老年性食管裂孔疝的影像檢查誤診分析

李 芳

(陽泉市第二人民醫(yī)院，山西陽泉 045000)

食管裂孔疝是指腹腔內(nèi)臟器(主要是胃)通過膈食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病，食管裂孔疝在膈疝中最常見，達(dá)90%以上。本病可發(fā)生于任何年齡，多集中于65歲以上的老年人［1］，女性多見，發(fā)病率隨年齡增長而增長［2］，老年人中以食管旁疝和混合型食管裂孔疝多見［3］。由于本病無特異性癥狀與體征，常誤診為心肺疾患、消化道病變而得不到正確診斷及治療。我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年性食管裂孔疝的正確診斷、及時(shí)治療值得重視。

1 資料與方法

1．1 一般資料

本次研究對象為陽泉第二人民醫(yī)院2012年5月～2013年4月間確診的12例食管孔疝患者，其中男3例，女9例，年齡最小76歲，最大83歲，平均79歲。其中10例有咳嗽、咳痰、氣緊等呼吸道癥狀，8例有便秘現(xiàn)象，4例有心前區(qū)不適、胸悶、心悸等心臟癥狀，3例有上腹飽脹、燒心、嘔吐、吞咽困難等消化道癥狀，2例有肩背部放射痛，1例有哮喘現(xiàn)象。

1．2 檢查方法

胸片均使用中科DR攝胸部正側(cè)位片，上消化道鋇餐使用菲利浦500MA數(shù)字胃腸機(jī);CT機(jī)使用西門子16排螺旋CT，掃描范圍從胸部到上腹部，層厚10 mm，層距10 mm。

2 結(jié)果

12例患者胸片均發(fā)現(xiàn)心臟后團(tuán)狀腫塊影，10例腫塊內(nèi)見大小不等的氣液平面，2例腫塊內(nèi)僅見氣體影?；颊呔蠧T掃描，發(fā)現(xiàn)心緣后脊柱前團(tuán)狀高密度影延續(xù)到膈下，內(nèi)見氣體影及食物殘?jiān)?，食管裂孔增寬擴(kuò)大和形態(tài)異常。在行上消化道鋇餐檢查中，1例因嘔吐嚴(yán)重未成功，其余11例均發(fā)現(xiàn)腫塊內(nèi)有造影劑進(jìn)入而進(jìn)一步確診。

3 討論

3．1 發(fā)病機(jī)制

正常情況下，食管下段有一彈力纖維膜包繞，食管下段和食管胃連接部分還有上、下膈食管韌帶、胃膈韌帶把食管、胃固定在食管裂孔疝處，從而有效防止食管胃連接部和其他腹腔臟器凸入胸腔。目前通常將形成食管裂孔疝的原因分為先天性和后天性兩種。先天性食管裂孔疝比較少見。后天因素最常見，多見于中老年人，后天性因素主要與肥胖以及其他慢性引起的腹腔壓力長期增高有關(guān)。腹腔內(nèi)壓力增高是引起食管裂孔疝的最常見因素，如妊娠后期、肥胖病、便秘、腹水、腹腔內(nèi)巨大腫瘤，劇烈的咳嗽、嘔吐，頻繁的呃逆，習(xí)慣性便秘均可使腹腔壓力大于胸腔壓力，導(dǎo)致腹腔里的胃囊通過食管裂孔向上凸入胸腔而形成食管裂孔疝。另外，各種食管疾病引起的食管瘢痕收縮，導(dǎo)致食管縮短，或各種原因引起的食管、胃與膈食管裂孔位置的改變，以及膈食管膜和食管裂孔松弛，均可產(chǎn)生食管裂孔疝，如胃上部或賁門部手術(shù)，破壞了正常的結(jié)構(gòu)引起的手術(shù)后裂孔疝，或創(chuàng)傷性裂孔疝。

3．2 分型

Barrett根據(jù)食管裂孔發(fā)育缺損程度、凸入胸腔的內(nèi)容物多寡、病理及臨床改變，將食管裂孔疝分為3型。Ⅰ型:滑動(dòng)型食管裂孔疝，Ⅱ型:食管旁疝，Ⅲ型:混合型食管裂孔疝。最常見的食管裂孔疝為滑動(dòng)型食管裂孔疝，占整個(gè)食管裂孔疝的85%左右，而老年人中最常見為Ⅱ型和III型。

3．3 誤診分析

食管裂孔疝在胸部X線片常表現(xiàn)為心影后的團(tuán)狀囊實(shí)性陰影，邊緣較光滑，病灶內(nèi)可見液氣平面，液面可大可小，而患者同時(shí)出現(xiàn)明顯的呼吸道癥狀如咳嗽、咳痰、氣緊等，影像科醫(yī)生就容易誤診為肺膿腫、肺囊腫合并感染、肺隔離癥合并感染。作者在臨床中曾經(jīng)遇到過2例肺隔離癥合并感染的患者，其X線片表現(xiàn)與此非常相似，但最終經(jīng)CT血管造影確診。本組病例中9例為此種X線片表現(xiàn)，其中有1例患者半年后拍片復(fù)查與第1次胸片無明顯變化。另外，部分患者僅表現(xiàn)為團(tuán)狀影，內(nèi)含少量氣體，襯托的內(nèi)壁厚薄欠均勻，類似于肺癌空洞X線片表現(xiàn)，而患者除呼吸道癥狀外，還有胸背部疼痛，本組中有2例誤診為肺癌。

食管裂孔疝患者無特異性癥狀與體征，常見為胃－食管返流癥狀及疝囊壓迫食管時(shí)所致食物停滯或吞咽困難，臨床上常診斷為上消化道炎癥或腫瘤。本組3例患者中1例被誤診為胃炎，做常規(guī)胸片時(shí)發(fā)現(xiàn)膈肌上方小的液氣囊，當(dāng)時(shí)考慮有食管膈上憩室的可能。另外2例患者因嘔吐、吞咽困難誤診為食道癌，行上消化道鋇餐時(shí)2例確診，另1例因嘔吐嚴(yán)重行CT掃描確診。

3．4 疾病診斷

臨床上診斷食管裂孔疝，除了臨床癥狀、體格檢查外，確診常需借助一些輔助檢查。胸部X線是診斷食管裂孔疝的簡便、常用的方法，也是提供進(jìn)一步檢查的依據(jù)，但不能確診。上消化道鋇餐是食管裂孔疝的重要檢查方法，其操作簡便，痛苦小，陽性率高，X線片表現(xiàn)具有特征性，對食管裂孔疝診斷具有重要意義。但對疝囊較小、變化較快的滑動(dòng)性食管裂孔疝易于漏診，需注意檢查方法，如采用仰臥頭低足高位等。內(nèi)鏡檢查對食管裂孔疝的診斷率比X線檢查高，內(nèi)鏡檢查可同時(shí)判斷是否存在食管裂孔疝及疝的類型、大小，是否存在炎性、腫瘤性病變等。CT檢查簡便可靠，無痛苦，顯示解剖層次清晰，有利于確定疝口處的解剖成分并判定并發(fā)癥，可作為上消化道鋇餐造影和胃鏡檢查較好的補(bǔ)充方法［4］。

減少老年性食管裂孔疝影像誤診的關(guān)鍵在于提高對本病的警惕，加強(qiáng)認(rèn)識。當(dāng)胸透、胸片發(fā)現(xiàn)液氣囊或含氣囊腫時(shí)，位于心后脊柱前，一定要考慮到本病的可能。老年患者主要為保守治療，上消化道鋇餐可明確診斷，如需進(jìn)一步檢查可行CT掃描。

［1］ 萬九峰，馬黨捐．老年性食道裂孔疝33例X線診斷及臨床分型［J］．中國社區(qū)醫(yī)師，2008，10(19):151．

［2］ 江紹基，等．臨床胃腸病學(xué)［M］．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1981．

［3］ 周慕蓮，朱桂珍，陳九如．70例老年人食管裂孔疝臨床/X線分析［J］．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，1988，7:144．

［4］ 蔣寧霞，鄧志．食管裂孔疝的影像診斷分析［J］．實(shí)用醫(yī)技雜志，2012，19(10):33-34．