長(zhǎng)期家庭氧療治療慢性阻塞性肺疾病進(jìn)展

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 是最常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病,我國(guó)COPD患者約占中國(guó)≥40歲人口的8.2%[1]。目前COPD尚無(wú)法治愈,所有治療的目的都是改善COPD患者癥狀,提高其生活質(zhì)量,從而防止與延緩COPD患者病情進(jìn)一步惡化導(dǎo)致肺源性心臟病及右心衰竭。長(zhǎng)期家庭氧療治療(long-term home oxygen therapy, LTHOT)被認(rèn)為是一種改善COPD 患者預(yù)后的有效手段[2]。在COPD全球倡議(the global initiative for chronic obstructive lung disease, GOLD)及我國(guó)COPD診治指南中,除禁煙、藥物治療、肺康復(fù)外,氧療均被明確指出。而對(duì)于大多數(shù)病人而言,絕大多數(shù)氧療是在家中完成。但是現(xiàn)有研究表明能堅(jiān)持在家每天吸氧15 min～2 h的人數(shù)僅占20%。而且?guī)缀跛屑彝パ醑熁颊呔鶗?huì)以胸悶、氣急、頭暈、乏力等主觀感覺(jué)作為缺氧標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷是否需要氧療,僅有7.5%知道自己的血氧飽和度(SpO2)<55 mmHg。不正確的家庭氧療,只能增加患者的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。故本文擬總結(jié)LTHOT治療COPD患者的方法、影響因素及作用。

1 LTHOT適應(yīng)證

目前采用廣泛的LTHOT標(biāo)準(zhǔn):靜息狀態(tài)下存在低氧血癥(PaO2<55 mmHg),動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)≤88%,存在或不存在高碳酸血癥。COPD患者PaO2在55～60 mmHg或SaO2>89%,但有以下情況之一者也應(yīng)接受LTHOT:(1)有肺動(dòng)脈高壓;(2)外周水腫提示充血性心力衰竭;(3)繼發(fā)性紅細(xì)胞增多(紅細(xì)胞壓積>55%),以及有明確夜間低氧血癥和運(yùn)動(dòng)性低氧血癥的COPD患者。氧療的目標(biāo)是在休息、睡眠和活動(dòng)過(guò)程中維持SaO2>90%[3-4]。

2 LTHOT對(duì)于COPD患者收益

2.1 提高生存率 87例有嚴(yán)重低氧血癥同時(shí)伴或不伴二氧化碳潴留的COPD患者被隨機(jī)分入氧療組和對(duì)照組,氧療組患者每天給予≥15 h流量為2 L/min的氧療,結(jié)果顯示氧療組5年生存率明顯高于對(duì)照組(P<0.01)[5]。

2.2 降低肺血管阻力 203例COPD患者隨機(jī)分為持續(xù)氧療組和夜間12 h氧療組,夜間12 h氧療組死亡率高于持續(xù)氧療組。雖然持續(xù)吸氧降低患者死亡率的原因尚未明確,但其有利于降低COPD患者肺動(dòng)脈壓力及肺血管阻力[6]。同樣的結(jié)論在相關(guān)試驗(yàn)中均得到驗(yàn)證,氧療組患者治療后的生活質(zhì)量、肺動(dòng)脈高壓狀態(tài)優(yōu)于對(duì)照組[7-8]。

2.3 改善呼吸肌疲勞 長(zhǎng)期氧療可使COPD患者骨骼肌橫斷面積、Ⅰ型肌肉纖維比例增加及氧化酶活力下降,最終改善COPD患者生活質(zhì)量[9]。

2.4 改善睡眠質(zhì)量及焦慮抑郁狀態(tài) 對(duì)于夜間出現(xiàn)低氧血癥加重的COPD患者,夜間吸氧雖不能改善患者生活質(zhì)量,但可提高其睡眠質(zhì)量。同時(shí),氧療可改善老年COPD患者常伴的焦慮抑郁障礙[11]。

3 影響LTHOT療效的相關(guān)因素

3.1 LTHOT相關(guān)細(xì)節(jié)因素

3.1.1 供氧裝置:常見(jiàn)有3種供氧裝置:壓縮氧氣瓶、濃縮氧氣系統(tǒng)及液態(tài)氧氣系統(tǒng)。壓縮氧氣瓶在國(guó)內(nèi)使用最早,價(jià)格便宜,但不易攜帶且需反復(fù)重裝。濃縮氧氣系統(tǒng)即制氧機(jī),目前國(guó)內(nèi)亦較為常見(jiàn),連續(xù)使用時(shí)費(fèi)用低廉,但缺點(diǎn)亦是不易攜帶。液態(tài)氧氣系統(tǒng)便于攜帶,但價(jià)格較高。由于經(jīng)濟(jì)原因,患者往往拒絕長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)吸氧[12],國(guó)外亦是如此[13]。

3.1.2 吸氧方法:目前常見(jiàn)的為鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧。鼻導(dǎo)管吸氧經(jīng)濟(jì)、方便,但給氧濃度維持在40%～50%,吸氧效率偏低。面罩吸氧可保證吸氧濃度>50%,同時(shí)面罩吸氧對(duì)呼吸道黏膜刺激相對(duì)較小,對(duì)比鼻導(dǎo)管吸氧,急性加重期使用面罩持續(xù)吸氧可以更有效地提高機(jī)體血氧分壓,而不增加二氧化碳潴留[14]，但其缺點(diǎn)是影響進(jìn)食及吐痰。

3.1.3 吸氧濃度:首先明確的是對(duì)于COPD患者應(yīng)采用低流量吸氧(氧濃度<30%),而不同低濃度的吸氧對(duì)患者療效亦有差異。在3種吸氧濃度(25%、27%和29%)中,后2種吸氧濃度,即27%和29%對(duì)比25%,可更好地改善COPD病人血?dú)夥治鼋Y(jié)果,前兩者血氧濃度均高于后者,而二氧化碳濃度則明顯低于后者[15]。

3.1.4 吸氧時(shí)間:在GOLD及國(guó)內(nèi)指南中,均指出氧療時(shí)間應(yīng)>15 h/d[1-2]。雖然試驗(yàn)指出,夜間吸氧可降低COPD患者猝死率[6],但持續(xù)氧療患者死亡率低于夜間吸氧12 h的患者[7]。

3.2 其他因素

3.2.1 疾病知識(shí):對(duì)疾病知識(shí)的缺乏,尤其對(duì)氧療知識(shí)的嚴(yán)重缺乏,可影響患者對(duì)家庭氧療的遵醫(yī)行為[16],多數(shù)人對(duì)于氧療的誤區(qū)為氧療可導(dǎo)致“成癮”[17]。

3.2.2 社會(huì)心理學(xué):和大多數(shù)慢性疾病相同,因病程、經(jīng)濟(jì)等多種因素可導(dǎo)致COPD患者常伴有焦慮抑郁障礙[18],癥狀的出現(xiàn)及呼吸困難癥狀嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量,而焦慮抑郁障礙均可影響患者對(duì)LTHOT的執(zhí)行[19-20]。

4 LTHOT存在的問(wèn)題

部分接受LTHOT的晚期COPD患者,其住院率比非長(zhǎng)期家庭氧療患者更高,可能原因是患者吸氧濃度不合理,在原有高碳酸血癥基礎(chǔ)上高濃度吸氧。故部分學(xué)者提出,對(duì)于伴有嚴(yán)重高碳酸血癥、反復(fù)急性加重、有明顯夜間低通氣、不能耐受LTHOT的晚期COPD患者,可試用長(zhǎng)期家庭無(wú)創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation, NPPV)[21]。除治療時(shí)機(jī)應(yīng)盡早外,目前對(duì)于靜息狀態(tài)下血氧正常的或運(yùn)動(dòng)后發(fā)生低氧血癥的患者氧療的確切時(shí)間及濃度療效尚不確定。另外患者最好能夠定期隨訪,因?yàn)楹芏嚅L(zhǎng)期氧療的患者往往思想負(fù)擔(dān)很重,在隨訪過(guò)程中,醫(yī)生可以了解患者的顧慮,緩解患者的心理壓力;其次,有時(shí)候不正確的氧療反而會(huì)引起一些不良后果,隨訪過(guò)程中,醫(yī)生可以發(fā)現(xiàn)并解決病人在氧療過(guò)程中的問(wèn)題;再次,定期復(fù)查可以了解患者氧療后的情況,觀察外周血氧飽和度是否>90%,PaO2是否>60 mmHg,這是正常生理需求的底線。對(duì)于有條件的患者,可以在家通過(guò)簡(jiǎn)易的設(shè)備了解血氧飽和度的水平,保證吸氧的要求,對(duì)患者肯定有好處。

隨著上海等地的霧霾及吸煙人數(shù)的增加,COPD這一呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病的患病率及死亡率逐年上升,且隨著中國(guó)老齡化社會(huì)的來(lái)臨,老年COPD患者逐漸增多[22]。而通過(guò)LTHOT可改善COPD患者的缺氧狀態(tài),使缺氧程度達(dá)到無(wú)缺氧COPD患者水平,從而降低死亡率。但COPD病情仍無(wú)法逆轉(zhuǎn)甚至加重,LTHOT對(duì)于COPD的益處往往限于輕度患者,應(yīng)盡量在疾病早期進(jìn)行長(zhǎng)期氧療,以獲得最大益處。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Godfrey K. New guidance on long-term oxygen therapy management and delivery[J].Nurs Times, 2004,100(38):57.

[2] 莊曉秋, 趙黎明. 慢性阻塞性肺疾病患者長(zhǎng)期家庭氧療的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,4(27):27.

[3] Vestbo J, Hurd SS, Agust AG, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary[J]. Am J Respir Crit Care Med,2013,187(4):347-365.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2013,36(4):255-264.

[5] Medical Research Council Working Parry. Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale compling chronic bronchitics and emphysema[J].Lancet,1981,1(8222):681-685.

[6] Nocturnal Oxygen Therapy Trail Group. Continuous or nocturnal oxygen therapy therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial[J]. Ann Intern Med,1980,93(3):391-398.

[7] 鄧星奇,王樹(shù)云.長(zhǎng)期家庭氧療對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者生命質(zhì)量的影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2001,16(2):85-87.

[8] Ringbaek TJ. Continuous oxygen therapy for hypoxic pulmonary disease: guidelines, compliance and effects[J]. Treat Respir Med,2005,4(6):397-408.

[9] 馮學(xué)威,高歡,李鈺,等. 長(zhǎng)期氧療對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者骨骼肌代謝影響的研究[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志,2012,41(3):302-305.

[10] Orth M, Walther JW, Yalzin S, et al. Influence of nocturnal oxygen therapy on quality of life in patients with COPD and isolated sleep-related hypoxemia: a prospective, placebo-controlled cross-over trial[J]. Pneumologie,2008, 62(1):11-16.

[11] Andersson I, Johansson K, Larsson S, et al. Long-term oxygen therapy and quality of life in elderly patients hospitalised due to severe exacerbation of COPD. A 1 year follow-up study[J]. Respir Med, 2002,96(11):944-949.

[12] 鐘可芳. COPD患者家庭氧療依從性調(diào)查及其影響因素[J]. 浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),2007,12(2):147-154.

[13] Demirel H, Demir T, Umut S. Retrospective evaluation of patient compliance in continuous oxygen therapy[J]. Respiration,2003,70(2):149-153.

[14] 張靜,賀吉林. Ventrui面罩與雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧的療效對(duì)比觀察[J]. 醫(yī)學(xué)科技,2001,3(1):55-57.

[15] 王穎,馬鐵英. 不同吸氧濃度對(duì)慢性阻塞性肺疾病病人的血?dú)?、智能和生活質(zhì)量的影響[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,27(6):656-657.

[16] 車?yán)? 老年COPD患者家庭氧療現(xiàn)狀調(diào)查[J]. 中國(guó)誤診學(xué)雜志,2007,7(29):7208-7209.

[17] 邴潔,張麗華,肖振美,等. 老年慢性阻塞性肺疾病緩解期患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知程度調(diào)查及影響氧療依從性的因素分析[J]. 中國(guó)臨床康復(fù),2005,9(28):42-43.

[18] Mikkelsen RL, Middelboe T, Pisinger C, et al. Anxiety and depression in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). A review[J]. Nord J Psychiatry,2004,58(1):65-70.

[19] Bosley CM, Corden ZM, Rees PJ, et al. Psychological factors associated with use of home nebulized therapy for COPD[J]. Eur Respir J,1996,9(11):2346-2350.

[20] Chan DC, Shrank WH, Cutler D, et al. Patient, physician, and payment predictors of statin adherence[J]. Med Care,2010,48(3):196-202.

[21] Clini E, Sturani C, Rossi A, et al. The Italian multicentre study on noninvasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients[J]. Eur Respir J,2002,20(3):529-538.

[22] 龔瑞,郭愛(ài)華,楊紅妮,等. 不同程度老年COPD患者6分鐘步行試驗(yàn)結(jié)果分析[J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2012,26(6):514-515.