多器官聯(lián)合移植：方興未艾

史瑞，沈中陽(天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 300192)

多器官聯(lián)合移植為一些同時存在多器官嚴重疾病的患者帶來了希望。合并擴張性心肌病或肺纖維化的患者可以選擇心肝和肝肺聯(lián)合移植。糖尿病腎功能衰竭的患者可以進行胰腎聯(lián)合移植。一些先天性腹腔疾病患兒、嚴重腹腔損傷患者、甚至某些腹腔腫瘤患者都可以通過腹腔器官簇移植存活下來[1-7]。

雖然大部分多器官聯(lián)合移植都缺乏大型的報道。但從已有的文獻看，在技術成熟的移植中心多器官聯(lián)合移植是安全的。心肺移植、肝肺移植、心肝移植、肝腎移植、腹腔多器官移植、胰腎移植等有關報道都顯示聯(lián)合移植的預后不比單個器官移植差，同樣可以維持長期良好的移植物功能，并且不增加圍手術期的死亡風險。甚至對于有些移植患者，由于更換了所有病變器官，或去除了病因，有望達到更好的預后[1，3-5]。

如今，多器官聯(lián)合移植在外科技術上并沒有太多的障礙，實際上是因為固有的外科學科的劃分使外科醫(yī)生不愿“跨界”到自己不熟悉的領域才阻礙了多器官聯(lián)合移植的發(fā)展。心外科、胸外科、泌尿外科、甚至肝膽外科、胃腸外科的劃分，使面臨多器官聯(lián)合移植時缺乏主導、組織和動力。所以器官移植中心體系中多器官聯(lián)合移植開展才會較為順利。為推動多器官聯(lián)合移植的發(fā)展，打破原有的專業(yè)劃分是有益處的。胰腎聯(lián)合移植往往由泌尿外科醫(yī)生來完成。胰腺放入髂窩，血管吻合方式完全類似于腎臟移植。因此腸管膀胱吻合成為初次嘗試最常采用的外分泌重建方式，但出血性膀胱炎的弊病無法克服。最終人們認識到更接近生理的腸腸吻合方式可以得到更好的預后，成熟的器官移植中心已經(jīng)可以很安全地完成腸腸吻合的胰腎聯(lián)合移植。一些多器官聯(lián)合移植的手術方式并不比單個器官移植復雜。一個包括胃、肝、胰腺、小腸的腹腔器官簇移植，只需要兩個大血管吻合和兩個腸吻合。在腹腔容積足夠的情況下，并不比一個原位肝移植步驟多[7-8]。

隨著新型免疫抑制方案的不斷涌現(xiàn)，多器官移植變得越來越安全。越來越多的器官移植中心用新的視角來審視多器官移植物產(chǎn)生的免疫耐受問題。免疫抑制策略主要包括以下兩方面，首先是術前對受者淋巴細胞的預清除以及抗體類藥物的誘導治療；其次是術中、術后的免疫抑制聯(lián)合治療方案，免疫抑制劑的長期治療方案越來越明顯地以他克莫斯為中心，而且盡量簡單化，他克莫斯單藥長期抑制方案已很常見[3，9]。

多器官移植的免疫耐受往往較單個器官容易獲得。以腹腔多器官移植為例，包含小腸移植物的多器官聯(lián)合移植往往比單純小腸移植需要更少的免疫抑制劑，產(chǎn)生更少的移植物排斥反應，獲得更好的預后。原因是多方面的，重要的原因之一是在免疫耐受方面多器官聯(lián)合移植的優(yōu)勢確實存在。肝臟可以說是在實質(zhì)器官移植物中最容易達成免疫耐受的器官[10]，因此有觀點認為，肝臟移植物的存在保護了其他移植物。根據(jù)免疫耐受理論，供體和受體免疫能力的平衡才是達成免疫耐受的基礎，多器官移植改變了移植物在免疫反應中的弱勢地位，或許更有助于達成免疫耐受[11-12]。

總之，多器官聯(lián)合移植的臨床實踐為人們研究免疫耐受等移植免疫重大問題提供了新的契機。而移植免疫基礎科學的進步必將進一步促進多器官移植的發(fā)展。二者互相促進，不斷前進。