心肝聯(lián)合移植進展

柴軍武，張建軍，孔祥榮，鄭虹(.天津市第一中心醫(yī)院心血管外科，天津 3009；.天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 3009)

臨床肝臟移植、心臟移植在我國已成為救治終末期肝臟疾病、心臟疾病患者的有效治療手段，而心肝聯(lián)合移植(heart-liver transplantation，CHLT)在國內(nèi)尚無長期存活病例。截止2010年，全世界已完成143例CHLT，其術(shù)后1年存活率超過80%，單中心報道甚至達到90%以上[1]。

1 CHLT的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

早在1984年，Starzl等[2]首次報道了1例因家族性高膽固醇血癥行CHLT者，年齡6歲9個月，女性，因嚴重心臟疾病繼發(fā)于家族性高膽固醇血癥，接受原位CHLT，手術(shù)獲得成功。其后CHLT在臨床有限開展，2005年，Rauchfuss等[3]報道4例CHLT，其中3例長期存活，1例術(shù)后23天死于多器官功能衰竭。2009年Raichlin等[4]報道了單中心15例CHLT。Cannon等[5]總結(jié)了1987年至2010年期間美國完成的97例CHLT病例，平均年齡為43.7歲，最大67歲，最?。?歲，淀粉樣變是CHLT的最主要病因，CHLT病死率為0～25%，其術(shù)后1、5、10年的存活率分別為83.4%、72.8%、71.0%，與單獨心臟移植、肝臟移植的存活率接近。CHLT已經(jīng)成為治療終末期心肝疾病安全有效的治療手段，近年來每年完成20例左右。2013年克里蘭夫診所報道5例CHLT，手術(shù)均獲得成功，最早移植患者已存活5年以上，手術(shù)技術(shù)趨于成熟，移植物缺血時間和手術(shù)時間在不斷縮短[1]。

2 CHLT的適應(yīng)證與禁忌證

CHLT適應(yīng)證主要包括各種終末期心臟病繼發(fā)肝功能衰竭、原發(fā)心臟病合并肝臟疾患、原發(fā)肝病合并心臟病、代謝性肝病肝功能衰竭繼發(fā)心功能衰竭等。原發(fā)病為各種終末期心臟病包括心臟淀粉樣變性、原發(fā)性擴張性心肌病、先天性心臟病、缺血性心肌病(冠狀動脈疾病)、酒精性擴張性心肌病、其他擴張性心肌病、限制性心肌病、肥厚性心肌病、心瓣膜病、糖原貯積癥、結(jié)節(jié)病等。其中淀粉樣變性、原發(fā)性擴張性心肌病、先天性心臟病占CHLT的50%以上。原發(fā)病為各種終末期肝病包括：淀粉樣變、心臟性肝硬化、慢性病毒性肝炎、隱源性肝硬化、酒精性肝硬化、急性肝功能衰竭、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽道閉鎖癥、血紅蛋白沉著癥、其他代謝性疾病、Budd-chiari綜合征等。禁忌證包括肺動脈高壓，肺動脈壓力＞60 mmHg (1 mmHg＝0.133 kPa)、嚴重肺部疾患、腎功能不全、Child-Pugh評分分級C級、神經(jīng)精神障礙、藥物依賴、潛在惡性腫瘤等[3-5]。

3 術(shù)前評估

CHLT受體術(shù)前評估主要包括以下方面：① 基本資料：患者年齡、性別、職業(yè)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、血型、家庭狀況、社會背景等。② 心臟功能評估：既往原發(fā)心臟病病史診療過程，目前心功能美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)分級、胸片、心電圖、大血管非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)(CTA)檢查、超聲心動圖、肺動脈壓力檢測、心排血量等。③ 肝功能術(shù)前評估：肝臟超聲、肝臟增強CT、血液學(xué)檢查、Child-Pugh評分、終末期肝病模型(MELD)評分等。④ 血液學(xué)檢查：生化全項、凝血水平、病毒全項、甲狀腺功能、腦鈉肽(BNP)等。⑤ 肺功能評估：包括血氣、肺功能檢查、胸CT等。⑥ 腎功能評估：肌酐、血尿素氮(BUN)水平，24小時尿量、尿蛋白情況、腎小球濾過率(GFR)等。⑦ 感染風(fēng)險檢測：肝炎病毒檢測、巨細胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)、人類免疫缺陷病毒(HIV)等。⑧ 其他項目：人類白細胞抗原(HLA)配型、群體反應(yīng)抗體(PRA)檢測等，神經(jīng)精神系統(tǒng)及家庭經(jīng)濟狀況等評估[3，5]。

4 手術(shù)過程

目前有供肝、供心來源于同一供體的文獻報道，亦有供體來源于不同個體的報道[5]，供心切取時采用升主動脈灌注HTK液，供肝采取動靜脈插管聯(lián)合灌注HTK液。而供肝、供心植入技術(shù)主要存在以下幾種方式：① 心臟移植術(shù)后數(shù)周再次完成肝臟移植手術(shù)。② 術(shù)中同期完成CHLT，肝臟植入在供心植入并關(guān)胸后完成，在靜脈轉(zhuǎn)流下完成。③ 供肝植入在供心植入關(guān)胸后進行，在非轉(zhuǎn)流下完成。④ 術(shù)中同期完成CHLT，在心臟移植后，主動脈開放血管吻合完畢，體外循環(huán)輔助期間完成供肝植入，吻合肝動脈、膽管后完成胸腹部止血，同時關(guān)閉胸腹切口。4種手術(shù)方式均獲得了滿意的臨床效果。心臟移植可選擇心房吻合與上下腔靜脈吻合兩種方式，肝移植可選擇經(jīng)典原位肝移植與背馱式肝移植均可。而克里蘭夫經(jīng)驗為：受體手術(shù)切口選擇胸骨正中切口，預(yù)留肝臟移植切口。心臟移植選取原位心臟移植術(shù)，為了縮短冷缺血時間，吻合左房與主動脈后開放主動脈，心臟恢復(fù)供血，繼續(xù)吻合肺動脈、上下腔靜脈，逐步脫離體外循環(huán)止血后，放置心包縱隔引流管，暫不關(guān)胸。肝臟移植選取常規(guī)切口，可選擇原位肝移植或背馱式肝移植，術(shù)中根據(jù)阻斷肝上下腔靜脈時血流動力學(xué)狀態(tài)決定是否采取靜脈轉(zhuǎn)流下肝臟移植，肝動脈、膽道均采取端端吻合，仔細止血后聯(lián)合關(guān)閉胸腹部切口[1]。目前移植心臟、肝臟依次植入的手術(shù)策略仍存在較大爭議。早期報道CHLT中肝臟植入大多在體外循環(huán)下，體外循環(huán)期間部分選擇靜脈轉(zhuǎn)流，亦有同時門靜脈引流的報道[1，3-4]。2009年，有報道 15例CHLT均采取體外循環(huán)停機后完成肝臟植入，少數(shù)術(shù)中行靜脈轉(zhuǎn)流[5-6]。

2011年 Rauchfuss等[3]報道 4例 CHLT，在心臟植入復(fù)跳后再灌注期間體外循環(huán)輔助下完成肝移植術(shù)，術(shù)中未行靜脈轉(zhuǎn)流，平均手術(shù)時間為(534±247)分鐘，心臟冷缺血時間為(190±72)分鐘，肝臟冷缺血時間為(349±101)分鐘，體外循環(huán)時間為(293±204)分鐘。手術(shù)順利完成，術(shù)后3例痊愈出院，1例死于多器官功能衰竭。手術(shù)切口為胸部正中切口，腹部L型切口；游離股動靜脈，游離心臟、肝臟，供肝、供心修整備用，肝素化后建立體外循環(huán)，體外循環(huán)采取上腔靜脈、股靜脈引流，升主動脈插管，供心植入后肝臟植入。供心植入2例為心房吻合，2例為上下腔吻合；背馱式肝移植1例，經(jīng)典原位肝移植3例，研究指出術(shù)中心臟移植組和肝移植組的密切配合是手術(shù)順利完成的關(guān)鍵。報道中闡述了體外循環(huán)下肝移植的優(yōu)勢：① 肝移植術(shù)中對復(fù)跳的供心影響較大，體外循環(huán)保駕可以減輕心臟損傷，且體外循環(huán)中可以另外建立靜脈引流通路，門靜脈引流難度不大，但必要性有待商榷。② 可以明顯縮短冷缺血時間。研究指出靜脈轉(zhuǎn)流并無優(yōu)勢可言，因其須再次插管、肝素化，影響凝血功能。有學(xué)者指出肝臟移植在體外循環(huán)下完成，同時門靜脈引流，術(shù)中增加體外循環(huán)時間，導(dǎo)致術(shù)中凝血功能紊亂，止血困難的問題[7-8]。同時有學(xué)者指出長時間體外循環(huán)，術(shù)后全身炎癥反應(yīng)較重，影響預(yù)后[9-11]。

目前公開報道的選擇體外循環(huán)停機后行肝移植者比例相對較多，而靜脈轉(zhuǎn)流的選擇依據(jù)血流動力學(xué)狀態(tài)而定[3]。

5 免疫抑制劑方案

術(shù)前免疫抑制方案制定根據(jù)患者具體情況而定，供受體均符合輸血原則，且術(shù)前均行交叉配型試驗；術(shù)中免疫抑制方案基本采取單一肝移植免疫抑制方案，麻醉期間甲潑尼龍負荷劑量沖擊治療；手術(shù)24小時后根據(jù)腎功能情況采取FK506+嗎替麥考酚酯(MMF)+甲潑尼龍的聯(lián)合抗排斥治療。而對于巴利昔單抗應(yīng)用根據(jù)術(shù)前配型情況而定，應(yīng)用方法同肝移植患者[6，8-9]。Rana 等[7]報道，來自同一供體的CHLT，術(shù)后急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于單獨心臟移植和單獨肝臟移植，這可能與肝臟誘導(dǎo)免疫耐受有關(guān)，具體原因尚不明確。

6 術(shù)后管理

CHLT手術(shù)時間長加之較長時間體外循環(huán)術(shù)后，肝功能處于恢復(fù)期，凝血功能較差，術(shù)后要密切檢測凝血功能、補充凝血因子及止血治療[12-13]。CHLT術(shù)后必須嚴密檢測液體負荷，保證容量的同時適當(dāng)限制入液量。圍手術(shù)期巨大的液體負荷及血液制品的應(yīng)用可能影響心肺功能，術(shù)后嚴密監(jiān)測心功能，同時減少血液制品應(yīng)用。術(shù)后呼吸機治療不同于單純心臟移植或肝移植，需保證足夠的潮氣量(10～12 ml/kg)，呼吸頻率在10～14次/分左右，而過高呼氣末正壓(PEEP)會影響靜脈血流，進而影響肝臟門靜脈血流、心排血量等。術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)需要血管活性藥物支持，監(jiān)測心排血量、肺動脈壓力、超聲心動圖等。術(shù)前存在肺動脈高壓的患者，更要采取積極措施降低肺動脈壓力，如吸入一氧化氮(NO)、口服西地那非等。監(jiān)測肝臟功能、膽汁分泌情況，超聲評估門靜脈血流、肝動脈血流等，監(jiān)測腎功能，避免嚴重腎功能不全，甚至腎功能衰竭的可能，減少損傷肝腎功能藥物的應(yīng)用。大器官聯(lián)合移植術(shù)后感染風(fēng)險大，加之術(shù)后免疫抑制劑應(yīng)用，早期易引起全身炎癥反應(yīng)，術(shù)后需應(yīng)用廣譜抗菌藥物抗感染治療，改善營養(yǎng)狀態(tài)[14-16]。

總之，CHLT已成為挽救終末期心肝疾病的有效方法，不同于單純心臟移植或肝臟移植，其對受體選擇、術(shù)前準備、手術(shù)過程、外科醫(yī)生配合、術(shù)后管理等要求較高，CHLT需要術(shù)前制定詳細周密的診療計劃，成立多學(xué)科診療小組，包括：心臟移植組、肝移植組、麻醉體外循環(huán)組、移植內(nèi)科組、重癥監(jiān)護病房(ICU)組、護理組、協(xié)調(diào)組、隨訪組等，只有多學(xué)科協(xié)調(diào)密切配合才能幫助患者順利恢復(fù)，術(shù)中手術(shù)策略多樣，合理最佳的手術(shù)方案有待進一步探討。