食管癌術(shù)后吻合口瘺護(hù)理措施分析

王云平

食管癌術(shù)后吻合口瘺護(hù)理措施分析

AnalysisonEsophagealAnastomoticFistulaCareMeasures

王云平

食管癌；吻合口瘺；預(yù)防；護(hù)理

食管癌術(shù)后吻合口瘺是食管癌根治術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。吻合口瘺多發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)，根據(jù)術(shù)后發(fā)生時(shí)間的不同，可分為早、中、晚期瘺，以中期瘺最為常見(jiàn)[2]。吻合口痿是由于手術(shù)時(shí)吻合線縫合不佳或術(shù)后吻合線上某點(diǎn)愈合不全,消化系統(tǒng)內(nèi)容物外漏的吻合術(shù)后并發(fā)癥。常引起全身性中毒癥狀，將嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)，不僅增加患者家庭負(fù)擔(dān)，甚至還威脅到生命。因此積極做好食管癌術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防及吻合口瘺護(hù)理和治療工作非常重要。

1 資料與方法

1.1 病例選擇選取我院2013年3月～2014年3月收治的食管癌且行食管癌根治術(shù)患者123例，男78例，女45例，年齡43～85歲，平均55歲。術(shù)后吻合口瘺4例，男3例，女1例，手術(shù)經(jīng)胸行食管胃吻合術(shù)，吻合口瘺發(fā)生在術(shù)后4～5 d，平均4.3 d，屬于中期吻合口瘺。

1.2 護(hù)理方法術(shù)前均進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備、飲食調(diào)整、口腔準(zhǔn)備、保持有效的胃腸減壓等，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化、進(jìn)行傷口護(hù)理、呼吸道護(hù)理、胃腸減壓、胸腔閉式引流護(hù)理以預(yù)防吻合口瘺及應(yīng)對(duì)發(fā)生吻合口瘺之后的處理。

1.3 結(jié)果經(jīng)過(guò)進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的術(shù)后護(hù)理，以及積極對(duì)術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的患者進(jìn)行有效的治療、護(hù)理，4例吻合口瘺患者均全部治愈，瘺口愈合時(shí)間10～25 d ，平均20.3 d。

2 臨床護(hù)理

2.1 吻合口瘺發(fā)生的原因吻合口瘺是食管癌根治術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。食管癌根治術(shù)行食管—胃吻合術(shù)，但因食管分上端、食管交叉部、下端，血液供應(yīng)分別來(lái)自不同的動(dòng)脈且食管的肌層纖維呈縱向排列，較脆弱易發(fā)生撕裂，所以發(fā)生吻合口瘺有時(shí)候是難以避免的，尤其對(duì)于年齡較大者及術(shù)前機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況差的患者發(fā)生的幾率更高[3]。術(shù)后的護(hù)理是必不可少的，如果沒(méi)有及時(shí)處理堵塞的胃腸減壓管使引流不暢，導(dǎo)致吻合口張力不斷增加，也會(huì)造成吻合口瘺。術(shù)后進(jìn)食過(guò)早或過(guò)多將導(dǎo)致消化道梗阻而出現(xiàn)吻合口瘺。長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)又使食管癌患者術(shù)后全身營(yíng)養(yǎng)差、免疫力低下進(jìn)而使組織愈合速度慢而易導(dǎo)致吻合瘺。精神心理因素在吻合口瘺的發(fā)生中也起著非常重要的作用，一般患者缺乏對(duì)食管癌根治術(shù)的了解，精神壓力大、心理緊張導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、免疫力下降而引起術(shù)后恢復(fù)緩慢，發(fā)生吻合口瘺。

2.2 術(shù)前預(yù)防及護(hù)理發(fā)生食管癌術(shù)后吻合口瘺是非常危險(xiǎn)的，漏液含有消化液和唾液，如果進(jìn)入胸腔會(huì)引起嚴(yán)重的胸腔內(nèi)感染、膿胸等，死亡率相對(duì)增高。目前針對(duì)食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，如果做好術(shù)前預(yù)防和護(hù)理將大大降低其發(fā)病率。

2.2.1 術(shù)前心理護(hù)理 食管癌患者及家屬大多缺乏對(duì)食管癌根治術(shù)的了解，因此要加強(qiáng)與患者之間的溝通，使患者做到對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及了解，以克服精神與心理壓力所帶來(lái)的恐懼，大膽迎接術(shù)后有可能形成的吻合口瘺，積極應(yīng)對(duì)后期的治療及護(hù)理。

2.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備包括術(shù)前常規(guī)檢驗(yàn)及檢查；術(shù)前3 d給予抗生素及胃炎合劑；術(shù)前禁食，沖洗食管。術(shù)前口腔準(zhǔn)備：飯后漱口，早晚刷牙，如有口腔感染，要積極治療。術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備：有呼吸道疾病者，術(shù)前要改善肺功能并使患者學(xué)會(huì)有效咳痰和腹式呼吸[4]。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備：高蛋白、高熱量、高維生素飲食。術(shù)前胃腸準(zhǔn)備：保持有效的胃腸減壓。

2.3 術(shù)后預(yù)防及護(hù)理

2.3.1 術(shù)后病情觀察及護(hù)理 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情變化，定時(shí)觀察患者生命體征、情緒變化及傷口情況，并詳細(xì)記錄。如持續(xù)發(fā)熱且體溫不斷上升、傷口紅腫壓痛且皮下氣腫，則要立即做好相應(yīng)護(hù)理。一旦確診吻合口瘺，立即拆除縫線、開(kāi)放切口、行頸部引流及胸腔閉式引流，且保持引流管通暢。聯(lián)合抗生素、靜脈營(yíng)養(yǎng)及全身支持療法治療，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)。

2.3.2 術(shù)后傷口護(hù)理 保持術(shù)后傷口清潔干燥，及時(shí)換藥，如進(jìn)食后出現(xiàn)傷口紅腫滲液并隨進(jìn)食動(dòng)作滲出液量增多，應(yīng)考慮吻合口瘺的發(fā)生。確診后，立即嚴(yán)格按吻合口瘺的處理原則進(jìn)行治療及護(hù)理。根據(jù)瘺口的大小每天定時(shí)換藥，確定用藥量及沖洗次數(shù)，輔以紅外線照射，促進(jìn)傷口愈合。

2.3.3 術(shù)后呼吸道及胃腸道減壓護(hù)理 吻合口瘺一旦發(fā)生，首先要改善心肺功能，可以每天練習(xí)吹氣球、咳痰。給予充足的氧氣，使血氧飽和度保持在90%以上，供組織正常代謝需要。立即行胃腸減壓，不僅可以降低吻合口張力及局部水腫，且可以減少吻合口在酸性環(huán)境中的暴露，利于吻合口愈合；減少消化液腐蝕胸腔臟器，降低胸腔內(nèi)感染幾率。因此保持減壓管通暢，密切觀察引流液的性狀，對(duì)吻合口的愈合起著非常重要的作用。一旦發(fā)現(xiàn)引流管堵塞，要立即處理，保持其暢通。

2.3.4 胸腔閉式引流護(hù)理 有效的胸腔閉式引流因其可以及時(shí)將胸腔內(nèi)的積血和滲液引流到體外而成為促進(jìn)吻合口愈合的關(guān)鍵[5]。所以，在護(hù)理過(guò)程中要時(shí)刻保持引流的通暢，嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量的多少。引流液的性狀可以幫助判斷是否發(fā)生吻合口瘺，一旦發(fā)生吻合口瘺，可使用500 mL生理鹽水、16萬(wàn)U慶大霉素或100 mL的0.5%甲硝唑進(jìn)行反復(fù)灌洗，可有效控制感染，減輕消化液對(duì)瘺口的刺激。如果長(zhǎng)時(shí)間留置引流管，應(yīng)每日更換敷料，保持敷料清潔，并對(duì)引流管周圍皮膚進(jìn)行清潔消毒，避免因引流管壓迫而導(dǎo)致滲出液外流形成局部感染。

2.3.5 營(yíng)養(yǎng)支持及抗感染 營(yíng)養(yǎng)支持方面，可以選擇先靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，胃腸功能恢復(fù)后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[6]、介入或胃鏡下空腸營(yíng)養(yǎng)管置入、放置食管支架經(jīng)口進(jìn)食、空腸造瘺營(yíng)養(yǎng)支持，以上過(guò)程中均須嚴(yán)格無(wú)菌操作。給予營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)還要密切觀察患者的生命體征及癥狀，對(duì)癥處理，預(yù)防感染?？梢赃m當(dāng)根據(jù)病人的個(gè)體情況來(lái)調(diào)整飲食，直至吻合口瘺閉合?？垢腥痉矫?，早期可以給予廣譜抗生素，根據(jù)培養(yǎng)加藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素。

食管癌根治術(shù)后吻合口瘺給患者及家屬帶來(lái)的不僅是沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更重要的是心理和身體上痛苦，因此針對(duì)吻合口瘺的預(yù)防及護(hù)理非常重要。醫(yī)護(hù)工作者要不斷提高自身文化素質(zhì)，扎實(shí)掌握各個(gè)護(hù)理技能，對(duì)食管癌術(shù)后患者做到盡心盡力護(hù)理，對(duì)吻合口瘺做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，使患者最大限度地減輕痛苦及壓力，提高生活質(zhì)量。

[1]王從容，王麗娟.食管癌術(shù)后吻合口瘺原因分析及防治現(xiàn)狀[J].西部醫(yī)學(xué),2013,25(7)：1118-1119.

[2]高曉梅，韓天雪，張洪英.食管癌術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防及護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(9):348-349.

[3]楊許君.食管癌術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防及護(hù)理[J].臨床合理用藥雜志,2012,5(18):127.

[4]田俊蘭.食管癌根治術(shù)患者術(shù)前術(shù)后肺部感染的預(yù)防和護(hù)理[J].中外健康文摘,2012,9(12):292-293.

[5]鄭廣玲，穆曉封，王繼東，等.食管癌術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防及護(hù)理措施分析[J].安徽醫(yī)藥,2014,18(1):181-182.

[6]魏琳，李敏，徐錦紅，等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在食管癌術(shù)后感染預(yù)防中的效果研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(9):2093-2095.

2014-03-19

汝州市第一人民醫(yī)院，河南汝州 467500

王云平(1970-)，女，河南汝州人，主管護(hù)師，從事外科臨床護(hù)理工作。

R473.6

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1672-688X(2014)02-