小切口折疊式人工晶狀體三點懸吊固定術治療無晶狀體眼

孫新成，盧國華，李如龍，王 珂，謝 陽，毛平安

（南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院眼科，江蘇常州，213003）

小切口折疊式人工晶狀體三點懸吊固定術治療無晶狀體眼

孫新成，盧國華，李如龍，王 珂，謝 陽，毛平安

（南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院眼科，江蘇常州，213003）

折疊式人工晶狀體；三點懸吊固定術；小切口；無晶狀體眼

臨床工作中，常會遇到外傷或手術造成的無晶體眼，如外傷性白內障后囊膜破裂、先天性或外傷性晶狀體脫位、白內障手術中后囊膜巨大破口、復雜玻璃體視網膜手術需要后囊膜切除或破裂范圍大等，無法常規(guī)植入后房型人工晶狀體矯正視力。對于這類患者往往需要進行Ⅱ期人工晶狀體懸吊手術，目前臨床較易獲得并使用的是聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）材料的懸吊用人工晶狀體，PMMA材料人工晶狀體質地較硬，無法折疊，手術具有切口大，創(chuàng)傷大，術后散光大等特點。作者從2008年開始將蔡司XLSTABI—SKY三襻型可折疊式人工晶狀體應用于人工晶狀體懸吊手術中，取得了很好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2008年1月—2013年6月無晶狀體眼病例14例（14眼）。男8例（8眼），女4例（4眼），右眼5例，左眼9例，年齡38～69歲，平均53.14±9.47歲。其中外傷性晶狀體脫位行囊內摘除術后4例，白內障手術后無晶狀體眼5例，晶狀體玻璃體聯(lián)合手術后取出填充物的無晶狀體眼5例（2例為糖尿病視網膜病變，2例為視網膜脫離，1例為玻璃體積血）。距離前次手術時間3～25月。

1.2 術前準備

術前常規(guī)全身檢查，眼部常規(guī)進行裂隙燈、檢眼鏡、驗光儀（含角膜曲率）、非接觸眼壓計、眼科用A／B超聲等檢查。排除人工晶狀體懸吊手術禁忌證。術前3 d使用0.5%左氧氟沙星滴眼液點術眼，4次／d，持續(xù)3 d，手術當天使用復方托吡卡胺滴眼液散瞳。

1.3 手術用人工晶狀體

蔡司公司生產的XLSTABI—SKY三襻型（三個耳型襻）折疊式人工晶狀體，其總直徑10.5 mm，光學部分直徑6.0 mm。

1.4 手術方法

使用0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉及2%鹽酸利多卡因球結膜下麻醉。開瞼，首先做好2點位、6點位、10點位的鞏膜瓣。用自制定位器確定2點位、6點位、10點位的懸吊點，分別在角膜緣這3個點的剪開球結膜，暴露鞏膜，鞏膜上做角膜緣為基底的三角形1／2層厚的鞏膜瓣。再于12點位作直徑3.2 mm隧道式透明角膜或角膜緣切口，顳下方距離角膜緣約1.0 mm做1 mm寬透明角膜穿刺口。顳下方透明角膜切口置入灌注管持續(xù)灌注維持眼內壓，在瓣下角鞏膜緣后1.0～1.5 mm處分別由2點位、6點位用帶10-0 Prolene縫線的直針（愛惜康公司生產）垂直進針進入瞳孔區(qū)，10點位角鞏膜緣后1.0～1.5 mm鞏膜瓣下用25 G針頭斜面向上刺入，于瞳孔區(qū)引導2點位直針經由10點位穿出，6點位直針直接由12點角膜切口穿出并去除縫針，經上方角膜切口勾出2點位至10點位的縫線并剪斷，至此，角膜切口處有來自2點，6點及10點的三根縫線。

將12點位切口處的3根縫線分別穿入人工晶狀體3個耳型襻的耳孔中心內，打結固定。將系好3根線的人工晶狀體用折疊鑷折疊，通過3.2 mm的切口送入到前房虹膜面。分別抽緊2點位，6點位，10點位的縫線，使人工晶狀體居中。在三角形的鞏膜瓣下另用帶鏟形針10-0縫線從瓣下鞏膜層間穿出，并與固定人工晶狀體的縫線一起結扎固定于鞏膜瓣下。對于前期僅行晶狀體手術的患者，在前房持續(xù)灌注的條件下用玻璃體切割頭清除前房內的玻璃體，直至瞳孔變圓?；貜颓蚪Y膜（三角形鞏膜瓣不需縫合）。電凝閉合球結膜。水密上方角膜切口，拔除顳下方灌注頭。術畢涂妥布霉素地塞米松眼膏，單眼包蓋。

1.5 術后處理

常規(guī)使用復方妥布霉素滴眼液滴眼，4次／d，普拉洛芬滴眼液，4次／d。用藥3～4 w。隨訪3～6 mo。

2 結果

2.1 視力

術前裸眼視力波動于眼前手動～0.15，平均（0.07±0.05），最佳矯正視力為0.15～0.6；平均（0.36±0.14），術后1mo裸眼視力0.12～1.0，平均值（0.32±0.23），最佳矯正視力0.2～1.0，平均值（0.43±0.21），術后1 mo最佳矯正視力均達到或好于術前最佳矯正視力。術后1 mo裸眼視力與術前裸眼視力相比提高具有顯著性（P＜0.05），與術前最佳矯正視力相比無顯著差異（P＞0.05），術后1 mo最佳矯正視力與術前最佳矯正視力相比提高具有顯著性（P＜0.05）。術前角膜平均屈光力（43.87±1.48），術后1 mo角膜平均屈光力（43.78±1.20），與術前相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 術中及術后并發(fā)癥

術中1例行引導針穿刺時發(fā)生睫狀體穿刺部位少量出血，術后未見繼續(xù)出血，于7 d內吸收。術中未見爆發(fā)性脈絡膜上腔出血等嚴重并發(fā)癥。術后6例有不同程度的角膜水腫或角膜內皮皺褶，3～7 d內消失。1例外傷性晶狀體脫位患者術后出現高眼壓，予以停用妥布霉素地塞米松滴眼液，并予以噻嗎洛爾滴眼液及布林佐胺滴眼液治療1周后好轉。未觀察到三點懸吊人工晶狀體發(fā)生脫位、偏心、襻斷裂等。未出現角膜內皮失代償、脈絡膜脫離、遲發(fā)性脈絡膜上腔出血、視網膜脫離、反復發(fā)作的虹膜睫狀體炎、眼內炎等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

臨床工作中常會遇到一些無晶狀體眼的情況，其病因大多為外傷性晶狀體脫位行晶狀體摘除術后、白內障術中并發(fā)后囊膜破裂嚴重無法常規(guī)植入人工晶狀體、復雜玻璃體視網膜手術后等［1］，這類患者往往無法Ⅰ期手術中植入人工晶狀體，需要進行Ⅱ期植入人工晶狀體，目前臨床較多使用的是后房型懸吊式人工晶狀體，區(qū)別于前房型人工晶狀體和虹膜夾固定型人工晶狀體，這類人工晶狀體懸吊手術對患者瞳孔、虹膜無特殊要求，對角膜內皮無明顯影響，符合自然生理狀態(tài)，手術后視覺效果良好，盡管其操作方法較為繁瑣，在臨床仍得到廣泛應用［2］。有報道使用四點及二點懸吊固定固定人工晶狀體，其中以二點懸吊固定PMMA材料人工晶狀體的術式最多［3-4］，亦有用折疊式人工晶狀體取代懸吊式人工晶狀體的報道［5］。但目前國內外未見應用折疊式人工晶狀體行三點固定植入的報道。

作者于2008年開始設計應用三點懸吊固定折疊式人工晶狀體植入術于無晶狀體眼。人工晶狀體選用蔡司公司生產的XLSTABI—SKY三襻型折疊式人工晶狀體，該人工晶狀體具有3個耳型襻，中間的耳孔正好可以用來穿線結扎固定。其總直徑為10.5 mm，光學部分直徑為6.0 mm，其材料為丙烯酸酯，該人工晶狀體質地薄而軟，手術中，易于折疊、伸展，可經小切口植入。14例手術均能順利通過3.2 mm小切口將該人工晶狀體折疊后植入睫狀溝，并行鞏膜縫線三點固定人工晶狀體。術后1 mo最佳矯正視力視力均達到或好于術前最佳矯正視力，差異具有顯著性。術后1 mo裸眼視力與術前最佳矯正視力差異不具有顯著性，部分患者術后裸眼視力低于術前最佳矯正視力，這與殘余散光和晶狀體計算誤差有關［6］。使用3.2 mm小切口植入，避免大切口和縫線，術后角膜屈光力與術前角膜屈光力相比，差異沒有顯著性，對角膜屈光力影響小。該人工晶狀體總直徑僅10.5 mm，一體式設計的襻較軟，伸展后不會接觸及睫狀體，無法依靠像傳統(tǒng)聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）材質的硬襻那樣植入睫狀溝，兩點懸吊固定就能達到阻止人工晶狀體旋轉的目的［7］，但是該人工晶狀體恰好有3個耳襻，三點固定可以確定一個平面，對該人工晶狀體三個耳襻均使用縫線懸吊固定，同樣能夠使該人工晶狀體植入后不發(fā)生旋轉、側偏等，亦不會接觸、刺激睫狀體。作者隨訪3～6月未觀察到三點懸吊人工晶狀體發(fā)生脫位、偏心、襻斷裂等。

與一般的兩點懸吊固定人工晶狀體手術相比，使用三點懸吊固定人工晶狀體手術方法基本相似，難度并無增大，但一些操作要點仍是順利完成手術的保證。首先需要定位三點及行結膜、鞏膜切口，因為如在行角膜切口后手術，操作過程中壓力易擠壓切口，造成眼內液體滲漏，眼球易于塌陷，低眼壓不易準確定位三點進行結膜、鞏膜切口穿刺，因而需要在眼部行角膜切口之前完成三點定位及結膜、鞏膜切口；其次，需要使用輔助切口進行持續(xù)灌注，維持眼內壓，避免使用大量粘彈劑，這類患者玻璃體存在液化、渾濁，部分患者已經行全段玻璃體切除，如不使用持續(xù)灌注維持眼內壓，粘彈劑進入玻璃體腔難以清除吸收，術中眼球易于塌陷，發(fā)生低眼壓、脈絡膜脫離等，同時塌陷眼球回彈過程中結膜囊積液易于經切口逆流入眼內發(fā)生感染性眼內炎等嚴重并發(fā)癥［8］；再次由于該人工晶狀體總直徑僅10.5 mm，不接觸睫狀體，因而應先分別抽緊調整三個位置的縫線，使人工晶狀體居中，然后使用帶鏟針10-0縫線在鞏膜瓣下穿針，使用一根線與二根線打結的方式固定，含懸吊線的兩根線需要剪成長度一致，以保證打結時不再次抽緊或松動懸吊線，使人工晶狀體發(fā)生偏心；另外對于非玻璃體視網膜手術后的患者，需要在術中清除疝出進入前房的玻璃體，對于影響手術操作的玻璃體，可在持續(xù)灌注的條件下先行玻璃體切割，再行人工晶狀體植入懸吊，避免術中植入人工晶狀體過程中牽引玻璃體視網膜，術后前房使用卡米可林縮瞳，瞳孔縮小過程中方便觀察前房內殘存玻璃體的牽引，再補充行玻璃體切割清除前房內的玻璃體，使瞳孔回復至圓形，不影響患者術后的視覺質量。

作者在術中觀察到1例術中引導針穿刺過程中少量出血，考慮是穿刺針較粗，損傷細小血管引起。睫狀體富含血管組織，該手術過程中懸吊用穿刺針在穿過睫狀體時易發(fā)生出血，少量的出血不影響手術進行，有學者認為手術中穿刺應避開3點及9點［9］，在2，6，10三點穿刺過程中，未發(fā)生大量出血而導致手術暫停，較為安全；6例發(fā)生術后角膜水腫考慮因患者多次手術史、眼內灌注時間較長等引起，但未發(fā)生角膜內皮失代償；術后1例高眼壓，考慮患者自身外傷史損傷房角功能，術后一過性的前房炎癥反應等，導致房水流出障礙引起，使用降眼壓藥物對癥處理后消失，沒有持續(xù)高眼壓需手術治療的患者。

［1］ 王雪，馬薇，楊必，等.外傷或手術所致無晶狀體眼透氣性硬性角膜接觸鏡與框架眼鏡矯正的比較［J］.中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2012，34（4）：259.

［2］ 王啟常，唐羅生，賈松柏，等.二期懸吊式人工晶體植入術的臨床觀察［J］.中國現代醫(yī)學雜志，2005，15（9）：1371.

［3］Sewelam A.Four-point fixation of posterior chamber intraocular lenses in children with unilaterala phakia［J］.J Cataract Refract Surg，2003，29（2）：294.

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［5］ 黃芳，祁華，沈楓，等.小切口兩點固定折疊人工晶狀體懸吊術的臨床觀察［J］.國際眼科雜志，2011，11（9）：1600.

［6］ 彭震峰，吳亮，宥永勝.現代人工晶狀體計算公式屈光預測誤差分析［J］.臨床眼科雜志，2008，16（5）：396.

［7］ 李春賀，劉麗梅.后房型人工晶狀體懸吊固定術后并發(fā)癥分析［J］.中國實用眼科雜志，2010，28（8）：807.

［8］ 黎曉新，張正.眼內炎的診斷與處理及預防［J］.中華眼科雜志，2006，42（10）：946.

［9］ 李春賀，劉麗梅.后房型人工晶狀體懸吊固定術后并發(fā)癥分析［J］.中國實用眼科雜志，2010，28（8）：807.

R 776.3

A

1672-2353（2014）05-064-03

10.7619／jcmp.201405021

2013-11-22

盧國華，Email：czeyedoctor＠163.com