早發(fā)型重度子癇前期孕婦預(yù)后的護(hù)理分析與探討

徐曉青

（江蘇省連云港市婦幼保健院 產(chǎn)科重癥監(jiān)護(hù)，江蘇 連云港，222000）

妊娠高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，在中國的發(fā)病率是9.4%～10.4%，其中重度子癇前期發(fā)病率3.0%～5.0%，在孕產(chǎn)婦的死亡原因中占有重要地位，可引起全身多系統(tǒng)的損害，主要影響肝、腎、心腦血管系統(tǒng)及胎盤功能，嚴(yán)重危害母兒健康，尤其早發(fā)型重度子癇前期，發(fā)病早、病情重、產(chǎn)婦并發(fā)癥多，圍生兒預(yù)后差［1］。本研究通過回顧本院收治的早發(fā)型重度子癇前期孕婦的臨床資料，探討定期產(chǎn)前保健對此類患者母兒結(jié)局的影響，并分析護(hù)士如何通過健康教育指導(dǎo)的干預(yù)，來促進(jìn)相關(guān)經(jīng)產(chǎn)婦定期進(jìn)行產(chǎn)前保健檢查，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月—2013年12月本院收治的住院分娩、手術(shù)的早發(fā)型重度子癇前期患者45例，排除妊娠合并慢性高血壓、妊娠合并慢性腎炎、原發(fā)性的血管疾病等妊娠并發(fā)癥3例，實際討論病例共42例。根據(jù)孕產(chǎn)次、是否定期產(chǎn)前保健分組，A1組為定期產(chǎn)前保健的患者18例，A2組為未定期產(chǎn)前保健的患者24例；B1組為未定期產(chǎn)前保健的初產(chǎn)婦7例，B2組為未定期產(chǎn)前保健的經(jīng)產(chǎn)婦17例。孕婦年齡21～44歲，均為單胎，其余一般資料如年齡、孕周及血壓等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及產(chǎn)前保健

重度子癇前期的診斷根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］確診，目前國際上尚無早發(fā)型重度子癇前期的界定標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者傾向于將孕34周前發(fā)病者稱為早發(fā)型重度子癇前期。定期產(chǎn)前保健是從確診早孕開始建冊保健，妊娠28周前每3～4周1次，28周后每2周1次，36周起每周1次，外院轉(zhuǎn)入患者中病歷明確記載有定期產(chǎn)前檢查者歸入定期產(chǎn)前保健組。

1.3 分析指標(biāo)

孕婦的一般情況：孕婦孕產(chǎn)史，是否定期產(chǎn)前保健。孕婦的嚴(yán)重并發(fā)癥：產(chǎn)前子癇、胎盤早剝、HELLP綜合征、妊娠期糖尿病、肝腎功能受損、產(chǎn)后出血。圍生兒結(jié)局：死胎或死產(chǎn)，因病情嚴(yán)重而引產(chǎn)胎兒計算在內(nèi)。

1.4 治療方法及臨床監(jiān)測

入院時合并嚴(yán)重并發(fā)癥者（如出現(xiàn)子癇、胎盤早剝、死胎、HELLP綜合征等），經(jīng)過對癥處理控制病情后及時終止妊娠。入院時不伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的，行積極的期待治療，給予常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理、特級護(hù)理、飲食指導(dǎo)、藥物使用指導(dǎo)、安全教育、健康宣教及心理指導(dǎo)。藥物治療：① 解痙：首選硫酸鎂。靜脈給藥：首次負(fù)荷劑量25%硫酸鎂20mL加入生理鹽水250mL，1～2h內(nèi)滴完；繼之25%硫酸鎂40mL加入生理鹽水500mL，滴速1～2g／h。每日總量10～15g；② 降壓：當(dāng)收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg，給予降壓藥拉貝洛爾、酚妥拉明、硝苯地平、鹽酸烏拉地爾 、硝酸甘油等，使血壓維持在收縮壓140～155mmHg，舒張壓維持在90～105mmHg。褚國強等［3］研究發(fā)現(xiàn) ，維持中心靜脈壓60～70mmHg的基礎(chǔ)上，平均動脈壓下降20%基礎(chǔ)值，會改善胎盤循環(huán)阻力，提高臍血流量；③ 鎮(zhèn)靜：給予地西泮。若出現(xiàn)抽搐，應(yīng)用冬眠藥物控制子癇抽搐；④促胎肺成熟：肌注地塞米松，5mg／d，連續(xù)使用2d。⑤抗凝補鈣治療：首選低分子肝素鈣，其對孕婦的凝血功能沒有顯著影響，但能改善高凝狀態(tài)，增強纖溶活性，改善多臟器血流灌注［4］，5000U／d，可使用到終止妊娠前24h。治療期間臨床監(jiān)測包括：監(jiān)測孕婦心率、呼吸、血壓，2h測1次，每日統(tǒng)計出入量、稱體質(zhì)量和觀察水腫變化，每周查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及凝血功能，根據(jù)情況檢查眼底，注意患者的頭暈、眼花等自覺癥狀。每2h監(jiān)測胎心1次，每天予胎心監(jiān)護(hù)1次，根據(jù)需要3～6d以B超監(jiān)測臍動脈血流、羊水情況。

1.5 終止妊娠指征及方法

通過正確的評估，積極治療，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，根據(jù)母兒的病情變化，必要時及時終止妊娠［5－6］。母親因素：① 血壓控制效果不好；② 子癇，在抽搐控制后2h可考慮終止妊娠；③ 嚴(yán)重HELLP綜合征；④ 肺水腫；⑤ 嚴(yán)重腎功能損害；⑥ 胎盤早剝；⑦ 持續(xù)性頭痛或視覺改變，子癇的前期表現(xiàn)。胎兒方面：① 胎兒監(jiān)護(hù)反復(fù)出現(xiàn)遲發(fā)減速或重度變異減速；② 羊水指數(shù)≤2；③ 胎兒臍血流檢查出現(xiàn)舒張期缺失或反流；④B超示小于胎齡兒或胎兒停止生長。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 定期與未定期產(chǎn)前保健的孕婦妊娠結(jié)局比較

見表1。與未保健的孕婦預(yù)后比較，定期產(chǎn)前保健的孕婦并發(fā)癥發(fā)生率低，期待治療的時間長，死胎死產(chǎn)的發(fā)生率低。

表1 定期與未定期產(chǎn)前保健的孕婦妊娠結(jié)局比較（）［n（%）］

表1 定期與未定期產(chǎn)前保健的孕婦妊娠結(jié)局比較（）［n（%）］

與A2組比較，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01。

死胎死產(chǎn)A1組（n＝18） 9（50.0）＊＊ 14.13±4.55＊ 1（5.6）＊＊A2組（n＝24）22（91.7） 8.67±3.15 11（45.8）組別 并發(fā)癥 期待治療時間／d

2.2 未定期產(chǎn)前保健的初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較

見表2。與未定期產(chǎn)前保健的初產(chǎn)婦比較，未定期產(chǎn)前保健的經(jīng)產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率高，病情嚴(yán)重，期待治療時間短，死胎死產(chǎn)發(fā)生率高。

表2 未定期產(chǎn)前保健的2組孕婦的妊娠結(jié)局比較（）［n（%）］

表2 未定期產(chǎn)前保健的2組孕婦的妊娠結(jié)局比較（）［n（%）］

與B2組比較，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01。

死胎死產(chǎn)B1組（n＝7） 5（71.4）＊＊ 7.00±3.05＊ 1（14.3）＊＊B2組（n＝17）15（88.2） 4.24±1.80 8（47.1）組別 并發(fā)癥 期待治療時間／d

3 討 論

在早發(fā)型重度子癇前期病情的發(fā)展過程中，產(chǎn)婦的各臟器血液灌注持續(xù)下降，可誘發(fā)功能障礙，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，威脅產(chǎn)婦的生命安全［7－8］。胎兒離足月期較遠(yuǎn)，發(fā)育越不成熟，過早結(jié)束妊娠會使圍生兒存活率降低。臨床通常在保證孕婦安全的情況下采取積極期待療法，以提高圍生兒的存活率［9］。本研究分析顯示，是否定期產(chǎn)前保健、及時發(fā)現(xiàn)病情并治療，對孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率、期待治療的時間、死胎死產(chǎn)發(fā)生率有顯著影響，尤其是經(jīng)產(chǎn)婦患者。有研究［10］顯示，不定期產(chǎn)檢、無產(chǎn)檢也是發(fā)生重度子癇前期并發(fā)MODS的危險因素。對＞18周的孕婦進(jìn)行MP妊高征監(jiān)測配合化驗檢查，進(jìn)行妊高征的篩查和臨床干預(yù)，可以大幅度降低妊高征的發(fā)生率，減輕妊高征患者的病情程度，降低孕產(chǎn)婦病死率和改善母兒的不良結(jié)局［11］。醫(yī)務(wù)人員要提高對子癇前期的警覺性，注意預(yù)警信號［12］。在定期產(chǎn)前保健的孕婦中有35.2%在重度子癇前期的臨床表現(xiàn)發(fā)生之前會出現(xiàn)一些預(yù)警信號，包括體質(zhì)量突然增加及血壓的波動。雖然這些信號是非特異性的，但應(yīng)給予足夠的重視，可縮短產(chǎn)前檢查間隔時間，以做到盡早發(fā)現(xiàn)重度子癇前期的患者。產(chǎn)科護(hù)士應(yīng)重視對患有重度子癇前期的初產(chǎn)婦的健康指導(dǎo)。徐樹霞［13］研究顯示，重度子癇前期患者通過整體護(hù)理干預(yù)，做好健康宣教與心理指導(dǎo)，密切監(jiān)測病情變化，能減少后遺癥并減低圍生兒的病死率。本研究顯示，未定期產(chǎn)前保健的產(chǎn)婦中初產(chǎn)婦占29%（7／24），經(jīng)產(chǎn)婦占71%（17／24），2組產(chǎn)婦在期待治療天數(shù)及死胎死產(chǎn)的發(fā)生率上有顯著差異。分析原因，經(jīng)產(chǎn)婦以往有順利的分娩經(jīng)驗，往往導(dǎo)致其自以為掌握生育知識，不需要產(chǎn)前定期保健，直至出現(xiàn)血壓明顯升高并伴有胎盤早剝及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀才就診，此時病情已經(jīng)很重，縮短了有效治療的時間。有資料［14］顯示，妊娠期高血壓患者的妊娠結(jié)局與妊娠次數(shù)相關(guān)，與初次妊娠相比，再次妊娠發(fā)生死產(chǎn)的風(fēng)險增大，發(fā)生新生兒死亡的風(fēng)險增大。有子癇前期病史的女性再次妊娠時，總體再發(fā)率為6.8%～14.7%；重度子癇前期的患者再發(fā)率高達(dá)50%［15］。所以對于患有重度子癇前期的初產(chǎn)婦，在出院時護(hù)士要加強相關(guān)健康知識的宣教，向產(chǎn)婦說明再次妊娠面對的風(fēng)險，指導(dǎo)其有再次妊娠的意愿時，注意營養(yǎng)的補充，尤其是避免鈣、鋅、蛋白的缺乏。同時要在確診懷孕后，定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，早期發(fā)現(xiàn)異常并干預(yù)，改善宮內(nèi)環(huán)境，以延長期待治療的時間，提高圍生兒的存活率。此外，選擇入住有NICU的綜合性醫(yī)院，使早產(chǎn)兒得到好的救治，提高存活率。完善孕婦保健機(jī)制，加強農(nóng)村孕婦的健康教育。有研究［16］發(fā)現(xiàn)，發(fā)生重度子癇－子癇的患者90.57%來自貧困農(nóng)村，文化程度低、保健意識差及經(jīng)濟(jì)條件差，對此應(yīng)通過各種方式推廣健康教育，尤其在農(nóng)村普及孕期健康檢查的重要性；此外，應(yīng)完善生育保險制度，滿足低收入孕婦孕期保健的需要。

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