慢性阻塞性肺疾病患者合并焦慮/抑郁狀況的研究進(jìn)展

汪為民,崔 磊,莊 沂,吳龍傳,徐新華

(江蘇省淮安市中醫(yī)院 呼吸科,江蘇 淮安,223001)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是嚴(yán)重影響人類健康的氣流受限性疾病[1],常常伴有全身多系統(tǒng)損害的慢性炎癥反應(yīng)，不僅可累及肺臟，也可引起全身不良效應(yīng)，其肺外表現(xiàn)包括心血管事件發(fā)生風(fēng)險增高、骨骼肌功能異常、骨質(zhì)疏松、焦慮和抑郁、營養(yǎng)不良和體重指數(shù)下降等[2]。最近的研究表明,COPD患者心理障礙表現(xiàn)為情感障礙(如憂郁、失望、抑郁、少言寡語、表情漠然、焦慮、煩躁易怒、遇事易激動)、認(rèn)知功能缺失(注意力不集中、信息整合及記憶障礙)、應(yīng)激相關(guān)障礙(急性應(yīng)激反應(yīng)及適應(yīng)能力障礙)、神經(jīng)癥(焦慮、驚恐發(fā)作)和人格障礙等，其中以焦慮和抑郁的表現(xiàn)尤為突出。有研究表明，心理障礙是COPD患者死亡的重要原因之一,嚴(yán)重影響了COPD患者的生活質(zhì)量[3]。下面就COPD患者合并焦慮抑郁障礙的研究進(jìn)展綜述。

1 慢性阻塞性肺疾病合并焦慮抑郁狀態(tài)的患病率

隨著社會-心理-生物醫(yī)學(xué)模式日漸成熟，COPD患者心理不良情緒的變化越來越受到關(guān)注。目前多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為，慢性阻塞性肺疾病患者焦慮抑郁的患病率很高，HyrminenKM[4]的文獻(xiàn)綜述顯示，中重度病情COPD患者抑郁發(fā)生率為37%～71%,焦慮的發(fā)生率50%～75%。不同的測量工具及檢測量表測量出的抑郁陽性率也不盡相同,Gudmundson等[5]使用HAD對COPD急性發(fā)作恢復(fù)后的416例病人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)焦慮陽性率為19.4%,抑郁陽性率為9.3%。Dowson等[6]對急性發(fā)作恢復(fù)后的COPD患者進(jìn)行調(diào)查，抑郁陽性率為50%，焦慮陽性率為28%。Asnaashari AM[7]等對哮喘和慢性阻塞性肺病患者的心理健康狀況進(jìn)行評價顯示,COPD患者抑郁癥的患病率為54.2%,焦慮癥的患病率為45.8%。Schneider 等[8]對35 722例COPD患者與35 722例非COPD患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),COPD組抑郁癥的發(fā)生率高于非COPD組(23.1%與16.8%)。抑郁癥發(fā)生與COPD的嚴(yán)重程度相關(guān),COPD分級越差，發(fā)生抑郁癥的概率越大。重度COPD患者并發(fā)抑郁癥的風(fēng)險是輕中度COPD患者的2.5倍，而輕度與中度COPD患者相比,抑郁癥的發(fā)病率無明顯變化。近年的一項調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾病患者到初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)就診時，焦慮抑郁的發(fā)生率被嚴(yán)重低估，只有約29%的焦慮癥狀及約43%的抑郁癥狀能被社區(qū)醫(yī)生診斷出來[9]。

2 COPD合并焦慮抑郁的影響因素

COPD患者合并抑郁焦慮與疾病本身、本人心理及社會經(jīng)濟(jì)等因素有關(guān)，而這3種因素又相互影響，不可分割。COPD患者，特別是處于急性加重期時，因長期受到咳嗽 咳痰和氣促等癥狀的困擾，加之呼吸困難造成窒息感和對死亡的恐懼，患者自覺癥狀嚴(yán)重，心理負(fù)擔(dān)重，精神高度緊張，導(dǎo)致情緒低落，焦慮抑郁癥狀明顯而普遍，且對外界刺激易激惹，形成負(fù)面情緒[10]。Raherison等[11]的研究表明,缺乏安全感、病情遷延不愈、運動能力受限、家庭關(guān)系不和睦、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等因素是慢性阻塞性肺病患者易并發(fā)焦慮抑郁等情緒障礙的危險因素。有研究認(rèn)為，女性COPD患者的焦慮抑郁程度更加嚴(yán)重，因為女性對于負(fù)性生活事件更容易產(chǎn)生不良的情緒，需要更多的情感支持和社會互動。而Berman AR[12]的研究表明,COPD男性患者、肺功能較差的老年患者、對病情越了解的患者更易出現(xiàn)焦慮和抑郁癥狀，認(rèn)為肺功能受損程度是負(fù)面情緒的主要影響因素。Mikkelsen等[13]的研究表明,COPD患者焦慮抑郁的發(fā)生主要與患者年齡、社會支持幫助、病情的嚴(yán)重程度等因素有關(guān)，特別是后者，病情越重，患者情緒障礙越嚴(yán)重。Ferrer等[14]報道表明，文化程度低、收入水平低、居住條件差、治療不及時的患者更易患焦慮抑郁癥。有文獻(xiàn)報道，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)是COPD患者死亡的獨立危險因素，當(dāng)BMI<25 kg/m2時,死亡率明顯增加，認(rèn)為BMI對COPD患者產(chǎn)生抑郁有影響，而對焦慮的影響相對較弱[15]。有學(xué)者[16]對穩(wěn)定期COPD患者進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抑郁評分與一秒用力呼氣容積(FEV1)占預(yù)計值百分比有顯著相關(guān)性，明顯優(yōu)于FEVI/FVC的相關(guān)性，而呼吸困難與焦慮和抑郁的相關(guān)性強于肺功能數(shù)值，能全面反映COPD對患者的影響。

3 慢性阻塞性肺病合并焦慮抑郁狀態(tài)的機(jī)理

慢性阻塞性肺疾病合并抑郁焦慮障礙是多種因素相互關(guān)系的結(jié)果。COPD患者由于不完全可逆的氣流受限，導(dǎo)致臨床癥狀呈進(jìn)行性加重，體力活動能力下降，社會交往活動受限，患者的生活質(zhì)量明顯下降。加之所承擔(dān)的醫(yī)療費用高，容易出現(xiàn)焦慮、緊張、恐慌、沮喪、絕望等負(fù)面情緒及行為，他們一般拒絕人際交往，沉重的心理負(fù)擔(dān)及精神損害又加重了抑郁障礙[17]。有學(xué)者對COPD抑郁焦慮的分子機(jī)制進(jìn)行研究，認(rèn)為COPD患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺水平下降與抑郁癥發(fā)病率密切相關(guān),COPD患者氣道中存在大量炎性細(xì)胞，抑郁的發(fā)生與COPD的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD患者血液中腫瘤壞死因子(TNF-α)和一氧化氮(NO)等細(xì)胞因子明顯增高，而TNF-α和NO等細(xì)胞因子在抑郁的發(fā)病中起重要的作用[18]。某些治療COPD的常見藥物如糖皮質(zhì)激素、喹諾酮類抗生素、氨茶堿等的使用也常誘發(fā)或加重焦慮抑郁障礙。Patman[19]進(jìn)行73 402例小區(qū)成員的調(diào)查研究，在近期服用(包括口服、吸入及靜脈3種途徑) 皮質(zhì)類固醇的個體中，抑郁發(fā)病率為11.1%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于近期未使用過類固醇的人群(4.1%)。Waqena等[20]發(fā)現(xiàn)吸煙的COPD患者并發(fā)抑郁的風(fēng)險增加，吸煙的COPD患者與沒有慢性疾病的吸煙者相比，前者發(fā)生抑郁的比率為29.3%,而后者僅9%,可能原因是吸煙不僅直接引起氣道和肺局部炎癥，亦誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)、內(nèi)皮及血管運動功能改變等一系列全身性炎癥反應(yīng)，而 TNF-a和NO等細(xì)胞因子在抑郁的發(fā)病中起重要的作用。

4 國內(nèi)外評估COPD患者焦慮抑郁的指標(biāo)研究進(jìn)展

在臨床評價方面，目前多采用量表進(jìn)行研究，如抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)、漢密頓量表(HAMS)、Beck抑郁問卷(BDI)等。也有調(diào)查者應(yīng)用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)進(jìn)行臨床篩選。HADS對14項焦慮與抑郁狀況進(jìn)行評分，<8分為無心理障礙,8～10分為可能存在心理異常,>10分為病理狀態(tài)。國內(nèi)有學(xué)者[21]參考國外的圣喬治呼吸問卷(SGRQ)，結(jié)合我國國情，制定了COPD生命質(zhì)量(QOL)測評問卷，該問卷包含8項抑郁心理癥狀及7項焦慮心理癥狀，能夠方便快捷地評估COPD患者心理狀態(tài)。國外針對C0PD患者的心理問題，比較重視應(yīng)用多種評價指標(biāo)相結(jié)合來進(jìn)行評估。Balcells等[22]對患者的認(rèn)知行為進(jìn)行干預(yù)后，其焦慮抑郁癥狀，心理治療組患者較對照組明顯改善，且6 min步行距離(6MWD)也較對照組改善明顯。Medinas等[23]對所選病例進(jìn)行了為期2年的認(rèn)知行為干預(yù)，患者抑郁癥狀得到一定改善，藥物治療依從性顯著增加,抗抑郁劑使用量減少。Julian等[24]應(yīng)用GDS-15(the 15-item geriatric depression scale)對COPD患者抑郁狀況進(jìn)行評價，認(rèn)為是很好的COPD抑郁焦慮程度評價體系。Migliore等[25]開發(fā)了呼吸困難與焦慮疾病管理問卷(DMQ),結(jié)合心理健康教育、呼吸控制策略和認(rèn)知行為方法進(jìn)行更加全面多維的測量。Kilhl等[26]在2011年以COPD-Anxiety-Questionnaire (CAF)工具來評估C0PD患者的焦慮情況，評價患者對社交隔絕的恐懼焦慮心態(tài)。通過對患者生理、心理、社會方面綜合指標(biāo)的研究，較系統(tǒng)全面的評價了臨床、社區(qū)與家庭等情況。但不同的量表有各自的適用范圍和局限性，如嚴(yán)重慢性阻塞性肺病可能導(dǎo)致無法分開其軀體癥狀和抑郁癥狀。因此,在應(yīng)用以上量表對抑郁癥的分析和評定診斷過程中，要選擇適當(dāng)?shù)牧勘恚⒔Y(jié)合臨床實際聯(lián)用不同量表等反復(fù)評定，以利于減少漏診和誤診的發(fā)生。

5 伴發(fā)抑郁癥的COPD患者的治療進(jìn)展

5.1 認(rèn)知行為的心理治療

目前國內(nèi)外所應(yīng)用的眾多心理療法包括以下幾種：催眠療法、運動療法、自我暗示療法、放松療法、認(rèn)知心理及行為治療及社會干預(yù)等。對抑郁癥往往采用認(rèn)知行為療法，利用心理干預(yù)策略進(jìn)行治療。有研究[27]發(fā)現(xiàn)，抑郁癥可使用藥物改善患者的認(rèn)知功能缺損，應(yīng)用認(rèn)知行為和抗抑郁藥的方法治療抑郁性神經(jīng)癥，遠(yuǎn)期療效優(yōu)于單獨藥物治療。對輕到中度抑郁癥患者單獨進(jìn)行心理治療可取得與藥物治療相同的效果,而嚴(yán)重抑郁癥患者需要進(jìn)行藥物治療或與心理治療聯(lián)合進(jìn)行[28]。

5.2呼吸康復(fù)訓(xùn)練

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)心肺功能及運動能力得到提高后，呼吸困難、焦慮及抑郁的癥狀可以得到明顯減輕。有學(xué)者認(rèn)為肺康復(fù)宣教除了對COPD患者有治療作用，且能夠提高COPD患者家屬的精神狀態(tài)。該研究[29]對COPD患者進(jìn)行有氧鍛煉及力量訓(xùn)練等呼吸功能鍛煉后，患者的抑郁癥狀得到了明顯的緩解，抑郁評分下降顯著。

5.3 抗抑郁藥物治療

三環(huán)類藥物作為傳統(tǒng)的抗抑郁藥物，由于不良反應(yīng)較大逐漸退出了歷史舞臺，臨床應(yīng)用較少。新一代的抗抑郁藥物，由于較小的呼吸中樞抑制作用，現(xiàn)已在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。其中選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRIs)和去甲腎上腺素(NE)再攝取抑制劑( SNRIs)成為抗抑郁治療的一線藥物。Broson等[30]研究了30例COPD合并抑郁患者應(yīng)用去甲替林與安慰劑對照治療抑郁的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著患者抑郁癥狀的明顯改善，其呼吸道癥狀及日常生活質(zhì)量都有明顯改善。有研究顯示，通過用抗焦慮抑郁藥物黛力新對COPD加重期患者干預(yù)后，消除了患者的焦慮抑郁情緒，不僅能控制病情，且能降低危險因素，黛力新組經(jīng)治療后HAMA評分較治療前減少，且療效較對照組好(P<0.01),COPD加重期患者的臨床癥狀、呼吸頻率、PaCO2及PaO2均明顯改善[31]。

總之,COPD并發(fā)焦慮抑郁癥的發(fā)病率較高，其相關(guān)機(jī)制還處于研究探索階段，如果相互影響的機(jī)制得到明確,對COPD的防治及預(yù)后有更加重要的意義。近年來，醫(yī)學(xué)工作者對COPD與焦慮抑郁癥關(guān)系有了一定的認(rèn)識和了解,但如何從藥物和心理行為等多方面進(jìn)行綜合性治療,促進(jìn)慢性阻塞性肺疾病伴焦慮抑郁癥患者的康復(fù)，仍有待進(jìn)一步研究解決。

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