精神分裂癥患者長(zhǎng)期住院的影響因素

楊映丹,胡孝芬,謝欣欣

精神分裂癥是一種具有高復(fù)發(fā)率、高致殘率特點(diǎn)的慢性遷延性疾病,患者終生患病率約為5.58‰,間歇病情加重超過(guò)50%[1-2]。由于疾病固有特性,相當(dāng)一部分的精神分裂癥患者無(wú)法獲得臨床痊愈,長(zhǎng)期住院現(xiàn)象普遍存在,更有甚者住院時(shí)間超過(guò)10年。然而,長(zhǎng)期住院不僅占用大量社會(huì)醫(yī)療資源,而且可能限制精神分裂癥患者的社會(huì)功能、降低生活質(zhì)量,甚至增加他們罹患多個(gè)系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。因此,研究納入我院318例精神分裂癥患者的臨床資料,旨在了解和分析精神分裂癥患者長(zhǎng)期住院的影響因素,為制定防治康復(fù)策略提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集我院2015年1月至2022年1月收治的318例精神分裂癥患者臨床資料,納入標(biāo)準(zhǔn):符合《國(guó)際疾病分類第11版》(ICD-11)[5]中“精神分裂癥”的診斷標(biāo)準(zhǔn);于我院長(zhǎng)期就診、隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):因各種原因被強(qiáng)制住院治療者;身份信息不全者;重要器官合并器質(zhì)性損傷者;伴有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)變性者;長(zhǎng)期臥床不能正?；顒?dòng)者。318例精神分裂癥患者以是否長(zhǎng)期住院(平均每年住院時(shí)間>10個(gè)月)為分組依據(jù),將126例長(zhǎng)期住院患者設(shè)為長(zhǎng)期住院組,其余192例設(shè)為對(duì)照組。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 檢索醫(yī)院電子病歷系統(tǒng),收集患者的人口學(xué)及一般資料,包括性別、年齡、病程、精神分裂癥家族史、職業(yè)、婚姻、文化程度、診斷分型、照料者、醫(yī)保類型以及是否有精神殘疾證等。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)?；颊唛L(zhǎng)期住院的影響因素采用Logistic回歸方程分析篩選,風(fēng)險(xiǎn)因素列線圖采用R軟件包和rms程序包制作,采用caret程序包Bootstrap法對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素列線圖進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,評(píng)估模型的預(yù)測(cè)能力。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 精神分裂患者長(zhǎng)期住院的單因素分析 本研究共納入318例患者,其中長(zhǎng)期住院126例,精神分裂患者長(zhǎng)期住院的發(fā)生率為39.62%。對(duì)一般人口學(xué)和臨床資料進(jìn)行分析,兩組患者在性別、年齡、病程、職業(yè)、婚姻狀態(tài)、文化程度、照料者、醫(yī)保類型以及是否有精神殘疾證占比等變量間比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1,見表2。

表1 精神分裂患者長(zhǎng)期住院的一般人口學(xué)資料單因素分析(例數(shù),%)

表2 精神分裂患者長(zhǎng)期住院的臨床資料單因素分析(例數(shù),%)

2.2 精神分裂患者長(zhǎng)期住院的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量(賦值:性別:男=1,女=2;年齡:18～39歲=1,40～64歲=2,≥65歲=3;病程:<5年=1,≥5年=2;職業(yè):公職人員=1,企業(yè)職工=2,學(xué)生=3,無(wú)業(yè)=4;婚姻:已婚=1,未婚=2,喪偶或離異=3;文化程度:研究生及以上=1,專/本科=2,中學(xué)/技術(shù)學(xué)校=3,小學(xué)=4;照料者:父母=1,配偶=2,子女=3,親屬或保姆=4;醫(yī)保類型:省、市醫(yī)保=1,新農(nóng)合=2,全自費(fèi)=3;精神殘疾證:無(wú)=1,有=2),以是否長(zhǎng)期住院作為因變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。由結(jié)果可知,年齡(≥65歲)、病程(<5年)、公職人員、已婚、大專及以上學(xué)歷、照料者是父母/配偶/子女、省/市醫(yī)保付費(fèi)以及有精神殘疾證是精神分裂患者長(zhǎng)期住院的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 精神分裂患者長(zhǎng)期住院的多因素Logistic回歸分析

2.3 精神分裂患者長(zhǎng)期住院的列線圖預(yù)測(cè)模型的建立及驗(yàn)證 基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建精神分裂患者長(zhǎng)期住院列線圖預(yù)測(cè)模型,根據(jù)各項(xiàng)危險(xiǎn)指標(biāo)選擇對(duì)應(yīng)線段端點(diǎn)得到單項(xiàng)評(píng)分值,即年齡為38.2、病程為17.5、職業(yè)為93.0、婚姻狀態(tài)為22.1、文化程度為97.8、照料者為65.8、醫(yī)保類型為49.0、持有精神殘疾證為15.0。各項(xiàng)評(píng)分值求和并在總分軸找到對(duì)應(yīng)分值點(diǎn)即可得出精神分裂患者長(zhǎng)期住院的預(yù)測(cè)發(fā)生率。進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證計(jì)算一致性指數(shù)(C-index)=0.803,該列線圖預(yù)測(cè)模型的區(qū)分能力較好,見圖1,見圖2。

圖1 精神分裂患者長(zhǎng)期住院的列線圖預(yù)測(cè)模型

圖2 列線圖預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)曲線

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果中,318例精神分裂癥患者中有長(zhǎng)期住院126例,精神分裂患者長(zhǎng)期住院的發(fā)生率為39.62%,與無(wú)錫市精神衛(wèi)生中心住院超過(guò)1年精神分裂癥患者占比33.87%(360/1063)[6]相似,提示我國(guó)當(dāng)前精神分裂癥患者長(zhǎng)期住院的情況仍普遍存在,如何有效降低精神分裂癥患者長(zhǎng)期住院率是精神衛(wèi)生服務(wù)體系亟需解決的問題。

本研究通過(guò)對(duì)患者的臨床資料分型發(fā)現(xiàn),精神分裂患者長(zhǎng)期住院受年齡、病程、職業(yè)、婚姻狀態(tài)、受教育水平、照料者、醫(yī)保付費(fèi)方式以及是否有精神殘疾證等因素的影響。劉蘭英等[7]也發(fā)現(xiàn)>40歲、病程>5年是精神分裂患者長(zhǎng)期住院的影響因素。精神分裂癥本身作為一種慢性、退縮性精神障礙,患者年齡越高,對(duì)疾病的適應(yīng)能力越低,抗精神病藥物不良反應(yīng)及伴發(fā)的軀體疾病的風(fēng)險(xiǎn)越高。病程越長(zhǎng)意味著患者精神衰退和社會(huì)功能障礙越嚴(yán)重,患者的診療和康復(fù)越發(fā)困難,總住院時(shí)間越長(zhǎng)。而長(zhǎng)期的住院治療也會(huì)使患者與社會(huì)脫節(jié),加劇社會(huì)功能退化。相關(guān)研究[8-9]指出,男性精神分裂癥患者長(zhǎng)期住院后的認(rèn)知功能和社會(huì)功能均明顯受損。

本研究發(fā)現(xiàn),精神分裂患者中公職人員、省/市醫(yī)保、有精神殘疾證患者的長(zhǎng)期住院比例較高,這可能與公費(fèi)醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)水平有關(guān)。根據(jù)各地醫(yī)保政策,有省/市醫(yī)保、精神殘疾證患者的治療費(fèi)用可按照一定比例報(bào)銷。其次,我國(guó)目前醫(yī)保政策對(duì)重性精神疾病的診療傾向于住院治療投入,旨在減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)也能維護(hù)社會(huì)和家庭的安全穩(wěn)定,患者住院治療時(shí)間明顯延長(zhǎng)。而僅參保新農(nóng)合和自費(fèi)患者受經(jīng)濟(jì)條件影響,大部分部分患者在病情得到控制后會(huì)轉(zhuǎn)入門診治療或出院,以降低治療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力,這與劉成鋒[10]等觀點(diǎn)一致。

受教育水平較高患者中長(zhǎng)期住院患者比例較低,與既往研究[7]結(jié)果一致,這可能與受教育水平影響患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解和掌握情況以及治療依從性等有關(guān)。受教育水平低的患者對(duì)規(guī)范治療的重要性認(rèn)識(shí)不足,容易導(dǎo)致病情遷延反復(fù)發(fā)作。

醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)對(duì)受教育水平較低的精神分裂癥患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育和治療依從性教育,以提高患者對(duì)精神分裂癥的了解水平和治療依從性,從而改善預(yù)后,縮短住院時(shí)間。另外,已婚、有核心照料者(父母、配偶、子女)患者的長(zhǎng)期住院占比較低,可能原因?yàn)榛颊卟粌H遭受疾病帶來(lái)的生理傷害,也因疾病的特殊性收到來(lái)自社會(huì)、家庭等多方面的壓力。且精神分裂癥的治療周期長(zhǎng)、病情易反復(fù),患者難以堅(jiān)持規(guī)范化的治療。此時(shí),伴侶、家人的支持能幫助患者保持情緒穩(wěn)定,預(yù)防病情惡化。另一方面監(jiān)護(hù)者能幫助患者出院后的規(guī)范化治療,配合醫(yī)院、社區(qū)對(duì)患者進(jìn)行院外管理,并幫助患者回歸社會(huì)[11]。

本研究基于Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建精神分裂癥患者長(zhǎng)期住院的Nomogram預(yù)測(cè)模型,模型風(fēng)險(xiǎn)總分越高提示精神分裂癥患者長(zhǎng)期住院的風(fēng)險(xiǎn)越高。通過(guò)Nomogram預(yù)測(cè)模型可得到患者長(zhǎng)期住院的概率,實(shí)現(xiàn)對(duì)精神分裂癥患者長(zhǎng)期住院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。同時(shí)通過(guò)Bootstrap法驗(yàn)證該模型預(yù)測(cè)區(qū)分度較高,醫(yī)務(wù)人員可通過(guò)該模型對(duì)精神分裂癥患者長(zhǎng)期住院的高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行早期預(yù)判,及早采取預(yù)防措施以降低精神分裂癥患者長(zhǎng)期住院率。

本研究存在的不足:①精神分裂癥患者長(zhǎng)期住院的影響因素眾多,本研究納入的相關(guān)因素還不全面;②條件限制,本研究?jī)H選取了本院符合標(biāo)準(zhǔn)的患者作為研究對(duì)象,樣本量較少且覆蓋面較窄,存在一定的選擇性偏倚?；诖?本研究將持續(xù)納入多中心患者進(jìn)行進(jìn)一步的大樣本研究,繼續(xù)深入研究以完善模型。

綜上所述,年齡、病程、職業(yè)、婚姻狀態(tài)、受教育程度、照料者、醫(yī)保付費(fèi)方式以及是否有精神殘疾證等是精神分裂癥患者長(zhǎng)期住院的影響因素,以此建立的Nomogram預(yù)測(cè)模型具有較高的區(qū)分度,有助于醫(yī)務(wù)人員預(yù)判精神分裂癥患者長(zhǎng)期住院的高風(fēng)險(xiǎn)人群,及早采取預(yù)防。