促腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合左乙拉西坦治療嬰兒痙攣臨床分析

唐靜文, 彭琴玲, 胡文靜

(湖南省兒童醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 湖南 長沙, 410007)

嬰兒痙攣又稱West綜合征，是一種難治性的年齡依賴性癲癇腦病，其主要特征是反復(fù)成串的痙攣發(fā)作,高度失律的腦電圖改變,大多伴有精神運動發(fā)育遲滯或倒退，多數(shù)預(yù)后不良，臨床確診后應(yīng)予以積極治療。目前國際公認的首選藥物為促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，但停藥后復(fù)發(fā)率較高，故需要聯(lián)合使用抗癲癇藥物(AED)來維持療效。左乙拉西坦(LEV)作為一種新型的AED，具有獨特的抗癲癇作用、較好的藥理特性及良好的耐受性，目前國內(nèi)主要用于成人和大于4歲兒童部分性發(fā)作和全面性強直-陣攣發(fā)作的添加治療，對于嬰兒痙攣的治療報道不多。本研究觀察ACTH聯(lián)合LEV治療嬰兒痙攣的療效，報告如下。

1 資料與方法

2010年1月-2013年1月在本院確診為嬰兒痙攣的住院患兒60例，男38例，女22例；起病年齡2～10月，平均(6.1±3.8)月；病程1周～5月，平均(2.3±2.1)月。所有患兒均進行視頻腦電圖檢查，腦電圖均為典型或不典型高度失律改變，其中監(jiān)測到痙攣發(fā)作44例。同時進行頭顱CT或MRI檢查，發(fā)現(xiàn)原發(fā)病者48例，其中腦發(fā)育不良16例，腦軟化11例，腦萎縮10例，結(jié)節(jié)性硬化5例，巨腦回畸形3例，灰質(zhì)異位2例，多小腦回畸形1例。

納入標準: ① 嬰兒期起病; ② 符合1989年國際抗癲癇聯(lián)盟癲癇與癲癇綜合征分類中嬰兒痙攣的定義; ③ 首次確診未經(jīng)治療的嬰兒; ④ 監(jiān)護人簽字同意。排除標準: ① 有顱內(nèi)進行性或變性疾病; ② 免疫功能低下者; ③ 合并嚴重感染性疾病短期內(nèi)難以控制者; ④ 治療依從性差者。

所有患兒均在完成實驗室檢查、視頻腦電圖及頭顱CT/MRI檢查后給予ACTH 20 U/d治療，在6 h內(nèi)緩慢靜脈泵入，連用1～2周，1～2周后評價療效，如發(fā)作消失則停藥改用潑尼松1～2 mg/(kg·d)口服維持，如仍有發(fā)作，加量至30 U/d再使用2周后改用潑尼松治療，并且予補鈣、護胃治療；在給ACTH的同時，給予LEV治療，起始劑量為10 mg/(kg·d)，每周增加10 mg /(kg·d), 最高劑量為60 mg/(kg·d)。

以治療前平均每天痙攣發(fā)作次數(shù)為基線，與治療后的每天痙攣發(fā)作次數(shù)進行比較,完全不發(fā)作為控制；發(fā)作次數(shù)減少≥75%為顯效；發(fā)作次數(shù)減少≥50%為有效，發(fā)作次數(shù)減少<50%為無效。

2 結(jié) 果

自治療開始隨訪6個月，無失訪病例, 60例中完全控制18例(30.0%), 顯效10例(16.7%), 有效8例(13.3%), 無效24例(40.0%), 總有效率60.0%。

治療前60例患兒的腦電圖均顯示典型或不典型高峰失律。治療過程中復(fù)查腦電圖有不同程度改善，其中完全緩解18例(30.0%)。

32例(53.3%)患兒出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中呼吸道感染12例，行為異常10例，嗜睡4例，低鉀血癥4例，高血壓2例。上述不良反應(yīng)大多輕微，患兒都能耐受，經(jīng)對癥處理后均能逐漸消失，無因不良反應(yīng)停藥者。

3 討 論

目前嬰兒痙攣的治療方案很多，治療目的為控制痙攣發(fā)作，使引起腦病發(fā)作間期不正常高度失律的腦電圖恢復(fù)正常，改善神經(jīng)發(fā)育。1958年最先報道促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)對嬰兒痙攣有戲劇性的療效[1]，此后，ACTH一直是治療嬰兒痙攣的一線藥物。中國采用的是低劑量20～40 U/d, 療程4～6周。如早期(痙攣發(fā)作開始的1個月內(nèi)或進行性倒退開始前)接受ACTH治療者，以后的復(fù)發(fā)率更低，智力發(fā)育更好，癲癇再發(fā)的概率更低[2], 該結(jié)果特別適用于隱源性嬰兒痙攣。由于高劑量ACTH存在副作用如高血壓、免疫抑制、體液潴留，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響可能較突出。因此，應(yīng)盡量選擇低劑量，一旦痙攣發(fā)作停止，應(yīng)及時停用ACTH，以避免不良反應(yīng)的發(fā)生。本組病例使用ACTH為低劑量20～40 U/d, 療程為1～4周，有32例(53.3%)患兒出現(xiàn)不良反應(yīng)，但大多輕微，患兒都能耐受，經(jīng)對癥處理后均能逐漸消失，無因不良反應(yīng)停藥者。

但ACTH的療效往往是暫時的，臨床需長期使用抗癲癇藥物維持療效。在日本，吡多醇作為嬰兒痙攣的一線用藥[3]。另外，傳統(tǒng)的抗癲癇藥物如丙戊酸鈉和苯二氮卓類能有效地控制痙攣發(fā)作[4]，但丙戊酸鈉對兒童癲癇有致命肝衰竭的風險[5]。近年來隨著對癲癇神經(jīng)病理學、神經(jīng)藥理學,神經(jīng)生理學基礎(chǔ)的研究有重大進展,一些新的抗癲癇藥物被開發(fā)并推廣使用，其試驗治療在臨床得到嘗試。例如氨己烯酸對結(jié)節(jié)性硬化合并嬰兒痙攣患兒有明顯療效[6]，但其潛在的視野缺損的副作用已有報道[7]。有報道拉莫三嗪也對嬰兒痙攣有效[8]。Hurst and Rolan[9]使用氨酯成功地治療3個嬰兒痙攣患者。.嬰兒痙攣的治療方法還包括唑尼沙胺，托吡酯和生酮飲食等，雖然未在大范圍研究中得到證實，但在一線藥物如ACTH和氨己烯酸治療無效的情況下，仍是很好的選擇[10]。

LEV是一種新型廣譜的抗癲癇藥物,對大多數(shù)癲癇類型均有效。目前國內(nèi)主要用于成人和4歲以上兒童部分性發(fā)作和全面性強直-陣攣發(fā)作的添加治療。LEV半衰期很短,但療效持續(xù)時間長，口服生物利用度接近100%，與血漿蛋白結(jié)合率低，不經(jīng)肝臟代謝，不誘導(dǎo)肝細胞色素P450酶，在體內(nèi)主要經(jīng)乙酰胺水解酶系水解代謝為無藥理活性的代謝產(chǎn)物從腎臟排泄，與其他藥物無相互作用，也不存在威脅生命的副作用。研究表明LEV對嬰兒痙攣有良好的療效和安全性。Frost 等[11]報道22例患者, 癲癇發(fā)作類型多樣，包括有嬰兒痙攣，有20名患者接受隨訪觀察，其中11例患者發(fā)作次數(shù)減少超過50%，4例癲癇發(fā)作完全控制。Opp等[12]報道LEV單藥治療隱源性嬰兒痙攣患者，有13例(6.2%)發(fā)作完全控制，39例(18.7%)發(fā)作次數(shù)減少了超過50%。Hakan等[13]報道LEV治療5例新診斷的嬰兒痙攣患者，其中2例發(fā)作完全控制，2例癲癇發(fā)作次數(shù)減少超過50%。本研究使用低劑量的ACTH聯(lián)合LEV治療60例嬰兒痙攣患兒，取得了一定效果，且未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)。

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