心腎聯(lián)合移植的進展

陳洪磊，王輝(.天津市第一中心醫(yī)院心血管外科，天津 3009；.天津市第一中心醫(yī)院移植外科，天津 3009)

心腎聯(lián)合移植是治療終末期心腎功能衰竭的有效方法，隨著外科手術(shù)技術(shù)、圍手術(shù)期處理及免疫抑制劑的發(fā)展，目前已經(jīng)取得比較滿意的臨床療效?，F(xiàn)就心腎聯(lián)合移植的進展作如下綜述。

1 心肺聯(lián)合移植的發(fā)展歷史

Norman等[1]于1978年實施了世界上首例心腎聯(lián)合移植，開創(chuàng)了心腎聯(lián)合移植的先河，但術(shù)后第15天患者死于革蘭陰性菌引起的膿毒癥。我國首例心腎聯(lián)合移植由第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院于2000年6月完成，患者男性，53歲，診斷為擴張性心肌病，心功能Ⅳ級，合并腎功能不全，在接受原位心臟移植術(shù)中出現(xiàn)腎功能衰竭，隨即行腎移植手術(shù)，術(shù)后移植心臟及移植腎臟出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)，患者最終死于銅綠假單胞菌性膿毒癥[2]。

與單器官移植相比，心腎聯(lián)合移植術(shù)例數(shù)相對較少。根據(jù)美國器官共享網(wǎng)絡(luò)(UNOS)2012年年度統(tǒng)計報告，2012年總計完成2 407例心臟移植，130例患者在行心臟移植的同期接受其他器官移植，其中78例為心腎聯(lián)合移植。2013年Ruzza等[3]報道自1992年至2012年洛杉磯Cedars Sinai醫(yī)學(xué)中心完成心腎聯(lián)合移植術(shù)47例，這是全球單中心完成心腎聯(lián)合移植例數(shù)最多的報道。

在近期的一項研究中，Schaffer等[4]通過研究UNOS 2002年至2012年數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，對于血液透析依賴的終末期心臟病患者，心腎聯(lián)合移植及單純心臟移植術(shù)后5年生存率分別為73%和51%；對于非血液透析依賴的腎功能不全患者，心腎聯(lián)合移植及單純心臟移植術(shù)后5年生存率分別為80%和69%。心腎聯(lián)合移植治療終末期心臟病合并腎功能不全，其臨床效果優(yōu)于單純心臟移植。

2 心肺聯(lián)合移植的手術(shù)適應(yīng)證

心腎聯(lián)合移植的手術(shù)適應(yīng)證主要包括兩類：一是終末期心臟疾病患者合并腎功能不全或腎功能衰竭；二是腎移植受體合并終末期心臟疾病。對于第二類患者，其手術(shù)適應(yīng)證比較容易確定，因為患者的心功能不能耐受腎移植手術(shù)，必須同期行心腎聯(lián)合移植。對于第一類患者，如果術(shù)前已明確有不可逆的腎功能衰竭，則應(yīng)進行心腎聯(lián)合移植；如術(shù)前僅有腎功能不全，較難確定是進行心腎聯(lián)合移植還是單純心臟移植，則主要有兩種解決方案：一是行單純心臟移植，其腎功能可望在心功能改善后得到恢復(fù)，避免了腎移植增加的近、遠期風(fēng)險；二是行心腎聯(lián)合移植，可以減少術(shù)后因體外循環(huán)打擊和免疫抑制劑導(dǎo)致不可逆腎功能衰竭的風(fēng)險。

供體選擇標(biāo)準(zhǔn)：血型一致，體重(比例≥0.9)，年輕，小劑量血管活性藥物支持[5]。

3 心腎聯(lián)合移植的手術(shù)技術(shù)

Laufer等[6]主張心臟移植后立即進行腎移植，爭取在一次手術(shù)中完成。這樣可最大程度地縮短腎的冷缺血時間，避免再次麻醉，簡化手術(shù)操作。但聯(lián)合移植必須在血流動力學(xué)穩(wěn)定、灌注壓良好的情況下才能進行，否則可引起移植腎功能延遲恢復(fù)與損傷。國內(nèi)嚴(yán)志焜等[7]采用的手術(shù)方法為自縫合心臟，開始用分離式氧合血冠狀靜脈竇逆行持續(xù)灌注法縮短缺血時間，開放循環(huán)后在微量血管活性藥物支持下心臟跳動有力、血壓正常，停止體外循環(huán)、各項生命體征穩(wěn)定后，暫停胸部操作；經(jīng)左下腹切口常規(guī)進行腎移植術(shù)，而后常規(guī)關(guān)胸。盡力縮減心臟熱缺血時間，有效降低了心肌的缺血性損傷，改進縫合程序，縮短主動脈阻斷時間，使得開放循環(huán)后心功能良好，保證了一期完成心、腎聯(lián)合移植。當(dāng)然，心腎聯(lián)合移植應(yīng)遵循先保心臟后保腎臟的原則。心腎聯(lián)合移植早期心功能尚未恢復(fù)，為了減輕心臟負荷，必須維持較低的血壓和中心靜脈壓，并使用較大劑量的血管活性藥物，致使移植腎得不到充分灌注；當(dāng)出現(xiàn)少尿時，及時進行連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，當(dāng)移植心功能基本穩(wěn)定后，立即加大補液量，使用利尿劑，使移植腎功能也得以順利恢復(fù)[8]。

Ruzza等[3]研究證實了心臟移植及腎移植分期手術(shù)的優(yōu)勢，雖然供腎冷缺血時間延長，但避免了由于體外循環(huán)時炎癥因子激活、血管收縮劑應(yīng)用及血流動力學(xué)不穩(wěn)定對移植腎造成的負面影響。

4 免疫抑制劑方案

心腎聯(lián)合移植術(shù)后的免疫抑制治療參照心臟移植治療標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。早期免疫抑制治療一般采用三聯(lián)免疫抑制療法(環(huán)孢素A +硫唑嘌呤+類固醇)。近年來采用他克莫司+驍悉(嗎替麥考酚酯)+類固醇，并以賽尼哌為免疫誘導(dǎo)劑的新型免疫移植方案，有效減輕了各種藥物的毒副作用。研究表明，心腎聯(lián)合移植后心臟急性排斥反應(yīng)和腎臟急性排斥反應(yīng)減少。Narula等[9]綜合82例心腎聯(lián)合移植術(shù)后的情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個月心臟排斥反應(yīng)發(fā)生較少，其中48%患者兩個器官均未發(fā)生排斥反應(yīng)。

5 手術(shù)治療效果

多數(shù)報告顯示，心腎聯(lián)合移植與單純心臟移植相比，其中位生存期無明顯差異，而其供心的排斥反應(yīng)發(fā)生率較低。Ruzza等[3]對47例心腎聯(lián)合移植患者隨訪7～17年，30天，1、5、10年的生存率與單純心臟移植組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，前者分別為93%、87%、68%、51%，后者分別為98%、93%、76%、53%。且心腎聯(lián)合移植中供心排斥的發(fā)生率較單純心臟移植少，隨訪期間單純心臟移植患者抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)發(fā)生率為1.8%，而心腎聯(lián)合移植患者的發(fā)生率為0。

近年來，隨著外科手術(shù)技術(shù)、圍手術(shù)期處理及免疫抑制劑的發(fā)展，心腎聯(lián)合移植已經(jīng)取得比較滿意的臨床療效，將會有更多的患者受益。