經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成型術(shù)治療老年胸腰椎壓縮性骨折的護(hù)理

管小仙，王 文，徐權(quán)妹，王 雯，吉躍平，鄭子良

（江蘇省溧陽市人民醫(yī)院 骨科，江蘇 溧陽，213300）

老年胸腰椎壓縮性骨折目前在臨床上呈逐年增多的趨勢(shì)，因老年患者常合并骨質(zhì)疏松，發(fā)生胸腰椎骨折后常致腰背處疼痛、后凸畸形，嚴(yán)重影響患者的呼吸、消化功能，會(huì)導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降。以往對(duì)此類骨折的治療多為臥床休息、對(duì)癥治療，但保守治療存在病程長(zhǎng)、療效差、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成型術(shù)（PKP）是近年來發(fā)展起來的治療老年椎體壓縮性骨折的微創(chuàng)新技術(shù)，該手術(shù)具有可穩(wěn)定骨折、減輕疼痛及恢復(fù)椎體高度、矯正脊柱畸形等優(yōu)點(diǎn)［1］。本院2011年9月—2013年12月收治30例老年患者共35個(gè)胸腰椎椎體予行PKP，取得滿意療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共30例患者，男9例，女21例；年齡61～83歲，平均73.8歲；單個(gè)節(jié)段26例，2個(gè)節(jié)段3例，3個(gè)節(jié)段1例，病程3d～6個(gè)月?；颊呔型鈧?，腰背處疼痛，活動(dòng)受限，均無脊髓和神經(jīng)損傷癥狀。術(shù)前均予X線、CT、MRI檢查，明確責(zé)任椎，并予了解椎體損傷程度及后壁是否完整、椎管有無狹窄等情況。

1.2 手術(shù)方法

本組30例患者共35個(gè)椎體皆采用上海凱利泰公司生產(chǎn)的PKP器械。患者俯臥位，透視下定位椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，雙側(cè)穿刺，使進(jìn)針方向與壓縮椎板的終板平行，經(jīng)傷椎椎弓根進(jìn)入椎體。穿刺成功后更換工作導(dǎo)管，并將之擊入椎體后緣前0.5cm處，再予精細(xì)鉆擴(kuò)孔，插入球囊進(jìn)行擴(kuò)張復(fù)位，然后抽處造影劑，拔出球囊。調(diào)骨水泥，在拉絲期注入骨水泥3～5.5mL。術(shù)中監(jiān)測(cè)骨水泥注射時(shí)有無滲漏，如有滲漏時(shí)應(yīng)立刻停止注射。術(shù)中予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征的變化，防止因骨水泥致患者過敏反應(yīng)，或因骨水泥滲漏引起各種并發(fā)癥。

1.3 治療效果

本組患者術(shù)后腰背部疼痛明顯減輕或消失，術(shù)后攝片見椎體骨水泥填充良好，術(shù)中及術(shù)后患者無明顯不良反應(yīng)?；颊咝g(shù)后疼痛指標(biāo)（視覺模糊評(píng)分，VAS）、cobb角、椎體高度較術(shù)前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。隨訪時(shí)間4～22個(gè)月，平均13個(gè)月，隨訪期間未見椎體有新的壓縮性骨折，椎體高度亦未見明顯減小。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理：本組患者均為老年人，大多對(duì)PKP術(shù)缺乏了解，擔(dān)心手術(shù)療效及各種并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)士可向患者介紹PKP為一種安全的微創(chuàng)手術(shù)，起效快，并可通過成功的病例來增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心。

2.1.2 體位訓(xùn)練：由于PKP需患者在俯臥位下才能進(jìn)行手術(shù)操作，一般手術(shù)時(shí)間為3 0～60min，故需指導(dǎo)患者鍛煉俯臥位。開始時(shí)患者可能不適應(yīng)，但可逐步鍛煉至適應(yīng)為止。俯臥位鍛煉不僅可增強(qiáng)患者術(shù)中的耐受性及適應(yīng)性，且可恢復(fù)受傷椎體的高度，有利于術(shù)中球囊對(duì)椎體的復(fù)位和減少術(shù)中注射骨水泥時(shí)的滲漏。

2.1.3 胃腸道準(zhǔn)備：PKP術(shù)需在透視下操作，如胃腸道積氣會(huì)干擾術(shù)中透視，造成穿刺困難或誤損傷，故術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備較為重要。一般術(shù)前2d禁食易產(chǎn)氣的食物，應(yīng)多食粗纖維的食物。手術(shù)前1d予肥皂水清潔低壓灌腸。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征的監(jiān)測(cè)及一般護(hù)理：患者術(shù)后2h內(nèi)應(yīng)予平臥位，禁止翻身，以利于注射入椎體內(nèi)的骨水泥固化。術(shù)后需觀察穿刺針孔有無滲液及滲液的性質(zhì)，滲透敷料后應(yīng)及時(shí)更換敷料，以防止針孔感染。術(shù)后需連續(xù)觀察患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征數(shù)次。

2.2.2 并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)：① 骨水泥滲漏。Garfin等［2］報(bào)道PVP骨水泥滲漏率達(dá)30%～67%，盡管PKP較PVP要低，但骨水泥滲漏依然存在。Hulume等［3］發(fā)現(xiàn)總體滲漏率PVP高達(dá)41%，而PKP亦達(dá)9%，且據(jù)統(tǒng)計(jì)在PKP全部的臨床并發(fā)癥中，有73%都與骨水泥的滲液有關(guān)。骨水泥滲漏到椎旁，椎間隙沒有癥狀一般不需處理。骨水泥滲漏到椎前方，需要密切觀察生命體征的變化，因?yàn)槿绻刁w前方的大血管損傷將是非常危險(xiǎn)的。如果骨水泥滲漏到椎后方神經(jīng)根管或椎管內(nèi)可引起災(zāi)難性后果，嚴(yán)重者會(huì)造成截癱，術(shù)后6h內(nèi)需嚴(yán)密觀察患者的雙下肢皮膚感覺及運(yùn)動(dòng)情況，如發(fā)現(xiàn)有脊髓神經(jīng)根壓迫的癥狀需盡快通知醫(yī)師，必要時(shí)行CT、MRI檢查，明確有無滲漏及壓迫情況。如有明顯壓迫需立刻行手術(shù)治療，以解除壓迫、減輕癥狀，以利于神經(jīng)或脊髓的恢復(fù)；②肺栓塞。此為骨水泥微粒通過椎體靜脈竇后形成栓子進(jìn)入肺循環(huán)，與骨水泥灌注時(shí)過稀過快等因素有關(guān)，一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重。需觀測(cè)患者呼吸、血氧飽和度等生命體征的變化。如發(fā)生不明原因的血氧飽和度低于90%，并出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安、呼吸頻率改變等一系列的情況時(shí)，要考慮有肺栓塞的可能，應(yīng)立即予患者仰臥位、吸氧、心電監(jiān)護(hù)并保持呼吸道暢通，控制輸液速度，避免搬動(dòng)，立即通知值班醫(yī)師，并準(zhǔn)備好搶救器械與藥品，予進(jìn)一步診治。

2.2.3 疼痛護(hù)理：疼痛護(hù)理應(yīng)一直貫徹始終，從患者受傷入院開始至手術(shù)結(jié)束，直至患者出院。近年來臨床提出了超前鎮(zhèn)痛護(hù)理的概念，即為減少傷害引起的疼痛，在此之前即采取鎮(zhèn)痛的措施，從而減少術(shù)后鎮(zhèn)痛的用藥量，抑制神經(jīng)可塑性的形成［4］。杜曼莉等［5］在78例椎體成型術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛護(hù)理，對(duì)照觀察組與對(duì)照組發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為圍術(shù)期應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛護(hù)理可有效減輕患者的疼痛，提高護(hù)理質(zhì)量。本研究中入院的患者第1天即予優(yōu)百芬口服鎮(zhèn)痛，術(shù)后第1～2天即予靜滴恩再適鎮(zhèn)痛，在鎮(zhèn)痛期間，觀察患者有無上腹部疼痛、黑便、惡心嘔吐等癥狀，并且通過VAS方法對(duì)疼痛進(jìn)行科學(xué)規(guī)范的評(píng)估。

2.2.4 功能鍛煉：① 術(shù)后6～8h即可在病床上進(jìn)行雙下肢直腿抬高即股四頭肌和脛前肌的收縮鍛煉，2～3min／次，10～30次／組，每日3～5組，同時(shí)進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)的功能鍛煉。通過鍛煉可提高四肢的伸屈肌力及預(yù)防DVT的發(fā)生、減輕肢肉萎縮和神經(jīng)粘連；②因PKP是微創(chuàng)手術(shù)，不影響椎體間的穩(wěn)定性，所以患者術(shù)后第2天即可在腰圍保護(hù)下下床鍛煉。下床前先在床邊靜坐，無眩暈、無體位性低血壓發(fā)生后可逐步離床活動(dòng)。下床后先在床邊站立或攙扶下行走，無不適后增加活動(dòng)量，以不疲勞為限，活動(dòng)中需防止摔傷且要避免早期負(fù)重。③術(shù)后3～5d指導(dǎo)患者行腰背肌五點(diǎn)支撐法功能鍛煉，以頭部、雙肘部及雙足跟部為支撐點(diǎn)進(jìn)行鍛煉，通過腰背肌鍛煉可早日恢復(fù)脊柱的功能，減輕軀體對(duì)脊柱的承受力。

2.2.5 抗骨質(zhì)疏松治療的護(hù)理：本組患者皆為老年患者，都合并有骨質(zhì)疏松癥，故抗骨質(zhì)疏松治療尤為重要。鼓勵(lì)患者增加戶外運(yùn)動(dòng)，保證充足的日光照射，可增加機(jī)體對(duì)鈣劑的吸收。鼓勵(lì)患者進(jìn)食含鈣豐富的食物，如牛奶、豆制品等，同時(shí)避免進(jìn)食容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的食物，如咖啡、碳酸飲料等。對(duì)于骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重的患者，予密鈣息或密固達(dá)來抗骨質(zhì)疏松治療。密鈣息為鮭魚降鈣素，是一種骨吸收抑制劑，能特異抑制破骨細(xì)胞的活性，減少骨丟失，同時(shí)還有中樞性的鎮(zhèn)痛作用。但該藥使用過程中患者可能出現(xiàn)面紅、發(fā)熱、惡心嘔吐等癥狀，一般停藥后癥狀可緩解。密固達(dá)是第3代二膦酸鈉鹽，1年使用1次，抗骨質(zhì)疏松療效滿意，但臨床上發(fā)現(xiàn)其在輸注后3d內(nèi)有部分患者出現(xiàn)發(fā)熱、肌肉酸痛、頭痛和關(guān)節(jié)痛等流感樣癥狀，一般可自行緩解［6］。本院一般在輸注密固達(dá)前輸注生理鹽水及建議患者多飲水以降低藥物濃度、減輕反應(yīng)，必要時(shí)亦可靜脈注射地塞米松緩解癥狀。

［1］Raj R，Manoj S.Painful Osteoporotic Vertebral Fracture：Pathogesis，Evaluation ，and Roles of Vertebroplasty and Kyphoplasty in Its Management J［J］.J Bone Joint Surg Am，2003，85（10）：2010.

［2］Garfin S R，Yuan H A，Reiley M A.New technologies in spine：kyphoplsty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fracture J［J］.Spine，2001，26（14）：1511.

［3］Hulme A P，Krebs J，F(xiàn)erguson J S.Vertebroplasty and kyphoplasty：a systematic rewiew of 69clinical studies J［J］.Spine，2006，31（17）：1983.

［4］王君會(huì)，董翠萍，汪暉.融合超前鎮(zhèn)痛護(hù)理觀念的急性疼痛服務(wù)體系對(duì)開胸術(shù)后慢性疼痛的影響研究［J］.護(hù)理研究，2011，25（7C）：1917.

［5］杜曼莉，駱諫英，劉曉斌.超前鎮(zhèn)痛護(hù)理在椎體成型術(shù)患者圍術(shù)期的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20（6B）：38.

［6］翟明玉，劉傳慧，司文騰.唑來膦酸鈉治療老年嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的臨床試驗(yàn)［J］.中華老年多器官疾病雜志，2012，11（7）：532.