拒校障礙的診斷困境及CCMD-3范式下的診斷標(biāo)準(zhǔn)初探

杜麗娟，陳 香

(1.西南大學(xué) 心理學(xué)部，重慶市 400715；2.河北北方學(xué)院 精神衛(wèi)生與心理健康研究所,河北 張家口 075000)

心理因素相關(guān)拒校障礙是指由于心理病理性原因?qū)е聦W(xué)生去學(xué)校發(fā)生困難，并出現(xiàn)回避上學(xué)行為的一種精神障礙，簡(jiǎn)稱拒校障礙(SRD)。伴隨著當(dāng)代教育事業(yè)的大發(fā)展，兒童、青少年拒校問(wèn)題卻成為教育事業(yè)發(fā)展中的一個(gè)不和諧音符。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，澳大利亞7%～20%的學(xué)齡期兒童、青少年有“不上學(xué)”問(wèn)題；美國(guó)2007年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，高中生拒絕上學(xué)的比例平均為12%[1]，而日本社會(huì)拒絕上學(xué)現(xiàn)象比其他國(guó)家更嚴(yán)重[2]99，據(jù)國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示前來(lái)兒童心理咨詢門診咨詢的首位問(wèn)題是“拒?！?，且有逐年上長(zhǎng)的趨勢(shì)[3]。學(xué)生不去上學(xué)的原因是多方面的，其中，值得關(guān)注的是由于心理病理性原因引發(fā)的拒校障礙。

一、拒校障礙的心理病理性研究概述

自1619年德意志魏瑪公邦推行義務(wù)教育法以來(lái)，歐美一些國(guó)家爭(zhēng)相效仿，義務(wù)教育法的實(shí)施意味著適齡兒童、青少年不去上學(xué)可能涉及違法行為。但如果一個(gè)孩子因?yàn)樾睦碚系K無(wú)法上學(xué)則應(yīng)該另當(dāng)別論。因此，法國(guó)在實(shí)施義務(wù)教育之初，就任命心理學(xué)家比納擔(dān)任智力障礙兒童問(wèn)題委員會(huì)的負(fù)責(zé)人，專門負(fù)責(zé)開發(fā)用于鑒別智力落后兒童的測(cè)量工具，兒童因?yàn)橹橇β浜蠖鵁o(wú)法正常入學(xué)就不能劃歸為“違法行為”。比納之后的一些心理學(xué)家又逐漸認(rèn)識(shí)到導(dǎo)致兒童無(wú)法正常上學(xué)的原因除智力遲滯外，還有其他一些心理病理性原因。

對(duì)學(xué)生拒絕上學(xué)現(xiàn)象的病理性質(zhì)進(jìn)行探討始于精神分析學(xué)家Jung，他在1911年曾報(bào)告了一例因自訴軀體癥狀而拒絕上學(xué)的案例，Jung通過(guò)對(duì)這位拒絕上學(xué)女孩的心理分析認(rèn)為，導(dǎo)致她拒絕上學(xué)的真正原因是她對(duì)任課教師心理上的某種情結(jié)與厭惡感，而軀體癥狀則是癔癥的臨床表現(xiàn)。1936年Lippman等人明確指出一些孩子不去上學(xué)是緣于情緒障礙，如明顯的焦慮和抑郁，并提出用“神經(jīng)心理性逃學(xué)(psychoneurotic truancy)”[4]來(lái)界定這些因情緒障礙不上學(xué)者。之后，Johnson又使用了“學(xué)?？謶职Y(school phobia)”[4]一詞，描繪那些對(duì)學(xué)校場(chǎng)景產(chǎn)生病理性恐懼，因而強(qiáng)烈拒絕上學(xué)的孩子，并把學(xué)?？謶职Y歸入兒童情緒障礙。1957年Johnson又用“分離焦慮(separation anxiety)”[4]來(lái)取代“學(xué)?？植腊Y”，認(rèn)為兒童不上學(xué)的原因不是對(duì)學(xué)校的恐懼，而是兒童的分離焦慮所導(dǎo)致的。緊隨其后，Hersov等人在1960年提出采用“school refusal”[4]稱謂來(lái)取代“神經(jīng)心理性逃學(xué)”和“學(xué)?？植腊Y”，自此，“school refusal”的稱謂逐漸被廣泛采用，school refusal在日本多被翻譯成“不登?！保趪?guó)內(nèi)多被翻譯成“拒絕上學(xué)”或“拒?！?。

二、拒校障礙目前存在的診斷困境及建立相應(yīng)獨(dú)立疾病單元診斷的必要性

雖然對(duì)心理病理性拒校的理論探討有較長(zhǎng)的歷史，但I(xiàn)CD-10(國(guó)際疾病分類臨床描述與診斷要點(diǎn)第十次修訂版)、DSM-Ⅳ(美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版)和CCMD-3(中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版)都尚未將拒校障礙明確列為一類獨(dú)立的疾病單元，而僅僅是將其作為一種癥狀描述出現(xiàn)在童年和少年期的行為與情緒障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)中。

(一)拒校障礙的診斷困境

由于兒童、青少年期的拒校障礙沒(méi)有公認(rèn)的病名診斷與診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床工作者只能將其作為其他障礙的癥狀來(lái)考慮，有的拒校案例能夠歸入相應(yīng)的障礙診斷中，比如初入園的幼兒出現(xiàn)的拒校問(wèn)題可以診斷為分離焦慮，但大部分拒校行為，尤其是中學(xué)生的拒校問(wèn)題在已有的診斷分類中找不到合適的位置，造成了臨床診斷的困境。而且在關(guān)于拒校障礙的研究中，由于沒(méi)有公認(rèn)的病名診斷與診斷標(biāo)準(zhǔn)也使得研究者之間失去對(duì)話與溝通的語(yǔ)境，許多圍繞拒校障礙的研究大多在“學(xué)?？植腊Y”、“厭學(xué)”的概念下進(jìn)行探討，使得研究者視角受限。近年來(lái)，國(guó)外拒校研究顯示出將其作為一種獨(dú)立疾病診斷的趨勢(shì)，比如一些學(xué)者概括了拒校的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，但其診斷標(biāo)準(zhǔn)帶有經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的性質(zhì)，不符合國(guó)際上通用的精神障礙診斷范式，因而未能解決拒校障礙存在的診斷困境。

(二)拒校障礙作為獨(dú)立疾病單元診斷的必要性

不僅臨床和科研工作面臨的困境要求建立拒校障礙的病名診斷與診斷標(biāo)準(zhǔn)，兒童、青少年的拒校問(wèn)題作為全球性的問(wèn)題存在的普遍性與時(shí)代性也要求人們進(jìn)一步完善精神障礙的分類體系，以使新的時(shí)代背景下有較高發(fā)病率的拒校障礙在公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類方案中能找到自己確切的位置而不是被排除在外。

此外，建立拒校障礙病名診斷是精神疾病分類學(xué)發(fā)展必然趨勢(shì)。精神疾病診斷與分類學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)之一是隨著學(xué)科的發(fā)展，研究的深入，診療方法的分化，使得原有疾病進(jìn)一步細(xì)分，成為各自獨(dú)立的疾病單元。比如，以往失眠、陽(yáng)痿、口吃都被視為單一癥狀，現(xiàn)在失眠癥、陽(yáng)痿癥、口吃癥都已成為獨(dú)立的疾病單元列為精神障礙的分類標(biāo)準(zhǔn)之中了。將拒校障礙從附屬癥狀提升為一種獨(dú)立的疾病單元也符合精神疾病分類學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)。

三、CCMD-3范式下拒校障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)

心理因素相關(guān)拒校障礙(school refusal disorder related to pcychological fators)是指與心理社會(huì)因素相關(guān)，以學(xué)生拒絕上學(xué)為主要癥狀的精神障礙。

(一)癥狀標(biāo)準(zhǔn)

在父母知情的情況下拒絕上學(xué)，拒校不是由客觀因素所致，如身體疾病、經(jīng)濟(jì)狀況等。在拒校障礙的不同階段有不同的癥狀表現(xiàn)：

拒校征兆階段。自訴或出現(xiàn)一些軀體癥狀，比如頭痛、發(fā)燒、腹泄、沒(méi)有食欲等；或者出現(xiàn)一些消極怠惰的上學(xué)行為，比如早晨起床延遲導(dǎo)致遲到或沒(méi)有實(shí)質(zhì)理由的早退、缺席。

癥狀明顯階段。每周不去上學(xué)時(shí)間超過(guò)一半，承認(rèn)自己不想上學(xué)的真實(shí)想法，或明確表現(xiàn)出這樣的態(tài)度，并出現(xiàn)焦慮、抑郁、暴躁等情緒問(wèn)題，與家人吵鬧頂撞，甚至出現(xiàn)一些暴力行為。

持續(xù)拒校階段。開始連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間不去上學(xué)，此期間，如果不給予上學(xué)的刺激，拒校的兒童、青少年在家里似乎是自得其樂(lè)，做自己喜歡的事情，但社交明顯減少或整日閉門不出，作息一度異常，甚至?xí)円诡嵉埂?/p>

(二)嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)

日常生活和社會(huì)功能明顯受損，患者感到痛苦和煩惱。

(三)病程標(biāo)準(zhǔn)

持續(xù)拒校時(shí)間超過(guò)1個(gè)月。

(四)排除標(biāo)準(zhǔn)

排除由于精神分裂癥、心境障礙等嚴(yán)重精神障礙所致的拒校行為，并與逃學(xué)、輟學(xué)、主動(dòng)退學(xué)等非病理性拒校問(wèn)題作鑒別診斷。

1.與逃學(xué)的鑒別診斷

逃學(xué)指那些故意的以及沒(méi)有獲得父母知情的不上學(xué)行為，逃學(xué)者沒(méi)有害怕上學(xué)的情緒和軀體癥狀，學(xué)習(xí)成績(jī)較差，沒(méi)有學(xué)習(xí)的愿望。逃學(xué)多與反社會(huì)行為、家教不嚴(yán)、交友不慎有關(guān)，逃學(xué)者不上學(xué)期間在校外游蕩。而拒校障礙則是在父母知情的情況下的不上學(xué)行為，在拒校初期表現(xiàn)出軀體癥狀和強(qiáng)烈的害怕上學(xué)的情緒，拒校期間呆在家中，沒(méi)有反社會(huì)性的不良行為，拒校者因?yàn)椴荒苌蠈W(xué)而焦慮苦悶?；颊叩母改复蠖酂嶂越逃?，對(duì)孩子期望較高，患者在拒校前學(xué)習(xí)成績(jī)大多良好。

2.與輟學(xué)的鑒別診斷

輟學(xué)僅表現(xiàn)為一種行為結(jié)果，沒(méi)有意圖表示，而拒校卻是一種意愿的表達(dá)，但這種意愿又是一種主觀上的強(qiáng)迫，想去上學(xué)但又不能去學(xué)校，帶有強(qiáng)迫癥的類似特征。拒?？赡艹掷m(xù)一個(gè)階段，但也可能因?yàn)橐粋€(gè)階段的拒校而導(dǎo)致最終的輟學(xué)。輟學(xué)除了有主觀原因之外，還很可能受客觀因素的制約，比如經(jīng)濟(jì)貧困，身體疾病等，而拒校障礙則受精神因素的制約。

3.與主動(dòng)退學(xué)的鑒別診斷

在當(dāng)今價(jià)值多元化的社會(huì)，公眾對(duì)于接受學(xué)校教育的價(jià)值存在不同的認(rèn)識(shí)，除了義務(wù)教育階段公民有義務(wù)接受法律規(guī)定的一定年限的國(guó)民基礎(chǔ)教育外，其他階段的學(xué)校教育公民則有選擇接受與否的自由，因此，除義務(wù)教育階段外，學(xué)生可以選擇主動(dòng)退學(xué)。學(xué)生因?yàn)榉裾J(rèn)去學(xué)校上學(xué)的意義而選擇離開學(xué)校的行為不屬于人們所說(shuō)的拒校障礙，盡管人的認(rèn)識(shí)也屬于心理內(nèi)容，但人們?nèi)绻麖淖鹬貎r(jià)值多元性的角度出發(fā)，至少對(duì)于初中階段以上學(xué)生不再上學(xué)的決定與行為看成是正常的主動(dòng)退學(xué)行為。

四、拒校障礙的主要亞型

根據(jù)拒校障礙的病因，可以將拒校障礙劃分為一些基本的亞型。

(一)分離焦慮型拒校

分離焦慮型拒校的原因是由于兒童不安全的依戀所致。而不安全依戀是由父母不當(dāng)?shù)酿B(yǎng)護(hù)方式所致，如果個(gè)體在嬰幼兒時(shí)期得不到細(xì)心的、高品質(zhì)的照顧會(huì)導(dǎo)致孩子容易出現(xiàn)不安全感和引發(fā)焦慮情緒，但過(guò)度照顧或父母在照顧孩子時(shí)的焦慮不安也會(huì)影響孩子正常的情緒發(fā)展。孩子在母親的過(guò)度保護(hù)下，極度依賴母親，對(duì)社會(huì)產(chǎn)生疏離和不安情緒，這樣一來(lái)，就在母子間產(chǎn)生一種惡性的難以分離的狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致孩子的心因性拒校。在初入學(xué)的兒童身上發(fā)生的拒校障礙常常屬于這一亞型。

(二)自我排斥型拒校

自我排斥型拒校的原因是由于學(xué)生本人持有非現(xiàn)實(shí)的自我形象而發(fā)生的。自我排斥型拒校的學(xué)生在學(xué)業(yè)、人際關(guān)系、處理事務(wù)等能力方面持有非現(xiàn)實(shí)的理想自我形象。比如，我比別人聰明，我學(xué)習(xí)非常好，我是重點(diǎn)大學(xué)的苗子，這樣非現(xiàn)實(shí)的自我概念，在家庭中能夠被父母所接受，使孩子保持安定的情緒，但是在其它一些場(chǎng)所，例如學(xué)校，卻不一定被接受，或出現(xiàn)這種非現(xiàn)實(shí)的自我概念受到威脅的情況，比如學(xué)習(xí)成績(jī)落在了別人后面，人際關(guān)系不良等，因此這些學(xué)生對(duì)于威脅完美自我形象的學(xué)校場(chǎng)所采取了逃避的方式，他不敢去學(xué)校，因?yàn)樗ε率ニ昝赖淖晕腋杏X(jué)，出于心理的自我防御機(jī)制，他選擇了同學(xué)校相比更容易適應(yīng)的家庭環(huán)境來(lái)躲避這種失去自我優(yōu)越感的威脅，從而產(chǎn)生了拒絕上學(xué)的現(xiàn)象。發(fā)生在那些學(xué)習(xí)成績(jī)優(yōu)秀、家庭期望較高學(xué)生身上的拒校障礙常常屬于這一亞型。

(三)場(chǎng)景逃避型拒校

場(chǎng)景逃避型拒校原因是學(xué)生對(duì)學(xué)校以及班級(jí)的某些場(chǎng)景存在適應(yīng)性障礙，比如集體生活、學(xué)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)、班級(jí)發(fā)言等。或是學(xué)生在學(xué)校中經(jīng)歷了某種創(chuàng)傷性的應(yīng)激事件，比如老師的傷害、同學(xué)的欺侮、失戀等，以致于他不能面對(duì)學(xué)?；虬嗉?jí)生活而產(chǎn)生拒校障礙。

(四)社交恐懼型拒校

社交恐懼型拒校原因是學(xué)生對(duì)學(xué)校中的社交產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒進(jìn)而出現(xiàn)了回避上學(xué)的行為。學(xué)校是一個(gè)社交活躍的場(chǎng)所，學(xué)生與同齡人或教師交往時(shí)，存在著持久的焦慮情緒，而與家人在一起時(shí)，社交關(guān)系良好，因此出現(xiàn)拒校行為。

(五)其他型拒校

符合拒校障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但無(wú)法明確診斷病因或病因不屬于以上4種基本亞型的拒校障礙暫劃歸為其他型拒校。

對(duì)于不同亞型拒校障礙的診斷可借助一些病因探索量表來(lái)診斷，其中最具代表性的是1993年Kearney和Silverman編制的拒校評(píng)估量表(SRAS)[6]，針對(duì)兒童、青少年拒絕上學(xué)的具體原因進(jìn)行調(diào)查，該量表分為孩子版和家長(zhǎng)版，包含4個(gè)因子，各因子均為6個(gè)項(xiàng)目，共計(jì)24個(gè)項(xiàng)目。4個(gè)因子分別為：學(xué)校引起的恐懼等負(fù)性情感、逃避不愉快的社交、尋求重要人物關(guān)注和尋求校外刺激，國(guó)內(nèi)尚無(wú)該量表的修訂版。需要說(shuō)明的是在SRAS量表中，由“尋求校外刺激”因子而引發(fā)的不上學(xué)行為不屬于本文所界定的心理因素相關(guān)拒校障礙。

五、拒校障礙的干預(yù)

拒校障礙的干預(yù)不以重新上學(xué)作為唯一和根本的目標(biāo)，而是以個(gè)體的心理發(fā)展及未來(lái)的社會(huì)適應(yīng)為根本目標(biāo)。尤其是對(duì)高中以上學(xué)習(xí)階段的學(xué)生更應(yīng)尊重他對(duì)未來(lái)的自主選擇。

(一)拒校障礙的預(yù)防

注意對(duì)孩子的個(gè)性培養(yǎng)，從小培養(yǎng)兒童有良好的心理素質(zhì)，使兒童擁有開朗、樂(lè)觀、堅(jiān)強(qiáng)的性格和較強(qiáng)的環(huán)境適應(yīng)能力。家長(zhǎng)和教師對(duì)膽小、敏感、憂郁的孩子切勿期望過(guò)高、要求過(guò)高。這類孩子的性格特點(diǎn)，決定了他們經(jīng)受失敗和挫折的能力較差，期望太高易使這些孩子在不良的性格基礎(chǔ)上增加心理壓力，促發(fā)拒校行為。

(二)拒校障礙的早期發(fā)現(xiàn)與介入

心因性拒校的早期發(fā)現(xiàn)及早期介入對(duì)于盡早結(jié)束拒校行為是十分必要的。在最初的癥狀期，拒校生會(huì)有一些行為表現(xiàn)，因此早期發(fā)現(xiàn)是有可能的。雖然在實(shí)際操作中，拒校的前期癥狀極難確切把握，但對(duì)于拒校生普遍表現(xiàn)出來(lái)的一些不適應(yīng)狀態(tài)還是可以了解的。為了盡早發(fā)現(xiàn)拒校問(wèn)題，可以采用拒校檢測(cè)表，來(lái)確定學(xué)生是否存在拒校傾向。

(三)拒校障礙的心理治療

雖然沒(méi)有關(guān)于心因性拒校的明確治療方案，但心理治療的一些方法，比如支持療法、家庭療法、認(rèn)知療法及行為療法都可以對(duì)心因性拒校障礙有良好治療效果。針對(duì)不同原因的拒校行為可以選擇不同的治療方法，社交恐懼型拒校，可以使用系統(tǒng)脫敏法；分離焦慮型拒校，可以使用放松訓(xùn)練；因?yàn)椴缓侠碛^念引起的拒校，可以使用認(rèn)知領(lǐng)悟療法；因?yàn)榧彝ゲ±碓蛞鸬木苄?，可以使用家庭療法等?/p>

(四)拒校障礙的藥物治療

對(duì)于拒校學(xué)生的特殊情緒障礙，如嚴(yán)重的焦慮或抑郁，可考慮使用適量抗焦慮或抗抑郁藥物。比如，百憂解(氟西汀，fluoxetine)是FDA(美國(guó)食品藥品管理局)推薦的一種可用于兒童青少年抗抑郁抗焦慮的藥物。

雖然對(duì)于心理病理性拒校的研究已經(jīng)有了一段歷史，但對(duì)于拒校行為的理解及干預(yù)仍存在諸多疑問(wèn)，需要在今后的研究中不斷深入探討。

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