母乳喂養(yǎng)的評估與臨床管理(本期為上海市護理學(xué)會會員免費講座)

范崇純，黃 群

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院，上海 200030)

長久以來，國內(nèi)外母乳喂養(yǎng)的現(xiàn)狀不容樂觀。2014年美國疾病預(yù)防控治中心(CDC)的母乳喂養(yǎng)報告指出;其6個月內(nèi)的母乳喂養(yǎng)率為49．4%，純母乳喂養(yǎng)率為18．8%［1］。我國6個月的純母乳喂養(yǎng)率在2008—2012年的報道為28．0%［2］。盡管已經(jīng)有大量的科研證實了母乳喂養(yǎng)的優(yōu)越性和對母嬰身心健康的重要性，大多數(shù)的婦女也都知道母乳喂養(yǎng)的好處，但同時人們也發(fā)現(xiàn)，母乳喂養(yǎng)過程中會遇到各種影響和困難。McInnes等［3］在關(guān)于母乳喂養(yǎng)的質(zhì)性研究中發(fā)現(xiàn)，母親在母乳喂養(yǎng)的過程中，有時醫(yī)療服務(wù)使她們失望，醫(yī)務(wù)人員在傳授母乳喂養(yǎng)知識過程一些重要的原則不一致，導(dǎo)致母親在喂哺過程中產(chǎn)生負(fù)面的體驗，這些體驗反過來又會影響她身邊的同伴。目前，醫(yī)務(wù)人員往往也是憑自己的經(jīng)驗直接判斷，缺乏對母嬰雙方的客觀評估，進而導(dǎo)致錯誤的母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。由此可見，準(zhǔn)確、有效的母乳喂養(yǎng)評估則顯得尤為重要，其主要目的就是在母乳喂養(yǎng)過程中及時發(fā)現(xiàn)問題，并為有需要的母親和嬰兒提供有針對性、有效的母乳喂養(yǎng)支持。

1 母親的評估

1．1 母親一般情況的評估 評估母親的年齡、一般健康狀況、營養(yǎng)及社會經(jīng)濟地位。研究表明，年齡較大、已婚、多次妊娠、教育水平和社會地位較高的產(chǎn)婦更愿意選擇母乳喂養(yǎng)，且母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間更長［4-6］。但值得注意的是，醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)被表面的第一印象所誤導(dǎo)，而要保持開放的態(tài)度，使用正確的人際溝通技巧來了解母親的情況。

1．2 評估母親的目標(biāo)和愿望 國外對母乳喂養(yǎng)的測評工具研究較多，其中應(yīng)用較為廣泛的有新生兒喂養(yǎng)態(tài)度量表、母乳喂養(yǎng)評價表、母乳喂養(yǎng)自我效能感量表、母乳喂養(yǎng)行為預(yù)測量表和母乳喂養(yǎng)支持系統(tǒng)評價量表等。主要從產(chǎn)婦對母乳喂養(yǎng)的認(rèn)知情況、主觀感受、母乳喂養(yǎng)行為預(yù)測以及社會支持系統(tǒng)等方面進行評估，而這些方面與母乳喂養(yǎng)水平都有關(guān)聯(lián)［7］。

1．3 乳房的評估

1．3．1 乳房的形態(tài) 檢查乳房的大小、形狀、對稱性、顏色、有無損傷重量、結(jié)構(gòu)和有無腫塊。乳房的大小不影響乳汁的產(chǎn)生，很多婦女擔(dān)心，較小的乳房不能產(chǎn)生足夠的乳汁，這是不必要的。乳房的大小主要由脂肪的多少而非腺體組織的多少決定的，因此，無論乳房大小都可以產(chǎn)生足夠的乳汁。也有一些婦女的乳房沒有正常發(fā)育，以及某些乳房手術(shù)后的母親可能導(dǎo)致無法制造足夠的乳汁，但這種情況是非常少見。常見的母乳喂養(yǎng)情況和癥狀及其與乳房解剖學(xué)的關(guān)系，見表1。

1．3．2 乳頭的形態(tài) 在評估乳頭時，從乳頭的外觀來看一般分為:豎立的、平坦的和凹陷的。超聲研究確認(rèn)，在嬰兒吸吮時，正常的乳頭延伸至嬰兒軟硬腭交界的地方［9］。然而，對于那些扁平乳頭，并不意味著嬰兒無法吸吮她的乳房，乳頭只占嬰兒含住的乳房組織的1/3，正確的含乳是嬰兒應(yīng)含住盡量多的乳房組織而不僅僅是乳頭。另外，乳頭的彈性和伸展度比乳頭的形狀更為重要，如果母親的乳頭彈性和伸展性較好的話，則母乳喂養(yǎng)困難的可能性就小。因此，在產(chǎn)前不能僅憑乳頭的大小或形態(tài)來預(yù)測母乳喂養(yǎng)的情況。

2 新生兒的評估

2．1 嬰兒的一般情況的評估 觀察嬰兒的一般健康、營養(yǎng)及清醒度，是平靜且放松還是煩躁哭鬧，饑餓時有無吃奶的征象。嬰兒饑餓的表現(xiàn)有眼球動作增加，嘴巴張大，伸出舌頭，頭轉(zhuǎn)向乳房，吸吮手指或其他和嘴巴接觸的物品，當(dāng)嬰兒大聲哭泣，背向后弓時已經(jīng)是饑餓晚期的表現(xiàn)［11］。

表1 常見的母乳喂養(yǎng)情況和癥狀及其與乳房解剖學(xué)的關(guān)系［8］

2．2 嬰兒口腔結(jié)構(gòu)功能的評估 一般情況下導(dǎo)致吸吮障礙的有多個因素，如早產(chǎn)兒、低體重兒、代謝功能紊亂、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、先天畸形如唇腭裂、黏膜下裂和舌系帶短縮等。此外，對于一些健康的足月嬰兒還可能有更為特殊的吸吮障礙，被稱為口腔運動障礙，其原因可能是新生兒神經(jīng)系統(tǒng)不成熟、面部疼痛(產(chǎn)鉗所致)和人工奶嘴的使用造成的“乳頭混淆”等。口腔功能障礙的臨床管理 見表2。

2．3 評估工具

2．3．1 Hazelbaker舌系帶評估表［11］見表3。

表2 口腔功能障礙的臨床管理［10］

表3 Hazelbaker舌系帶功能評估表

3 母乳喂養(yǎng)觀察表

在愛嬰醫(yī)院創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)中，促進母乳喂養(yǎng)的10條措施中的第2條，要求所有醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)接受母乳喂養(yǎng)的專項培訓(xùn)，培訓(xùn)中強調(diào)了使用特定的方案(母乳喂養(yǎng)觀察和評估表)來評估母乳喂養(yǎng)，包括觀察母親和嬰兒的姿勢、嬰兒的反應(yīng)、母嬰親子關(guān)系、乳房解剖以及與嬰兒吸吮相關(guān)的因素，見表4。

4 母乳喂養(yǎng)常見問題的評估與臨床管理

4．1 母乳不足

4．1．1 導(dǎo)致乳量不足的風(fēng)險因素 有席漢斯綜合征、接觸激素或激素療法、乳腺惡性腫瘤、甲狀腺功能失調(diào)、多囊卵巢綜合癥、虐待史和肥胖等。

4．1．2 母乳不足的原因 限定或延長哺乳間隔;嬰兒含接不好等;使用奶瓶奶粉等。

4．1．3 母乳不足的征象 ①嬰兒體重增加緩慢。出生后頭幾天體重減輕超過7% ～10%;出生2周后體重仍較出生體重低;之后每個月體重增加少于500 g或每周超過125 g;②嬰兒尿量少。出生5 d后，1 d少于6次，尿色深黃到橘色且味道重。③新生兒通常在第1～3天排出胎便，第4～6天顏色變淡，第6天后每天3～4次黃色大便，若出生后5～6 d仍只有胎便，可能是沒有吃到足夠的乳汁，另外，出生后第2～3周，若大便次數(shù)減少，也要注意可能沒有吃到足夠的乳汁［11］。

4．1．4 母乳不足的臨床管理 ①協(xié)助嬰兒正確的含乳與吸吮;②增加哺乳的次數(shù)，使乳汁能夠頻繁的被移出;③夜間哺乳對乳汁的增加非常重要;④排空乳房的間隔不能過長;⑤更徹底的排空乳房;⑥幫助母親得到足夠的支持，如家人、朋友，尤其是專業(yè)人員的支持。

表4 世界兒童基金會/WHO母乳喂養(yǎng)觀察表［12］

4．2 乳頭破裂和疼痛

4．2．1 乳頭皸裂與疼痛的原因 母親懷抱嬰兒的姿勢不正確，嬰兒含乳姿勢不正確，使用人工奶嘴，乳頭局部過度清潔或使用藥物，念珠菌感染和嬰兒舌系帶短縮等因素。

4．2．2 乳頭破裂與疼痛的臨床管理 ①檢查嬰兒口腔是否有念珠菌感染、評估舌系帶的功能;②協(xié)助嬰兒正確的含乳與吸吮;③在專業(yè)人員的指導(dǎo)下適當(dāng)使用乳頭保護罩;④依據(jù)“濕性愈合”原理，可以使用純凈羊毛脂、水凝膠敷料等，促進傷口愈合。

4．3 乳房腫脹

4．3．1 乳房腫脹的原因 造成乳腺腫脹的原因除了乳汁過多以外，通常是因為太晚開始哺乳;嬰兒含乳不好，限制哺乳次數(shù)或哺乳時間過短造成。

4．3．2 乳房腫脹的臨床管理 ①產(chǎn)后盡早開展早接觸、早吸吮;②增加哺乳的次數(shù)，使乳汁能夠頻繁的被移出;③包心菜冷敷法:使用綠色的包心菜葉，壓軟后包在乳房上約20 min，2次/d至腫脹消退;④反向按摩。

4．4 乳腺管阻塞和乳腺炎

4．4．1 乳腺管阻塞和乳腺炎的原因 哺乳不夠頻繁;哺乳的習(xí)慣改變;嬰兒含乳的姿勢不正確;不正確的佩戴胸罩壓迫后造成阻塞等以及乳頭損傷后導(dǎo)致的乳腺炎。

4．4．2 乳腺管阻塞和乳腺炎的臨床管理 ①評估嬰兒含乳的姿勢，母親承托乳房的姿勢以及有無正確佩戴胸罩;②經(jīng)常喂哺，當(dāng)嬰兒吸吮時母親可用手指輕輕向乳頭方向按摩;③變換哺乳的體位;④鼓勵母親休息，分擔(dān)工作和家務(wù);⑤根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素。

4．5 乳房疼痛

4．5．1 乳房疼痛的原因 乳房疼痛常是令人不安和氣餒的，可能源于許多原因:不良的含乳導(dǎo)致的乳房疼痛;血管痙攣或雷諾氏綜合癥;乳腺管阻塞;乳頭損傷;乳頭感染(細(xì)菌、假絲酵母菌或兩者皆有);乳房充血;強烈的乳汁噴出;快速的乳腺管充盈;乳腺炎［13］。

4．5．2 乳房疼痛的管理 ①評估乳房疼痛的原因;②根據(jù)原因采取針對性的措施。

5 小結(jié)

在整個母乳喂養(yǎng)的過程中，產(chǎn)婦和嬰兒將會遇到各種困難和疑惑，然而，一些醫(yī)護人員缺乏說服力以及互相差異的母乳喂養(yǎng)建議，會讓母親們認(rèn)為這些講授無助于是或讓人疑惑，甚至?xí)p害母親的母乳喂養(yǎng)的行為［14］。因此，加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，準(zhǔn)確的進行母乳喂養(yǎng)評估，進而為有困難的母親提供專業(yè)的、循證的依據(jù)，是推動母乳喂養(yǎng)成功的關(guān)鍵一步。

［1］CDC．Breastfeeding Report Card United States/2014［EB/OL］http://www．cdc．gov/breastfeeding

［2］UNICEF．Children’s Rights＆ Emergency Relief Organization［EB/OL］http://www．unicef．org/

［3］McInnes RJ，Chambers JA．Supporting breastfeeding mothers:qualitative synthesis［J］．J Adv Nurs，2008，62(4):407-427．

［4］Scott JA，Binns CW．Factors associated with the initiation and duration of breastfeeding:a review of the literature［J］．Breastfeed Rev，1999，7(1):5-16．

［5］Thulier D，Mercer J．Variables associated with breastfeeding duration［J］．J Obstet Gynecol Neonatal Nurs，2009，38(3):259-268．

［6］Giovannini M，Riva E，Banderali G，et al．Feeding practices of infants through the first year of life in Italy［J］．Acta Paediatr，2004，93(4):492-497．

［7］于海靜，劉兵．國內(nèi)外母乳喂養(yǎng)相關(guān)量表及應(yīng)用現(xiàn)狀［J］．護理學(xué)報，2012，19(8B):4-8．

［8］Geddes DT．Inside the lactating breast:the latest anatomy research［J］．J Midwifery Womens Health，2007，52(6):556-563．

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［10］Sanches MT．Clinical management of oral disorders in breastfeeding［J］．J Pediatr(Rio J)，2004，80(5 Suppl):S155-S162．

［11］王淑芳，毛心潔，林晶晶，等，母乳哺育理論與務(wù)實［M］．第2版．臺灣:臺灣母乳哺育聯(lián)合學(xué)會出版，2010．

［12］UNICEF/WHO．Breastfeeding Promotion and Support in a Baby-Friengdly Hospital-20 hour Course 2009．

［13］Riordan J，Wambach K．Breastfeeding and Human Lactation［M］．4th ed．Burlington，MA:Jones ＆ Bartlett Learning，2009:305．

［14］徐韜，于曉松，李晨嫣．我國母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀與干預(yù)措施［J］．中國婦幼保健，2008，23(17):2464-2467．