癥狀性脊柱血管瘤的手術(shù)治療

延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院（延安716000） 高新星 劉海軍 高寶全 劉宗智

脊柱血管瘤是常見的胚胎性良性錯(cuò)構(gòu)型病變，文獻(xiàn)報(bào)道尸檢發(fā)生率10%～12%［1］，絕大多數(shù)無癥狀，但少數(shù)侵襲性生長(zhǎng)，0.9%～1.2%出現(xiàn)癥狀，也稱為癥狀性脊椎血管瘤（SVH）。在癥狀性血管瘤中，有54%僅出現(xiàn)腰背部疼痛等局部癥狀，其中的45%的患者伴有神經(jīng)根或脊髓受壓癥狀［2］，宜行手術(shù)治療，我們2009年3月在2013年3月治療癥狀性脊柱血管瘤患者10例，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組患者10例，男4例，女6例，年齡35～52歲，平均42.7歲，病程1～18月，胸椎9例。腰椎1例。臨床癥狀：病灶局部疼痛；10例脊柱血管瘤患者僅有1例胸背疼痛。神經(jīng)癥狀：下肢無力2例，感覺障礙4例，單根神經(jīng)卡壓4例，神經(jīng)癥狀與疼痛的脊柱平面相符，無大小便功能障礙。X線表現(xiàn)：10例患者有8例顯示脊柱血管瘤，病變處松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)部分吸收，參與骨小梁縱型排列，成柵欄狀，椎體變形6例。CT示：橫斷面是病灶局部骨小梁稀疏，呈蜂窩狀。MRI可發(fā)現(xiàn)所有18處血管瘤，4例為短T1長(zhǎng)T2，6例呈長(zhǎng)T1短T2，可見低信號(hào)組織壓迫脊髓及神經(jīng)根。

2 方 法 全麻后，后正中切口，椎板減壓、擴(kuò)大椎管及神經(jīng)根孔，術(shù)中可見不典型骨組織壓迫，側(cè)方減壓切除部分腫瘤組織，咬除骨質(zhì)時(shí)有大量出血，仔細(xì)保護(hù)脊髓情況下，調(diào)骨水泥于粘稠狀態(tài)時(shí)用5ml注射器16號(hào)針頭抽取骨水泥向傷椎體體內(nèi)緩慢注入，骨水泥最好預(yù)先在冰箱內(nèi)放置以延緩骨水泥固化時(shí)間，便于操作，椎體后緣骨水泥填塞止血，鹽水降溫，后路釘棒內(nèi)固定。

3 結(jié) 果 手術(shù)平均120min完成，術(shù)后放置負(fù)壓引流，手術(shù)出血約500～2500ml，術(shù)后患者背部疼痛消失，感覺、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常。隨訪6月至4年，手術(shù)部位血管瘤無復(fù)發(fā)，無局部疼痛。病理結(jié)果顯示混合性血管瘤4例，毛細(xì)血管瘤6例。

討 論

1984年法國人Galibert等［3］首先應(yīng)用PVP成功地治療了一例長(zhǎng)期疼痛的C2脊椎血管瘤，經(jīng)皮椎體成形術(shù)對(duì)僅有單純疼痛的椎體血管瘤為首選的治療方法，在歐洲得到迅速推廣。由于椎體內(nèi)注入骨水泥還可以起到加固椎體的作用［4］，因此越來越多的醫(yī)生選擇直接注射骨水泥的方法。椎體內(nèi)注射骨水泥栓塞血管瘤同時(shí)加固椎體，是一個(gè)安全而有效的治療方法。PVP治療后，疼痛緩解率一般在術(shù)后24h以內(nèi)，但有關(guān)疼痛的機(jī)制目前尚未完全明了，但大多數(shù)學(xué)者［5］認(rèn)為注入骨水泥后，由于骨水泥的細(xì)胞性毒性，使腫瘤組織壞死，周圍組織中神經(jīng)末梢敏感性下降，對(duì)理化、機(jī)械刺激反應(yīng)性減低是其主要原因，脊柱穩(wěn)定性加強(qiáng)以及物理刺激減少亦可能是疼痛緩解的因素之一。而且因其侵襲性生長(zhǎng)，術(shù)中出血洶涌不能徹底切除，導(dǎo)致殘留復(fù)發(fā)［6］，當(dāng)骨水泥的細(xì)胞性毒性使腫瘤組織壞死后明顯降低復(fù)發(fā)率。

侵襲性脊柱血管瘤會(huì)造成椎體變形塌陷，侵入椎管壓迫脊髓或神經(jīng)根，并發(fā)截癱或神經(jīng)壓迫癥狀，也可由椎體內(nèi)部結(jié)構(gòu)的破壞、塌陷、變形，產(chǎn)生不穩(wěn)定和后凸畸形，對(duì)這種晚期病例，單靠經(jīng)皮椎體成形術(shù)的方法，很難解決脊髓和神經(jīng)根受壓?jiǎn)栴}，就應(yīng)該采用手術(shù)治療，而且我們認(rèn)為手術(shù)的目的不是切除病變椎體，而是對(duì)脊髓進(jìn)行減壓挽救其功能并控制局部病變［7］。椎體血管瘤在手術(shù)困難較大，而前路手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血多風(fēng)險(xiǎn)大，特別是切除突入椎管內(nèi)的瘤體時(shí)，容易損傷硬膜造成腦脊液漏，甚至損傷脊髓使截癱進(jìn)一步加重。當(dāng)病灶超出椎體后緣累及椎弓或已超出椎弓后緣累及后側(cè)結(jié)構(gòu)乃至全椎體時(shí)，應(yīng)選擇性椎體栓塞處理后再行減壓手術(shù)［8］，可減少術(shù)中出血，但是脊髓血管及栓塞技術(shù)要求高，胸、腰椎椎體前外份是由節(jié)段動(dòng)脈近端發(fā)出多支骨穿支供血，后中分是由節(jié)段動(dòng)脈相連的血管弓并由此發(fā)出的骨穿支營養(yǎng)椎體，營養(yǎng)動(dòng)脈在椎體中心形成吻合環(huán)，胸、腰段的脊髓血供也起自不同的節(jié)段動(dòng)脈，椎體血管瘤的供血比較復(fù)雜，可單只血管供應(yīng)，也可由相鄰水平的肋間動(dòng)脈或腰間動(dòng)脈供血，一旦脊髓前根動(dòng)脈顯影，則不宜行術(shù)前栓塞，有脊髓前動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)，而且需要注意的是該過程有可能引起脊髓的缺血或壞死而致嚴(yán)重并發(fā)癥［9］，臨床推廣有困難。本組10例以脊髓減壓和控制局部病變?yōu)槭中g(shù)目的，單純經(jīng)皮注射骨水泥不能消除癥狀，盡管有作者認(rèn)為前路能全切腫瘤可獲得根治，但由于腫瘤的良性特征，我們認(rèn)為前路椎體全切出血多，并且很難切除病變的椎弓根組織，而后路椎板減壓及切除腫瘤壓迫部分是可靠的方法。本組手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，腫瘤組織具有特征性的骨性包殼或囊性組織，成暗紅色，有血竇形成，切除過程中出血洶涌，止血困難。本組患者術(shù)中后路椎板減壓及切除腫瘤壓迫部分后，選用骨水泥灌注椎體后緣塑性固定，可獲得良好的止血效果，明顯減少了出血量，減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且骨水泥的熱效應(yīng)和毒性對(duì)病變具有治療作用，可以防止病變的進(jìn)展和復(fù)發(fā)，達(dá)到對(duì)病變的“根治”效果，即刻穩(wěn)定椎體又可增加椎體強(qiáng)度與穩(wěn)定性，骨水泥與椎弓根螺釘同時(shí)應(yīng)用，恢復(fù)椎體高度，防止骨折有很大優(yōu)勢(shì)。

本組患者術(shù)后，疼痛及神經(jīng)癥狀消失，不僅是神經(jīng)壓迫解除的原因，更與骨水泥穩(wěn)定椎體、微小骨折的固定和應(yīng)力的降低也可起到止痛作用。本組患者僅10例，骨水泥局部應(yīng)用有損傷脊髓與滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)及遠(yuǎn)期療效不明確，有待長(zhǎng)期臨床觀察及隨訪。

［1］ Murugan L，Samson RS，Chandy MJ.Management of symptomatic vertebral hemangiomas：review of 13patients［J］.Neurol India，2002，50（3）：300－305.

［2］ Puvaneswary M，Cuganesan R，Barbarawi M，et al.Vertebral haemangioma causing cord compression：MRI findings［J］.Australas Radiol，2003，47（2）：190－193.

［3］ Galibert P，Deramond H，Rosat P，et al.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty［J］.Neurochirurgie，1987，33（2）：166－168.

［4］ Rousing R，Andersen M O，Jespersen SM，et al.Percutaneous vertebroplasty with only few complications－a ret－rospective study［J］.Ugeskr Laeger，2009，171（39）：2808－2811.

［5］ Belkoff SM，Molloy S.Temperature measurement during polymerization of polymethylmethacrylate cement used for vertebroplasty［J］.Spine，2003，28（14）：1555－1559.

［6］ 宋若先，張永剛，張 雪，等.一期后路全脊椎整塊切除術(shù)治療胸椎癥狀性血管瘤合并脊髓功能障礙［J］.中華外科雜志，2012，50（4）：342－345.

［7］ 萬寧軍，胡永成，王 晗.椎板減壓聯(lián)合椎體成形術(shù)治療合并脊髓功能損害的脊椎血管瘤［J］.中華骨科雜志，2012，32（11）：1001－1004.

［8］ 沈 彬，孟 陽，趙衛(wèi)東，等.癥狀性椎體血管瘤影像學(xué)表現(xiàn)及手術(shù)治療［J］.中國脊柱脊髓雜志，2013，23（3）：251－256.

［9］ Ozkan E，Gupta S.Embolization of spinal tumors：vascular anatomy，indications，and technique［J］.Tech Vasc Intervent Radiol，201l，14（3）：129－140.