息肉樣脈絡(luò)膜血管病變和濕性年齡相關(guān)性黃斑病變的區(qū)別

息肉樣脈絡(luò)膜血管病變(polypoidal choroidal vasculopathy,PCV)是以視網(wǎng)膜下出血、視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)脫離和神經(jīng)上皮脫離為特征的滲出性黃斑病變,眼底表現(xiàn)類似于新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性(neovascular age related macular degeneration,nAMD),晚期常因彌漫性視網(wǎng)膜下出血導(dǎo)致失明。臨床上,PCV與 nAMD 中經(jīng)典型脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization,CNV)的眼底表現(xiàn)有很多相似之處,如出血、滲出、漿液性或出血性色素上皮脫離(pigment epithelium detachment,PED)等。正因?yàn)槿绱?對(duì)兩者到底是同一種疾病的不同亞型還是獨(dú)立的2種疾病目前還存在爭(zhēng)議。筆者現(xiàn)將兩者流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后的區(qū)別做一綜述。

1 流行病學(xué)

迄今為止,文獻(xiàn)報(bào)道的PCV流行病學(xué)研究結(jié)果基本來(lái)源于診斷為nAMD的患者經(jīng)吲哚菁綠眼底血管造影(indocyanine green angiography,ICGA)檢查確診為PCV的臨床資料。如2003年日本Sho等[1]報(bào)道PCV 在nAMD 中構(gòu)成比為23.0%;2004年Wen等[2]報(bào)道中國(guó)為22.3%;2009年Byeon等[3]報(bào)道韓國(guó)為24.6%。PCV在不同人種中的發(fā)病率不同,黑種人最高,黃種人次之,白種人最少,如美國(guó)為7.8%,意大利為9.8%。PCV的發(fā)病存在一定性別差異,在亞洲國(guó)家,男性更易罹患PCV,在韓國(guó)男女比為3.7∶1,日本為3.5∶1,中國(guó)約為1.5∶1,這可能與生活習(xí)慣(如吸煙、飲食)等因素有關(guān)[4]。在發(fā)病年齡上,nAMD多發(fā)于>50歲,而PCV可發(fā)生在20～80歲人群。Yannuzzi等[5]發(fā)現(xiàn)PCV 患者比nAMD發(fā)病年齡小;劉冉等[6]也報(bào)道nAMD患者較PCV 患者首診年齡大。2種疾病均有約1/4的患者雙眼發(fā)病,眼別無(wú)差異。值得注意的是,很多研究采用的是>50歲為納入標(biāo)準(zhǔn),有可能會(huì)忽略了小部分≤50歲的PCV人群。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 眼底鏡檢查 PCV表現(xiàn)為橘紅色息肉狀膨大,這是診斷PCV的重要眼底特征。當(dāng)息肉樣病變處由于RPE變薄、色素減少時(shí),富含血液成分的息肉樣病灶容易被觀察到。但發(fā)生出血、滲出、水腫或PED時(shí),則會(huì)掩蓋病灶。部分患者視網(wǎng)膜下出血量多,可能突破視網(wǎng)膜屏障,發(fā)生玻璃體積血,但PCV晚期纖維瘢痕少。PCV病灶可出現(xiàn)在視盤周圍、黃斑和視網(wǎng)膜中周部,但主要位于黃斑中心凹外。亞洲人PCV發(fā)生在中心凹外占63.0%,中心凹下占29.7%,旁中心凹占15.9%,很少發(fā)生在視盤周圍,而白種人PCV病灶好發(fā)于視盤周圍。陶勇等[7]分析254例PCV的眼底位置,位于黃斑區(qū)下199只眼,占65.0%;顳側(cè)視網(wǎng)膜血管弓下49只眼,占16.0%;視盤旁15只眼,占4.9%。劉會(huì)娟等[8]統(tǒng)計(jì)362例403只眼PCV病例,病灶位于黃斑區(qū)386只眼,占95.8%。位于視盤周圍1個(gè)視盤直徑(DD)范圍內(nèi)53只眼,占13.2%;位于黃斑區(qū)及視盤周圍1 DD范圍以外26只眼,占6.5 %。其中,血管弓附近20只眼;視盤鼻側(cè)1 DD范圍以外2只眼;黃斑顳側(cè)4只眼。

nAMD則是一種累及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管-Bruch膜-RPE的退行性疾病,由于CNV形成或出血導(dǎo)致RPE細(xì)胞異常增生,臨床上可表現(xiàn)為灰綠色視網(wǎng)膜組織隆起伴上方神經(jīng)上皮層脫離,晚期容易形成瘢痕。nAMD主要發(fā)生在黃斑區(qū),以中心凹下最常見,75.6%～81.0% 位于中心凹下;11.2%～14.6% 位于旁中心凹;7.8%～9.8% 病變位于中心凹外[9]。此外,玻璃膜疣是nAMD 的常見表現(xiàn),也是早期AMD的標(biāo)志。PCV患眼及對(duì)側(cè)眼往往無(wú)玻璃膜疣,但也有研究發(fā)現(xiàn)玻璃膜疣出現(xiàn)在PCV患眼和對(duì)側(cè)眼,但出現(xiàn)比例較nAMD低,如Yannuzzi等[5]觀察到16.7%的PCV對(duì)側(cè)眼有玻璃膜疣,而約70.0% 的nAMD患眼有玻璃膜疣。

2.2 眼底血管造影 眼底熒光血管造影(fluorescence fundus angiography,FFA)顯示PCV與nAMD有類似滲漏,滲漏范圍往往包含PED,故比實(shí)際PCV病灶大,當(dāng)出現(xiàn)大量漿液性滲出時(shí),會(huì)遮蔽PCV病灶,只有當(dāng)RPE萎縮或息肉樣病灶和異常血管網(wǎng)面積較大時(shí)可顯示部分病灶。在nAMD,由于色素遮擋,FFA通常不能顯示RPE下的CNV。王懷華等[10]分析174例(206眼)PCV患者FFA表現(xiàn)發(fā)現(xiàn),144眼(70.0%) 早期見密度不均的斑點(diǎn)狀強(qiáng)熒光,晚期呈強(qiáng)度不均的斑駁狀強(qiáng)熒光斑片;49眼(23.8%) 表現(xiàn)為大片遮蔽熒光;PED為99眼(48.1%)。

ICGA能清晰顯示脈絡(luò)膜血管,是鑒別PCV和nAMD的最有效的檢查方法,也是診斷PCV 的金標(biāo)準(zhǔn)。典型的PCV在ICGA檢查中表現(xiàn)為異常的血管瘤樣擴(kuò)張和分支脈絡(luò)膜血管網(wǎng),早期就能看到一個(gè)或幾個(gè)亮點(diǎn),晚期慢慢擴(kuò)大,熒光逐漸增強(qiáng),PCV病灶常出現(xiàn)“沖刷現(xiàn)象”,即中央弱熒光,周邊環(huán)狀染色,這一表現(xiàn)可作為診斷PCV敏感且特異的指標(biāo)。劉會(huì)娟等[8]報(bào)道的403只PCV眼中,早期見息肉樣病灶,晚期呈囊袋樣熒光積存304只眼(75.4%),脈絡(luò)膜異常血管網(wǎng)152只眼(占37.7%),異常血管網(wǎng)與息肉樣病灶相連73只眼(18.1%),晚期背景熒光消退,PED區(qū)域熒光積存,息肉樣病灶出現(xiàn)“沖刷現(xiàn)象”79只眼(19.6%)。此外,有9.5% PCV患眼在動(dòng)態(tài)造影中可觀察到早期PCV病變的搏動(dòng)[11],可以是管腔變異型,脈絡(luò)膜血管管腔的節(jié)律性變化,或是搏動(dòng)狀血流型,紆曲和相對(duì)狹窄的脈絡(luò)膜血管內(nèi)的血流呈搏動(dòng)樣流動(dòng),兩者均在ICGA早期出現(xiàn),是PCV的特征性表現(xiàn),也是與nAMD的重要鑒別點(diǎn)。nAMD患眼ICGA表現(xiàn)為邊界清晰的高熒光,呈熱點(diǎn)狀、斑片狀或斑片狀與熱點(diǎn)的混合,造影晚期多為熒光滲漏而致邊界不清的強(qiáng)熒光斑。另外,在FFA不能發(fā)現(xiàn)的CNV可被ICGA檢出,ICGA還可能發(fā)現(xiàn)CNV的供養(yǎng)血管。

2.3 光學(xué)相干斷層掃描(OCT) OCT是一種新的光學(xué)診斷技術(shù),可提供高分辨率活體眼組織顯微結(jié)構(gòu)的非接觸性、非侵入性的橫斷面掃描圖像。由于滲出性和出血性色素上皮脫離是PCV的特征性表現(xiàn),而OCT 能夠顯示視網(wǎng)膜斷面結(jié)構(gòu),故對(duì)PCV的診斷及病變位置確定有重要價(jià)值。Ojima等[12]的研究結(jié)果表明,異常血管網(wǎng)和息肉樣病變多位于RPE與Bruch膜之間,Khan等[13]同步觀察ICGA和OCT,發(fā)現(xiàn)大部分PCV位于Bruch膜內(nèi)或上方,與PED相連。新一代OCT可在異常分支脈絡(luò)膜血管網(wǎng)處觀察到RPE及RPE下的兩層強(qiáng)反射,即“雙層征”,表明異常分支脈絡(luò)膜血管網(wǎng)發(fā)生滲漏致液體積蓄在RPE與Bruch膜間,但也有學(xué)者認(rèn)為,位于RPE和其下Bruch膜之間的不是滲漏的液體,而是異常血管網(wǎng)本身,因?yàn)樵诓糠只颊哂^察到了Bruch膜缺口,推測(cè)異常血管網(wǎng)就是由此進(jìn)入Bruch膜和RPE間的。息肉狀病灶的OCT表現(xiàn)為脈絡(luò)膜內(nèi)層的突兀狀結(jié)節(jié)樣隆起,隆起下有中等反射。

CNV和RPE或視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離是nAMD眼OCT圖像的主要特征。形態(tài)易于確定的CNV,表現(xiàn)為RPE和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層的反射光帶呈團(tuán)塊形增厚,邊界可確定;形態(tài)不易確定的CNV,表現(xiàn)為彌散的脈絡(luò)膜反向散射增強(qiáng)以及RPE與脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層的斷裂,邊界難以確定,這與視網(wǎng)膜層間或視網(wǎng)膜下存在液體有關(guān)。視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離的OCT圖像顯示為視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層自RPE層分離隆起,其下為液體積聚的無(wú)反射暗區(qū),底部則為一高反射的RPE光帶,范圍廣泛。漿液性RPE脫離表現(xiàn)為薄的高反射RPE光帶丘形隆起,其下為絕對(duì)性暗區(qū),由于RPE與基底膜黏連較神經(jīng)上皮緊密,因此隆起范圍有限,上壁和下壁形成銳利的夾角。而出血性RPE脫離,由于積壓和積聚時(shí)間較長(zhǎng),其輪廓往往呈直角形,并伴有RPE結(jié)構(gòu)的破壞。PCV的OCT檢查見到RPE層和 Bruch膜的分離,提示其與nAMD是不同的疾病,PCV可見到異常息肉樣膨大的脈絡(luò)膜血管在RPE層下呈團(tuán)塊樣的結(jié)節(jié),在沒(méi)有出血遮擋的情況下,可見到其下Bruch膜完整性沒(méi)有被破壞,這也與nAMD的CNV表現(xiàn)明顯不同。Nomura等[14]認(rèn)為,在nAMD患者中,玻璃體后脫離的比例低于正常對(duì)照組,而PCV與對(duì)照組無(wú)異,推測(cè)nAMD的發(fā)病機(jī)制可能與玻璃體視網(wǎng)膜界面有一定關(guān)系。有學(xué)者應(yīng)用增強(qiáng)深部成像技術(shù)對(duì)PCV和nAMD患眼的脈絡(luò)膜厚度進(jìn)行了測(cè)量,發(fā)現(xiàn)PCV 患者脈絡(luò)膜厚度明顯大于nAMD[15],這一發(fā)現(xiàn)提示脈絡(luò)膜血流在兩者的發(fā)病機(jī)制中的作用可能是不同的。曾婧等[16]的研究結(jié)果顯示,在20～90歲之間正常男性脈絡(luò)膜厚度均高于女性,而這種脈絡(luò)膜厚度的差異是否與PCV好發(fā)于男性相關(guān),脈絡(luò)膜增厚是否為PCV 發(fā)病原因,抑或是繼發(fā)或代償性改變,目前還沒(méi)有定論。

3 治療

3.1 激光光凝 傳統(tǒng)眼底激光光凝適用于中心凹外的nAMD或PCV病灶。Yuzawa等[17]觀察了光凝治療nAMD的作用,認(rèn)為光凝后nAMD視力依然下降且有34.0%的患者在5年內(nèi)復(fù)發(fā);治療PCV時(shí),若僅對(duì)息肉樣病灶進(jìn)行激光光凝,極易復(fù)發(fā),且半數(shù)以上患者視力依然下降,若對(duì)整個(gè)PCV病變區(qū)域進(jìn)行光凝,則能有效消除病變,但僅能用于整個(gè)病灶均位于黃斑外的病變。

3.2 光動(dòng)力療法(PDT) 對(duì)中心凹下和中心凹旁的nAMD進(jìn)行PDT治療,能有效降低患者視力下降的危險(xiǎn)性,但并不能明顯改善患者的視力;與此相反,PDT應(yīng)用于PCV治療有良好效果,特別是基線視力好、病灶面積小、黃斑中心凹無(wú)息肉樣病灶者,治療后視力恢復(fù)較好。Mori等[18]有相似的發(fā)現(xiàn),并指出經(jīng)單獨(dú)PDT治療后隨訪1年,30.4% 的患者視力提高,60.8% 的患者視力保持穩(wěn)定。

3.3 抗新生血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)治療 抗VEGF治療能有效抑制新生血管形成,減少滲出,改善視力,對(duì)nAMD效果顯著。抗VEGF藥物治療PCV,同樣能有效減少病灶滲出,改善患者視力,但其改善程度不如nAMD顯著,且對(duì)大部分息肉樣病灶無(wú)效。Matsumiya等[19]對(duì)nAMD和PCV 患者均行玻璃體腔注射ranibizumab,隨訪3月,發(fā)現(xiàn)nAMD患者視力和病灶均有較大改善,而PCV則改變不明顯。Kokame等[20]對(duì)12例PCV 患者行玻璃體腔注射ranibizumab連續(xù)6月,發(fā)現(xiàn)黃斑水腫消退,視網(wǎng)膜出血吸收，視力上升,但僅有4只眼息肉樣病灶減少,7只眼較治療前無(wú)差異,1只眼較治療前有所增多，所有患者異常血管網(wǎng)依然存在。因此,抗VEGF治療能有效減少因息肉樣病灶和異常血管網(wǎng)引起的滲漏,減輕視網(wǎng)膜水腫,提高患眼視力,卻不能從根本上消除息肉樣病灶和異常血管網(wǎng)。

3.4 聯(lián)合治療 聯(lián)合療法是指PDT加曲安奈德(TA)、PDT加ranibizumab或bevacizumab,或三聯(lián)療法。目前已有小樣本臨床觀察,發(fā)現(xiàn)PCV進(jìn)行PDT加抗VEGF藥物比單獨(dú)PDT或單獨(dú)抗VEGF治療視力恢復(fù)好,息肉復(fù)發(fā)率明顯下降[21]。一項(xiàng)前瞻性多中心的61例患者隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),觀察PDT、玻璃體腔注射ranibizumab和聯(lián)合療法對(duì)PCV的療效。6月后發(fā)現(xiàn),PDT、聯(lián)合療法與玻璃體腔注射ranibizumab治療效果比較,PDT對(duì)息肉樣病灶的消除更為理想,但視力恢復(fù)不佳;聯(lián)合療法視力恢復(fù)最佳;其次為玻璃體腔注射ranibizumab。因此聯(lián)合療法對(duì)PCV的治療效果最佳。

4 預(yù)后

雖然典型PCV易反復(fù)發(fā)作,但視力預(yù)后比nAMD好,即使合并PED并反復(fù)出血,PCV 也很少形成纖維瘢痕。Uyama等[22]曾連續(xù)隨訪PCV患者12例,平均隨訪時(shí)間39.9月,結(jié)果顯示,6例患者病情穩(wěn)定,視力在20/30以上;6例患者出現(xiàn)反復(fù)出血和漿液性滲出,視力下降至20/100以下。PCV病程中息肉樣病灶可有較大變化,但異常血管網(wǎng)變化不大。若息肉樣病灶較多且呈葡萄串樣分布,則該患者易反復(fù)出血、滲出,視力預(yù)后不佳。而nAMD患者多呈惡性進(jìn)程,若不予及時(shí)治療視力多急劇下降。

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