老年期癡呆伴發(fā)精神行為癥狀的護(hù)理研究進(jìn)展

陸春華，衛(wèi)昭華，傅靜，陸光華

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海200030)

當(dāng)今社會(huì)老年人群日益龐大，老年相關(guān)的疾病也逐漸增加。老年期癡呆作為老年期的常見疾病逐漸引起重視。此類患者認(rèn)知功能及生活自理能力逐漸減退，晚期患者因功能嚴(yán)重受損，需要消耗大量的社會(huì)衛(wèi)生資源進(jìn)行醫(yī)療及護(hù)理。而老年期癡呆患者常伴有明顯的精神行為癥狀，如幻覺、妄想、情感癥狀和激越攻擊等，因此造成護(hù)理難度的明顯增加[1]。

1 癡呆的精神行為癥狀

1.1 概念癡呆的行為和精神癥狀(BPSD)也被稱為精神病性的癥狀或非認(rèn)知功能的癥狀。1996年國際老年精神病學(xué)會(huì)上正式將癡呆的行為和精神癥狀定義為癡呆患者經(jīng)常出現(xiàn)的紊亂的幻覺、思維內(nèi)容、心境或行為等癥狀[2]。

1.2 精神行為癥狀的發(fā)生率張?jiān)频萚3]采用神經(jīng)精神量表(NPI)對1 271例確診的老年期癡呆患者的行為和精神癥狀(BPSD)進(jìn)行測評。結(jié)果顯示，50.95%的患者近1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過不同程度的行為和精神癥狀，32.17%為臨床顯著性癥狀(CSD)。BPSD的某一癥狀可以單獨(dú)出現(xiàn)，而更為普遍的是1例患者身上同時(shí)伴有多種癥狀。對于此類患者，謹(jǐn)慎小心地使用藥物控制癥狀，同時(shí)合并非藥物的護(hù)理干預(yù)措施是目前推薦的治療方法。

1.3 精神行為癥狀對患者和護(hù)理的影響伴有BPSD的癡呆患者住院時(shí)間較長，疾病治療費(fèi)用支出更多，藥物錯(cuò)誤使用幾率較高，臨床總體預(yù)后較差[4]。臺(tái)灣研究者對癡呆患者照料人員的心理壓力情況進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)癡呆患者BPSD癥狀的出現(xiàn)頻率與照料者的壓力呈正相關(guān)。而癥狀對照料者壓力的影響最嚴(yán)重的是妄想，接下來依次為激越或攻擊、焦慮、易激惹及抑郁[5]。因此，伴有BPSD的老年癡呆患者護(hù)理困難程度明顯高于一般癡呆患者。

1.4 精神行為癥狀的評定由于精神醫(yī)學(xué)的特殊性，老年期癡呆的精神行為癥狀主要還是通過護(hù)理人員的臨床觀察獲得。由于護(hù)理人員個(gè)體差異，對癥狀的評估不盡相同，因此需要使用專業(yè)量表使判定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化。以下是國內(nèi)常用的幾種BPSD評定量表:包括癡呆病理行為評定量表(BEHAVE-AD)，柯恩-曼斯菲爾德集約情緒行為量表(CMAI)，加利福尼亞癡呆行為問卷(CDBQ)，Sandoz老年臨床評定量表(SCAG)以及神經(jīng)精神問卷(NPI)。護(hù)理人員可以使用上述量表評定BPSD各類癥狀的嚴(yán)重程度，并可在應(yīng)用護(hù)理干預(yù)措施后了解癥狀改善程度，評定干預(yù)效果。

2 精神行為癥狀的理論模型

2.1 個(gè)人中心法(The Person-centered Approach)[6]。該理論要求護(hù)士透過患者行為癥狀的表象，進(jìn)一步探索患者行為癥狀背后所要表達(dá)的含義。Rokstad等[7]對護(hù)理院癡呆患者使用個(gè)人為中心的干預(yù)措施進(jìn)行研究，該措施強(qiáng)調(diào)患者的生活經(jīng)歷、個(gè)人史、健康狀況和神經(jīng)心理損傷對患者行為反應(yīng)的影響，并制定相應(yīng)的護(hù)理措施。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組患者在激越及精神病性癥狀的改善上明顯優(yōu)于對照組。

2.2 確認(rèn)法(Validation Approach)[8]強(qiáng)調(diào)對患者言語行為背后所潛藏的感受及意義的理解和肯定。該理論要求護(hù)理人員從患者的經(jīng)歷出發(fā)去理解患者，而不能基于護(hù)理人員自身對現(xiàn)實(shí)世界的感受去理解。研究發(fā)現(xiàn)，使用確認(rèn)法對癡呆患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，激越、淡漠、激惹和夜間行為均有明顯改善[9]。

2.3 進(jìn)行性降低應(yīng)激閾值模型由Hall等[10]建立，該模型認(rèn)為，癡呆患者的大腦病理改變引起認(rèn)知功能受損，隨著癡呆的不斷進(jìn)展，患者的應(yīng)激閾值不斷降低。一般癡呆患者在清晨感受到的應(yīng)激相對較低，在未干預(yù)的情況下，應(yīng)激逐漸增加，直到下午超過應(yīng)激閾值，導(dǎo)致出現(xiàn)BPSD癥狀。而Stolley等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，用該模型指導(dǎo)日常護(hù)理工作，護(hù)理人員的工作壓力和滿意度均有改善，提示該方法能有效減輕護(hù)理壓力。

3 精神行為癥狀的護(hù)理進(jìn)展

BPSD的護(hù)理干預(yù)措施可以分為3類。認(rèn)知/情緒方面的干預(yù)措施，包括回憶療法、模擬場景療法和肯定療法(validation therapy);感覺刺激干預(yù)法，包括:光療、音樂治療、按摩療法等;行為管理技巧;其他的社會(huì)心理干預(yù)措施，如動(dòng)物輔助治療與訓(xùn)練。雖然BPSD的非藥物干預(yù)是首選的干預(yù)措施，但遺憾的是，關(guān)于這些措施的有效性依然缺乏統(tǒng)一的結(jié)果，學(xué)界目前仍然缺乏設(shè)計(jì)良好和有效的研究以證實(shí)干預(yù)措施的效果。

3.1 精神行為癥狀和護(hù)理措施

3.1.1 焦慮焦慮癥狀可由其他的BPSD癥狀伴隨而來，也可單獨(dú)出現(xiàn)。伴有焦慮的癡呆患者可能出現(xiàn)對個(gè)人財(cái)務(wù)、未來及健康包括記憶方面的擔(dān)心，或者對既往非應(yīng)激事件或行為的擔(dān)心，如離家外出。伴有焦慮的癡呆患者的一類主要的表現(xiàn)為Gordot綜合征，即患者會(huì)對即將發(fā)生的事件不斷的詢問，這類行為出現(xiàn)的原因主要是患者認(rèn)知功能尤其是記憶減退及創(chuàng)造性思維能力受損。而另一類主要的焦慮表現(xiàn)為害怕獨(dú)處，當(dāng)親人或工作人員離開，患者進(jìn)入另一個(gè)房間時(shí)，常會(huì)誘發(fā)焦慮。研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)境的改變和照料者行為改變會(huì)影響癡呆患者的行為癥狀，任何新的情況或許引發(fā)患者的焦慮和害怕[12]。對待患者的焦慮情緒要耐心的尋找誘發(fā)因素，并及時(shí)處理，以免誘發(fā)焦慮癥狀。長期以來，音樂治療一直用于改善癡呆患者的焦慮癥狀，而近期的1篇系統(tǒng)綜述證實(shí)，音樂治療對于焦慮癥狀有中等的效果，而療程3個(gè)月以上的治療有更為顯著的效果[13]。

3.1.2 抑郁抑郁是癡呆患者心理情緒最復(fù)雜的癥狀之一，同時(shí)也是最常見的癥狀。Burns等[14]對178例癡呆患者進(jìn)行3年隨訪研究，顯示抑郁癥狀的存在使癡呆患者的病死率增加了2倍，其他BPSD癥狀如精神病性癥狀和漫游等與病死率的關(guān)系較小。因此，抑郁癥狀必須引起護(hù)理人員的重視。護(hù)理措施包括增加和鼓勵(lì)患者喜愛的活動(dòng)，較為有效的方法是了解患者既往的喜好，并根據(jù)患者目前的認(rèn)知功能水平做一些調(diào)整，以便患者能夠完成。而工作人員也可計(jì)劃一些患者與陪護(hù)人員均喜愛并能參加的活動(dòng)，可以有助于減少患者的孤獨(dú)感。對于患者居住的環(huán)境，努力做到舒適和良好的采光。輕度抑郁的患者可以使用上述行為干預(yù)措施，但伴有中度的抑郁癥狀的患者，往往需要抗抑郁劑的治療，此時(shí)使用抗抑郁劑及行為干預(yù)措施的結(jié)合，可以獲得較好的效果。

3.1.3 激越激越行為是指不能用患者的特定需求或意識混亂來解釋的某些不恰當(dāng)語言和聲音運(yùn)動(dòng)性行為。對于激越癥狀的干預(yù)，首先需要了解激越產(chǎn)生的的原因，包括疼痛、軀體疾病、疲勞、抑郁、孤獨(dú)以及社會(huì)和環(huán)境的應(yīng)激源。早期發(fā)現(xiàn)并處理應(yīng)激源可以有效的避免激越的產(chǎn)生。應(yīng)對激越行為，護(hù)理人員需使用溫和的語言安撫患者，將患者盡快的帶離應(yīng)激源。但需謹(jǐn)慎使用擁抱撫摸等手段，在有些患者可能會(huì)加重激越癥狀。音樂治療是一項(xiàng)較為有效的措施，對患者播放舒緩放松的音樂可以有效的緩解激越癥狀。李桂華[15]對32例癡呆伴激越患者采取針對性護(hù)理措施，包括轉(zhuǎn)移注意，耐心傾聽;發(fā)生激越時(shí)避免正面沖突，避免刺激性語言和行為;有效的鼓勵(lì)措施等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在語言激越行為、身體非攻擊行為和攻擊行為等方面評分低于護(hù)理干預(yù)前。近期，有研究者嘗試采用動(dòng)物輔助治療干預(yù)癡呆患者的激越攻擊行為。該療法以動(dòng)物為媒介，通過人與動(dòng)物的接觸，使病弱或殘疾個(gè)體身體狀況得到改善或維持，既往對于癡呆患者的研究很少。采用常規(guī)干預(yù)措施的對照組，激越癥狀逐漸惡化，而采用常規(guī)干預(yù)合并動(dòng)物輔助治療的研究組，其激越攻擊行為能夠保持穩(wěn)定，未見惡化，認(rèn)為動(dòng)物輔助療法是一項(xiàng)較有前途的干預(yù)措施[16]。

3.1.4 幻覺及妄想Swearer[17]研究發(fā)現(xiàn)，幻覺在癡呆患者中的發(fā)生概率在19%～40%，輕中度癡呆患者中最為常見，其中視幻覺是最為普遍的幻覺癥狀。妄想也是比較常見的BPSD癥狀。Deutsch等[18]研究發(fā)現(xiàn)，43%的阿爾茨默病癡呆患者出現(xiàn)妄想癥狀。最為普遍的妄想是被害妄想，其次是被遺棄妄想。伴有幻覺妄想的癡呆患者，較易在幻覺妄想支配下出現(xiàn)行為紊亂和沖動(dòng)攻擊，給護(hù)理工作造成嚴(yán)重的困擾和負(fù)擔(dān)。使用抗精神病藥物控制癥狀是主要的手段，但藥物不良反應(yīng)也會(huì)增加患者的軀體風(fēng)險(xiǎn)。因此，可以合并使用非藥物干預(yù)，包括改善與癡呆患者的交流，促進(jìn)社交行為。這些社交行為訓(xùn)練包括模擬社交，如動(dòng)物輔助治療和觀看家庭錄像帶，結(jié)構(gòu)式的活動(dòng)包括自我確認(rèn)練習(xí)，如懷舊治療[19]。這些干預(yù)措施必須與護(hù)理人員教育訓(xùn)練結(jié)合。研究證實(shí)，通過教育改變護(hù)理人員對于問題行為的認(rèn)知，可以改善患者癥狀，減少約束保護(hù)幾率[20]。

3.2 綜合性的護(hù)理措施癡呆患者的精神行為癥狀并非單一出現(xiàn)，往往在1例患者身上集中了多種癥狀[4]。因此臨床護(hù)理經(jīng)常為綜合性的護(hù)理措施。研究證實(shí)，綜合性的護(hù)理措施能取得較為明顯的效果。尹雪冰等[21]對住院老年患者采用綜合護(hù)理措施，包括精神癥狀護(hù)理、人格改變護(hù)理、情感癥狀護(hù)理和生活技能訓(xùn)練等，取得了較好的護(hù)理效果。BEHAVE-AD量表得分明顯改善，提示患者的情感障礙、生活自理能力和精神癥狀均有改善。臺(tái)灣研究者對104例老年癡呆患者使用音樂治療、定向訓(xùn)練、藝術(shù)-認(rèn)知治療和身體鍛煉等綜合措施進(jìn)行訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)觀察組與對照組相比，NPI量表總分、幻覺、妄想和激越分量表得分均明顯的改善[22]。

3.3 個(gè)體化和互動(dòng)式的護(hù)理措施由于癡呆患者精神行為癥狀有明顯的個(gè)體差異，不同的患者可能存在不同的癥狀，而患者的性格、生活經(jīng)歷和軀體情況等也會(huì)影響護(hù)理效果。因此，采用統(tǒng)一的護(hù)理措施并不能完全適合每例老年癡呆患者。而缺乏互動(dòng)的干預(yù)措施，往往不能獲得較好的效果。日本研究者[23]嘗試采用個(gè)體化和互動(dòng)式的音樂治療措施，以改善嚴(yán)重癡呆患者的精神行為癥狀。該研究將入組癡呆患者分為無音樂組、被動(dòng)音樂治療組和互動(dòng)式音樂治療組。研究者根據(jù)每例患者的個(gè)體和家庭特點(diǎn)，以及個(gè)人生活經(jīng)歷中最經(jīng)?；貞浀哪甏x取個(gè)體化的音樂片段。而互動(dòng)治療組的患者在護(hù)理人員的指導(dǎo)下隨音樂進(jìn)行拍手、唱歌和舞蹈等活動(dòng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，互動(dòng)式音樂治療組在妄想/偏執(zhí)、行為問題、情緒問題和焦慮問題上均有明顯的改善，而被動(dòng)式音樂治療組在情感問題和焦慮問題上也有改善。提示互動(dòng)性和個(gè)體化的音樂治療在改善BPSD癥狀上的有效性。陳麗堅(jiān)等[24]在常規(guī)統(tǒng)一護(hù)理的基礎(chǔ)上，對患者采用認(rèn)知行為干預(yù)和日常行為訓(xùn)練、行為管理和軀體不適的干預(yù)等個(gè)體化護(hù)理措施。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，個(gè)體化的護(hù)理措施的觀察組明顯優(yōu)于對照組，MMSE、BEHAVE-AD和ADL評分明顯改善，患者的認(rèn)知功能和生活自理能力方面均有改善，可見個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)措施能夠有效改善患者的精神行為癥狀。

4 小結(jié)

老年癡呆精神行為癥狀的護(hù)理水平與國際相比仍然有較大的差距。隨著國內(nèi)整體護(hù)理水平在未來的不斷發(fā)展，老年癡呆精神行為方面的專業(yè)護(hù)理水準(zhǔn)也會(huì)得到長足的進(jìn)步。

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