鼻腔沖洗在鼻部疾病中的應(yīng)用與護(hù)理進(jìn)展

王 韋

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200031)

鼻腔沖洗(nasal irrigation)是鼻部疾病局部治療的方法之一，指通過一定壓力的水流將鼻腔分泌物清洗出來的一種方法［1］。近年來，隨著鼻腔鼻竇內(nèi)窺鏡術(shù)的蓬勃開展，以及對鼻腔黏膜生理病理各方面的深入研究，對于保護(hù)鼻腔自然生理狀態(tài)，減少藥物及非必要手術(shù)，醫(yī)療界有了更深的認(rèn)識。鼻腔沖洗操作簡便，且具有良好的療效和耐受性，已被廣泛應(yīng)用于鼻部多種疾病治療。在北美和歐洲鼻竇炎及鼻息肉治療指南(EPOS，2012)及我國《慢性鼻-鼻竇炎診療指南》(昆明，2012)中，均推薦用于鼻-鼻竇炎的臨床治療［2-3］。國內(nèi)外學(xué)者對鼻腔沖洗的研究層出不窮，本文旨在將相關(guān)內(nèi)容整理歸納，并探尋其優(yōu)缺點，為臨床實踐和健康宣教等提供依據(jù)。

1 鼻腔沖洗概述

鼻腔沖洗目前在臨床廣泛應(yīng)用，被公認(rèn)為是一種較為安全的治療方法。其不良反應(yīng)包括鼻腔燒灼感、瘙癢、撕裂感、鼻出血、頭痛、耳痛及沖洗后流出液體引起的不適癥狀等;但通常不影響患者對鼻腔沖洗的滿意度［4］。Rabago等［5］認(rèn)為鼻腔沖洗方便快捷，易于操作，能夠減輕患者癥狀，明顯提高生活質(zhì)量，且大多數(shù)患者能夠通過適應(yīng)沖洗程序式降低沖洗液濃度減少不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，鼻腔沖洗具有良好的安全性和耐受性。

2 鼻腔沖洗的臨床應(yīng)用

鼻腔沖洗作用機制尚不明確，可能與以下機制有關(guān)。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，3%高滲氯化鈉溶液鼻腔沖洗可提高纖毛擺動頻率，繼而提高鼻黏膜纖毛傳輸功能;減少炎性因子，減輕鼻黏膜水腫;具有物理清除作用，清潔鼻腔，有利于鼻黏膜內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定［6-9］。

2．1 在鼻內(nèi)鏡圍手術(shù)期的應(yīng)用 鼻內(nèi)鏡手術(shù)在20世紀(jì)70年代初期建立，目前已經(jīng)成為鼻外科系統(tǒng)的主干技術(shù)。鼻內(nèi)鏡術(shù)后，鼻腔黏膜易出現(xiàn)充血腫脹，并伴有分泌物增多，血塊和血痂堆積。若術(shù)后鼻腔清理不及時，則不利于竇口引流及黏膜的修復(fù)，影響患者鼻腔通氣功能。嚴(yán)重地甚至造成術(shù)腔粘連，竇口封閉以致術(shù)后復(fù)發(fā)。據(jù)報道，鼻腔沖洗治療在鼻內(nèi)鏡術(shù)后的應(yīng)用，起到了減少術(shù)腔結(jié)痂的作用，維護(hù)了正常鼻腔功能，縮短了臨床療程，提高了療效［10-12］。

2．2 在治療慢性鼻-鼻竇炎中的應(yīng)用 慢性鼻-鼻竇炎是臨床常見病，具有難治療和易復(fù)發(fā)的特點。據(jù)報道，慢性鼻-鼻竇炎患者在經(jīng)過為期6周每日1次的鼻腔沖洗后，生活質(zhì)量(quality of life，QOL)評分提高［13］。不能接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)的慢性鼻-鼻竇炎患者可以將鼻腔沖洗作為一線治療方法。對于接受鼻內(nèi)鏡的慢性鼻-鼻竇炎患者，常微微等［14］將138例患者分為對照組和沖洗組，發(fā)現(xiàn)術(shù)后行鼻腔沖洗，術(shù)后5、7、9和11 d兩組患者黏膜腫脹、偽膜、血性分泌物和竇口腫脹情況各項指標(biāo)評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明鼻腔沖洗是提高手術(shù)后療效的重要環(huán)節(jié)。

2．3 在治療急性鼻-鼻竇炎中的應(yīng)用 急性鼻-鼻竇炎的病理改變?yōu)轲つこ溲?、水腫、血管擴張、上皮變性、脫落和纖毛丟失。在治療兒童急性鼻-鼻竇炎的研究中發(fā)現(xiàn)，與不接受鼻腔沖洗的患兒相比，鼻腔沖洗組患兒黏膜充血、流涕、鼻癢、噴嚏和咳嗽癥狀減輕，QOL和鼻呼吸氣流峰速(nasal peak expiratory flow rate，nPEFR)較對照組提高［15］。對于孕婦患有輕到中度急性鼻-鼻竇炎，使用鼻腔沖洗也是安全有效的，可避免使用或者減少抗生素使用［16］。

2．4 在治療變應(yīng)性鼻炎中的應(yīng)用 變應(yīng)性鼻炎患者發(fā)病時常同時出現(xiàn)鼻部、眼部、耳部甚至支氣管癥狀，影響睡眠及日常生活工作。研究發(fā)現(xiàn)，使用弱堿性緩沖鹽溶液進(jìn)行鼻腔沖洗，每日2次，每次240 mL，10 d后觀察組較對照組鼻部癥狀改善，夜間打鼾癥狀減輕［17］。系統(tǒng)性回顧及薈萃分析1994—2010年鼻腔沖洗對AR癥狀、藥物使用量、黏膜纖毛清除率及生活質(zhì)量的影響，結(jié)果表明鼻腔沖洗對AR有效，而且安全、可耐受、簡單、經(jīng)濟實惠［18］。

2．5 在鼻咽癌放療后并發(fā)癥處理中的應(yīng)用 鼻咽癌的主要治療方式為放療，但放療易引起鼻黏膜、口、咽、皮膚放射反應(yīng)以及骨髓抑制等不良反應(yīng)，影響患者生活質(zhì)量。放療后對患者進(jìn)行鼻腔清洗可清理鼻腔、鼻咽腔脫落的壞死組織和分泌物，避免感染，增強放射線的穿透力，并有效止血，提高鼻-鼻竇黏膜免疫防御功能，促進(jìn)損害的黏膜細(xì)胞進(jìn)行修復(fù)，減少感染的機會，促進(jìn)局部血液循環(huán)，增加乏氧細(xì)胞的氧含量，提高腫瘤控制率［19-20］;顯著降低鼻咽癌放療后的并發(fā)癥［21］。

2．6 其他應(yīng)用 女性鼻黏膜下血管對雌激素敏感，在妊娠期后3個月出現(xiàn)隨雌激素水平升高致鼻黏膜充血腫脹，分泌物增多伴噴嚏，而在分娩后緩解這一傾向于生理性改變?yōu)槿焉锲诒茄?近20%的人群可發(fā)生，在妊娠結(jié)束前不易自行緩解。由于孕婦為特殊人群，慎用抗組胺藥、某些抗生素及激素，而通氣障礙又給孕婦生理及心理造成一定負(fù)擔(dān)。研究顯示，使用3%高滲氯化鈉溶液鼻腔沖洗而不使用其他藥物主客觀上都可使妊娠期鼻炎癥狀明顯改善，并且簡便安全［22］。

3 鼻腔沖洗護(hù)理的研究現(xiàn)狀

3．1 沖洗裝置選擇 鼻腔沖洗裝置種類繁多，臨床上常用的是鼻腔沖洗器。另有由一次性靜脈輸液器改良的沖洗裝置、洗鼻球和脈沖式耳鼻喉水療儀等應(yīng)用于臨床［23-25］。Heatley 等［26］認(rèn)為各種沖洗裝置對改善鼻竇的癥狀無差別，患者可以選擇自己喜歡的裝置沖洗［26］。

3．2 沖洗液的選擇 鼻腔沖洗液是研究爭論最多的話題，至今沒有一個統(tǒng)一的方案，其爭論焦點主要涉及以下幾個方面。

3．2．1 沖洗液的溫度 關(guān)于沖洗液溫度選擇的報道較少見。鼻腔沖洗液加溫到32～34℃，既不燙傷鼻腔黏膜，又可提高局部抗炎作用，消除黏膜炎癥和水腫，早期恢復(fù)黏膜形態(tài)和纖毛功能，縮短黏膜上皮化時間，提高治愈率［27］。使用35～38℃鼻腔沖洗液，利于術(shù)腔炎癥吸收和黏膜愈合，且患者感覺舒適［28］。據(jù)報道，1例鼻竇炎術(shù)后患者8年內(nèi)每天進(jìn)行2次鼻腔沖洗，沖洗液低于室溫，患者發(fā)生了鼻竇外生性骨疣(paranasal sinus exostoses，PSEs);另 1例患者使用室溫鼻腔沖洗液沖洗，內(nèi)鏡下見篩頂發(fā)生PSEs，后患者在沖洗前將沖洗液在微波爐中稍加熱，多年后復(fù)查過程中均未發(fā)現(xiàn)PSEs進(jìn)展［29］。

3．2．2 沖洗液的滲透壓 EPOS2012及我國《慢性鼻-鼻竇炎診療指南》均推薦應(yīng)用等滲或3%高滲氯化鈉溶液沖洗。Hauptman等［30］的研究證實，等滲及高滲氯化鈉溶液均減輕鼻竇炎的鼻塞感，提高患者鼻黏膜清除功能。等滲氯化鈉溶液被認(rèn)為是既符合鼻黏膜生理要求又不對黏膜產(chǎn)生刺激的最佳沖洗液。而高滲氯化鈉溶液也被許多學(xué)者推薦應(yīng)用于臨床。但究竟是等滲還是高滲更好，存在較大爭議。據(jù)報道，3．5%的氯化鈉溶液和0．9%氯化鈉溶液沖洗鼻腔治療兒童慢性鼻竇炎時，3．5%氯化鈉溶液的沖洗療效優(yōu)于 0．9%氯化鈉溶液［31］。李玉瑾等［32］在慢性單純鼻竇炎患者中進(jìn)行了對照試驗，分別以等滲氯化鈉溶液和3%高滲氯化鈉溶液進(jìn)行鼻腔沖洗，結(jié)果顯示，等滲氯化鈉溶液組治療后糖精清除速度無明顯改變，而高滲氯化鈉溶液組治療后平均糖精清除時間明顯縮短，由此證明使用高滲氯化鈉溶液行鼻腔沖洗可改善慢性單純性鼻炎患者的鼻腔黏膜纖毛清除功能。Talbot等［33］認(rèn)為由于高滲氯化鈉溶液能夠增加黏液溶膠層的厚度，降低黏液的黏稠度，從而更有利于纖毛的運動，這在病理狀態(tài)時尤為顯著，而等滲氯化鈉溶液卻無此功效，因此建議應(yīng)用高滲氯化鈉溶液溶液沖洗鼻腔。雖然高滲氯化鈉溶液沖洗鼻腔可以抑制黏膜水腫，促進(jìn)纖毛運動，增加黏膜上皮電滲透性，抑菌，但氯化鈉溶液濃度太高，會損害纖毛功能。Boek等［34］將蝶竇黏膜冷藏于林格液、0．9%氯化鈉溶液、7%和14%高滲氯化鈉溶液中，檢測這些溶液對蝶竇黏膜的CBF的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，冷藏于林格液中的蝶竇黏膜CBF幾乎無改變，0．9%氯化鈉溶液則輕度降低了其CBF，7%高滲氯化鈉溶液出現(xiàn)了暫時性的纖毛停滯，而14%高滲氯化鈉溶液則會導(dǎo)致不可逆的纖毛停滯。Degimencioglu等［35］認(rèn)為高滲氯化鈉溶液能夠?qū)е陆M胺、P物質(zhì)的釋放及腺體分泌的增多，從而使患者感到疼痛，而高滲氯化鈉溶液又會造成黏膜上皮細(xì)胞纖毛運動的降低，因此他強烈反對將高滲氯化鈉溶液應(yīng)用于沖洗鼻腔，而推薦等滲氯化鈉溶液。

3．2．3 沖洗液的成分 鼻腔沖洗液國外應(yīng)用以抗生素最為多見，也有部分使用抗真菌藥物沖洗。Ricchetti等［36］應(yīng)用0．1%兩性霉素B混懸液進(jìn)行沖洗鼻腔，結(jié)果表明，該溶液能一定程度縮小鼻息肉，有助于降低或減緩鼻息肉的復(fù)發(fā)率。但另據(jù)報道，運用兩性霉素B行鼻腔沖洗不能減輕患者癥狀，也不能根除局部真菌［37］。Brown 等［38］研究證實，木糖醇能夠使上頜竇黏膜的殺菌能力增強。Staffierri等［39］將硫錕鐵配以溫沖洗液進(jìn)行鼻腔沖洗，結(jié)果患者的鼻塞癥狀有顯著緩解，纖毛功能有一定改善，嗜酸粒細(xì)胞數(shù)顯著降低。國內(nèi)大多應(yīng)用的是0．9%氯化鈉溶液或加入糖皮質(zhì)激素的0．9%氯化鈉溶液沖洗液，也有在上述沖洗液中加入糜蛋白酶的［40］。許世觀等［41］的研究表明，三磷酸腺苷用于鼻竇炎術(shù)后鼻腔沖洗有助于減輕術(shù)后水腫，縮短術(shù)腔上皮化時間。用三氧化生理鹽水(臭氧+0．9%氯化鈉溶液)進(jìn)行鼻腔沖洗，研究表明三氧化生理鹽水可在2 min內(nèi)可達(dá)到完全滅菌的作用，避免了因沖洗液在鼻腔內(nèi)呈流動狀態(tài)，有效成分留滯時間有限，而造成療效難以最大化的缺點，由于三氧化生理鹽水的不穩(wěn)定性必須現(xiàn)配現(xiàn)用，患者只能在院內(nèi)使用［42］。近年來，以中藥沖洗液開展的研究在國內(nèi)較為多見，中藥沖洗液大體可以分為兩類，即加入中成藥的沖洗液和中藥組方?jīng)_洗液。前者加入的大多為清熱解毒的中成藥。石堯機等［43］認(rèn)為鼻內(nèi)鏡術(shù)后應(yīng)用加入魚腥草的0．9%氯化鈉溶液沖洗鼻腔，可提高清理效率，促進(jìn)術(shù)腔上皮化，療效確切，且不良反應(yīng)少，費用低廉。中藥組方?jīng)_洗液中包含的中藥大致可分為清熱燥濕類和清熱解毒類兩大類。清熱燥濕類藥物以黃連、黃芩和黃芪等藥物多見。張偉等［44］應(yīng)用三黃液(黃連、黃芩、黃芪)對鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者術(shù)腔進(jìn)行沖洗，取得顯著療效。清熱解毒類以魚腥草、薄荷和梔子等藥物多見，夏紀(jì)嚴(yán)等［45］通過動物實驗發(fā)現(xiàn)鼻竇炎沖洗液(川連、當(dāng)歸、野菊花)有很好的臨床療效，且對鼻腔黏膜無明顯局部刺激作用，能夠抑制慢性肉芽腫的生成［45］。

3．2．4 沖洗液的pH和顆粒大小 臨床對于鼻腔沖洗液采用緩沖液還是非緩沖液，看法不一。鼻腔分泌物的pH為5．6～6．5，溶菌酶在酸性環(huán)境中可起到最佳殺菌作用。Keojampa等［46］認(rèn)為偏堿性氯化鈉溶液有利于清除細(xì)菌生物膜，故建議將加入碳酸氫鈉加入到鼻腔沖洗液中。Homer等［47］通過對不同pH高滲氯化鈉溶液沖洗液黏液纖毛清除率進(jìn)行觀察，結(jié)果pH為7和8的沖洗液在該方面無明顯差異。關(guān)于藥液在鼻內(nèi)分布與藥物顆粒直徑及氣流頻率的關(guān)系，Saijo等［48］研究表明，藥物直徑 5．63 μm相較16．37 μm能更好于竇口鼻道復(fù)合體及上頜竇內(nèi)分布，高氣流、小分子直徑以及大竇口對于藥液分布更有利。Hilton等［49］研究表明，霧化顆粒大小在0．67～0．99 mm能夠有效沉積在上頜竇內(nèi)，而較大的顆粒則直接沉積在鼻底，難以到達(dá)上頜竇內(nèi)。但是，對于沖洗液成分顆粒的大小研究尚無法定論。

3．3 鼻腔沖洗健康宣教 鼻腔沖洗對于鼻部疾病的治療有著重要的意義。對于接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的患者，手術(shù)僅僅是治療的第1步，單純依靠手術(shù)而不注重術(shù)后護(hù)理可能影響療效。調(diào)查分析顯示，能按時進(jìn)行有效的鼻腔沖洗患者較少，且男性患者較粗心均難以堅持?；颊邔Ρ乔粵_洗重要性認(rèn)識不足，缺乏鼻腔沖洗知識及技能，對鼻腔沖洗治療帶有盲目性和隨意性，這主要由于大多數(shù)護(hù)理人員對鼻腔沖洗知識只進(jìn)行簡單講解，未進(jìn)行具體的現(xiàn)場指導(dǎo)，對出院后進(jìn)行鼻腔沖洗延續(xù)性缺乏足夠的重視［50］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，未按時鼻腔沖洗的患者達(dá)52．43%，且自我沖洗能力較差［51］。如何使患者掌握鼻腔沖洗的技能，提高鼻腔沖洗的依從性，是未來耳鼻喉科護(hù)理同仁應(yīng)當(dāng)關(guān)注的議題。

4 小結(jié)

鼻腔沖洗操作簡單，治療效果得到大量臨床資料證實，是被患者廣泛接受的治療方法。雖然國內(nèi)外進(jìn)行了大量的研究，但是對于鼻腔沖洗液選擇方面仍存在較大爭議。未來的研究可考慮采用對照實驗，選擇更加客觀的結(jié)局指標(biāo)作為效果的評價，使研究結(jié)論更有外推性。其次，就護(hù)理人員而言，如何將鼻腔沖洗的健康宣教覆蓋至門診患者，是將來需要努力的方向。

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