(shù)部位感染，縮短住院時間［6］。但是筆者本文試驗結(jié)果沒有提示這種黏合劑減少切口感染的優(yōu)勢，因為樣本量較小，沒有遇到切口感染。

試驗組與對照組之間，除了年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義外，其余的人口統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)及心率、血壓、脈搏等指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)差異，表明具有可比性。即使試驗組的年齡較大，但是兩組切口都是甲級愈合，組間的愈合級別、愈合時間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，表明氰基丙烯酸正丁酯與免縫膠帶閉合手術(shù)皮膚切口同樣有效。

安全性評價指標(biāo)包括切口裂開、切口感染、切口炎癥反應(yīng)、過敏反應(yīng)以及手后切口的紅、腫、熱、滲液、疼痛，所有這些在兩組之間均無統(tǒng)計學(xué)差異。表明這兩種方法閉合皮膚切口都是安全的。

這種黏合劑以α－氰基丙烯酸正丁酯為主要成分，還含有10多種改性成分，黏稠度適中，加上專門設(shè)計的“鴨嘴”接頭，便于涂抹。熟練使用后，與免縫膠帶閉合切口同樣方便、快捷。不過使用免縫膠帶閉合切口后，有在切口鄰近皮膚引起發(fā)紅及水泡的不良現(xiàn)象，需要4～6 d才能好轉(zhuǎn)。這與使用免縫膠帶時擔(dān)心拉力不夠，牽拉過度有關(guān)，或是局部皮膚過敏反應(yīng)。而在使用黏合劑組沒有這種不良現(xiàn)象發(fā)生，表明黏合劑耐受性更好。

使用這種黏合劑閉合皮膚切口的好處是愈合后的外觀更好，術(shù)后護(hù)理更簡單，主要是避免被撕脫、被液體長時間浸泡。由于這種膠液在切口表面形成膠樣膜，覆蓋并保護(hù)切口，術(shù)后可以不使用紗布敷料，這對頭面部切口尤其方便。

雖然其使用方法比縫合及釘合簡單，但是仍然要注意。要求切口張力適當(dāng)、無可見積液、無錯位裂開。先使皮膚切口對合整齊，并盡量蘸干，要求 “對合齊”、“表面干”，“皮膚松”、維持“時間夠”，滴膠、涂抹后保持足夠的時間（不少于5 s、必要時到20 s），不能太 “快”、太多［7］。

尤其是對于切口張力較高的，在使用黏合劑時，用鑷子或手指能夠良好地維持切口對接并容易保持切口的平整對合，用足夠的黏合劑并等待時間到達(dá)20 s后，松開后，觀察片刻，當(dāng)時沒有裂開，就表明張力在可以接受的范圍。對于關(guān)節(jié)部位，有必要采用妥當(dāng)?shù)陌椒ńo制動保護(hù)及減輕張力，否則還是采用絲線縫合或釘合才能減少切口裂開的發(fā)生率。另外，如果用量過多，局部積聚，會對局部皮膚有爍熱刺激感，并形成較大硬痂殼，妨礙術(shù)后護(hù)理，甚至容易被不慎撕裂、撕開切口。

由于樣本量較少，切口部位也比較分散，實際入選患者的切口長度比較短，試驗組（27.23±16.88）mm，對照組（21.57±19.34） mm，隨訪時間較短，對于 α－氰基丙烯酸正丁酯醫(yī)用黏合劑在廣泛、復(fù)雜情況下的應(yīng)用，可參考其他文獻(xiàn)［2，8－14］，或者進(jìn)一步的大樣本臨床研究。

［1］張 飛，孟興凱，雷艷秋，等.醫(yī)用α－氰基丙烯酸酯的研究進(jìn)展［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，30（12）：118－121.

［2］ Adam J Singer，James V Quinn，Robert E Clark，et al.Closure of lacerations and incisions with octylcyanoacrylate： A multicenter randomized controlled trial［J］.Surgery，2002，131（3）：270－276.

［3］ 王寧華.疼痛定量評定的進(jìn)展［J］.中國臨床康復(fù)，2002，6（18）：2738－2739.

［4］ Vinters HV，Galil KA，Lundie MJ，et al.The histotoxicity of cyanoacrylates.A selective review［J］.Neuroradiology，1985，27（4）：279－291.

［5］ Allyson Lipp，Cheryl Phillips，Paul Harris，et al.Cyanoacrylate as a microbial sealant： Examining the evidence［J］.The Journal of Perioperative Practice，2011，21（1）：3.

［6］ Anthony Chambersa，Marco Scarci.Is skin closure with cyanoacrylate glue effective for the prevention of sternal wound infections？ ［J］.Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery，2010，10（8）：793－796.

［7］吳金術(shù)，蔣 波，周力學(xué)，等.肝膽外科應(yīng)用創(chuàng)面封閉膠的技藝：附 1076 例報告［J］.中國普通外科雜志，2005，14（1）：73－74.

［8］ Adam J，Singer MD，James Vetal，et al.The cyanoacrylate topical skin adhesives［J］.American Journal of Emergency Medicine，2008，26（5）：490－496.

［9］ Carleo C，Singer AJ.Effect of frequent soaking on the rate of tissue adhesive sloughing： a randomized study［J］.Can J Emerg Med，2005，7（4）：391－5.

［10］吳 艷，薛春燕，黃振平，等.α－氰基丙烯酸酷和縫線治療兔角膜穿孔傷的激光共焦顯微鏡像比較［J］.眼科研究，2009，27（10）：906－910.

［11］ Oztoprak MO， Isik F， Sayinsu K， et al.Effect of blood and saliva contamination on shear bond strength of brackets bonded with 4 adhesives［J］.Am J Orthod Dentofacial Orthop， 2007，131（2）：238－242.

［12］ Jiri Paral，Zdenek Subrt，Petr Lochman，et al.Suture－free anastomosis of the colon： experimental comparison of two cyanoacrylate adhesives［J］.J Gastrointest Surg，2011，15（8）：451－459.

［13］ Peter A，Leggat B，Derek R，et al.Surgical applications of cyanoacrylate adhesives：a review of toxicity.anz［J］.J Surg，2007，77（2）：209－213.

［14］ Blondeel PNV，Murphy JW，Debrosse D，et al.Closure of long surgical incisions with a new formulation of 2－octyly－cyanoacrylate tissue adhesive versus commercially available methods［J］.Am J Surg，2004，188（3）：307－13.