老年高血壓丘腦出血破入腦室腦內(nèi)血腫為主型患者35例手術(shù)分析

李俊 袁淼 翟安林 王帆 肖文峰

老年高血壓丘腦出血破入腦室腦內(nèi)血腫為主型患者35例手術(shù)分析

李俊 袁淼 翟安林 王帆 肖文峰

高血壓性丘腦出血是高血壓腦出血較危重的一種類型，其發(fā)病率僅低于基底節(jié)區(qū)腦出血，危重程度僅次于腦干出血，可直接累及丘腦周邊的內(nèi)囊、中腦與下丘腦，其中40%～70%破入腦室系統(tǒng)［1］，進一步加重了病情，死亡率和致殘率很高［2］。高血壓丘腦出血破入腦室可分為兩型，一為腦內(nèi)血腫為主型，一為腦室積血為主型［3］。本文對本院住院治療的老年高血壓性丘腦出血破入腦室腦內(nèi)血腫為主型患者采用立體定向微創(chuàng)血腫穿刺碎吸術(shù)，術(shù)中打通同側(cè)側(cè)腦室置管聯(lián)合腰大池置管引流治療，效果較為滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我科2012年1～6月收治的高血壓丘腦出血破入腦室腦內(nèi)血腫為主型患者35例，其中男17例，女18例，年齡59～75歲，平均（65.5±6.7）歲，均有高血壓病史。入院時格拉斯哥昏迷（GCS）評分均＜13分，顱內(nèi)血腫均＞10m l（不包括腦室內(nèi)血腫）；35例患者中：清醒5例、嗜睡7例、昏睡9例、淺昏迷12例、深昏迷2例；雙側(cè)瞳孔等大等圓23例、雙側(cè)瞳孔縮小6例、一側(cè)瞳孔散大3例、兩側(cè)瞳孔散大3例；無癱瘓16例、一側(cè)肢體偏癱17例、四肢癱瘓2例；發(fā)病后并發(fā)高熱8例、消化道出血7例。

1.2 輔助檢查 所有患者入院后均給予頭顱CT檢查，并根據(jù)病情變化動態(tài)復(fù)查CT，發(fā)現(xiàn)左側(cè)丘腦出血19例、右側(cè)丘腦出血16例。所有丘腦出血均破入腦室且以腦內(nèi)血腫為主，局限于一側(cè)側(cè)腦室者7例、一側(cè)側(cè)腦室＋三腦室7例、一側(cè)側(cè)腦室＋三腦室＋四腦室13例、雙側(cè)側(cè)腦室＋三腦室＋四腦室8例。

1.3 治療方法 所有患者均與家屬溝通并簽字拒絕行開顱血腫清除術(shù)，要求行立體定向微創(chuàng)血腫穿刺碎吸術(shù)。運用頭顱CT三維坐標法，確定血腫中心在顱表定位，穿刺點為進入血腫的最佳入路，同時需避開重要的功能區(qū)。一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，鉆顱、針尖刺破硬腦膜后，拔出針體，放入鈍圓形針芯，推至血腫腔，拔除針芯?？梢婈惻f性血液流出，后反復(fù)沖洗血腫腔，術(shù)中打開側(cè)腦室壁，置入側(cè)腦室引流管一根，術(shù)后注射尿激酶溶解殘留血腫。術(shù)后2～3 d血腫基本清除干凈后，拔除碎吸管，側(cè)腦室引流管放置1周后拔除；同時置入腰大池引流管1根，根據(jù)復(fù)查CT情況留置7～14 d后拔出。

1.4 觀察指標 觀察術(shù)后3月格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）。Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：植物生存，長期昏迷，呈去皮質(zhì)和去腦強直狀態(tài)；Ⅲ級：重殘，需他人照顧；Ⅳ級：中殘，生活能自理；Ⅴ級：良好，成人能工作，學習。

2 結(jié)果

所有患者出院時根據(jù)GOS結(jié)果評定，35例患者中，GOS評分Ⅴ級7例，Ⅳ級8例，Ⅲ級8例，Ⅱ級7例，Ⅰ級5例。存活的30例患者中有3例患者術(shù)后6 h內(nèi)原血腫腔位置再次出血，給予顯微鏡下沿原手術(shù)入路開顱血腫清除術(shù)；有2例患者術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)原血腫腔位置再次出血，給予顯微鏡下沿原手術(shù)入路開顱血腫清除術(shù)；有1例患者術(shù)后3 d出現(xiàn)其他部位的出血，由于出血量小，給予保守治療。術(shù)后患者偏癱、偏身感覺障礙等癥狀較術(shù)前加重者2例，均為血腫量＞15 ml患者；術(shù)后患者偏癱、偏身感覺障礙等癥狀較術(shù)前無明顯改善者5例，其余患者癥狀均有不同程度好轉(zhuǎn)。拔除引流管后，發(fā)生交通性腦積水3例，均于后期行側(cè)腦室—腹腔分流術(shù)。5例死亡患者，2例患者死于術(shù)后術(shù)區(qū)致死性再次出血，3例患者死于嚴重術(shù)后感染。

3 討論

高血壓丘腦出血是一種臨床上常見的出血類型，是神經(jīng)內(nèi)、外科治療的重點、難點，內(nèi)科保守治療病死率≥60%。其多是由于高血壓伴發(fā)的腦小動脈病變在血壓驟升時引起大腦后動脈的穿支動脈，丘腦膝狀動脈、丘腦穿動脈破裂出血所致［4］。丘腦位于間腦的背側(cè)部，為一卵圓形的灰質(zhì)團塊，是感覺傳導(dǎo)的皮質(zhì)下中樞［5］。根據(jù)高血壓丘腦出血的頭顱CT表現(xiàn)可分為3種：（1）局限型：出血量一般＜30 m l，局限于丘腦多無意識障礙，常有運動和感覺障礙；（2）基底節(jié)型：出血量一般＞15 ml，血腫由外側(cè)侵入基底節(jié)，患者癱瘓癥狀重，可有輕度意識障礙；（3）丘腦腦室型，血腫破入側(cè)腦室及三、四腦室，出血量一般＞20 ml，多有意識障礙，可出現(xiàn)中樞性高熱、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥［6］。丘腦出血的臨床癥狀主要取決于出血是局限于丘腦還是向周圍臨近區(qū)域擴展及出血量的多少［7］。如局限在丘腦，則有對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲三偏癥狀，且感覺障礙較重；擴展至殼核則癱瘓重，可出現(xiàn)較輕的意識障礙，優(yōu)勢半球可出現(xiàn)丘腦性失語；丘腦出血破入腦室，波及丘腦下部則意識障礙重，可出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、神經(jīng)源性肺水腫、中樞性高熱等癥狀，如影響中腦可出現(xiàn)瞳孔大小不等和動眼神經(jīng)麻痹［8］。

本研究專門針對丘腦出血破入腦室腦內(nèi)血腫為主型患者進行臨床研究。由于丘腦位置深，采用傳統(tǒng)的開顱手術(shù)清除血腫，手術(shù)時間長、手術(shù)創(chuàng)傷大，在術(shù)中進入血腫腔時可使內(nèi)囊遭到嚴重破壞，使患者遺留永久性偏癱，嚴重影響患者生存質(zhì)量［9］。且丘腦出血破入腦室后，可導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通路受阻，出現(xiàn)腦脊液的吸收障礙，引起腦積水，導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高，加重腦的繼發(fā)性損害和不可逆性的腦功能障礙，甚至腦疝形成，危及生命［10］。故在日常工作當中我們多采用立體定向微創(chuàng)血腫穿刺碎吸術(shù)，術(shù)中打通同側(cè)側(cè)腦室置管引流聯(lián)合腰大池置管引流進行治療。

在本研究中，我們選取的對象均為老年患者，與中青年患者比較，老年患者有以下特點：（1）腦血管硬化，彈性減小，脆性加大，如采用開顱清除血腫，則止血困難、創(chuàng)傷大；（2）內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，多臟器功能退行性改變，代償能力及全身抵抗力明顯下降。這些造成了老年高血壓腦出血患者的并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率、病死率增高［11］。立體定向微創(chuàng)手術(shù)定位精確，手術(shù)對腦的損害極其輕微，采用CT立體定位血腫碎吸術(shù)，丘腦血腫及腦室相聯(lián)通置管治療，能使丘腦血腫及腦室內(nèi)積血迅速引流排出，及時解除了血腫的壓迫。同時術(shù)中打通同側(cè)側(cè)腦室并置管引流治療。保持側(cè)腦室引流通暢5～7 d，引流不暢時可低位置引流管，必要時注入尿激酶。引流7 d后，拔出腦室引流管，同時置入腰大池引流管持續(xù)引流7～14 d，根據(jù)頭顱CT復(fù)查情況拔出腰大池引流管。本研究發(fā)現(xiàn)：采用立體定向微創(chuàng)血腫穿刺碎吸術(shù)患者死亡率明顯低于保守治療的此類患者，且患者預(yù)后好，術(shù)后交通性腦積水發(fā)病率低。但要注意以下幾點：（1）術(shù)者要具備嫻熟的穿刺操作技術(shù)，穿刺部位要定位準確，深可清除腦室內(nèi)血腫、淺可清除腦內(nèi)血腫；（2）尿激酶的沖洗頻率要增加，盡快清除腦內(nèi)積血，防止血腫吸收對周圍腦組織的毒性反應(yīng)，減輕腦水腫的程度，降低腦積水發(fā)生率；（3）要控制好所配置的尿激酶的量，防止沖洗過程中腦疝形成；（4）要隨時調(diào)整血漿引流袋的高度，避免低顱壓的形成。

通過本研究，我們可以認為立體定向微創(chuàng)血腫穿刺碎吸術(shù)，術(shù)中打通同側(cè)側(cè)腦室置管引流聯(lián)合腰大池置管引流是治療老年高血壓丘腦出血破入腦室腦內(nèi)血腫為主型患者的有效方法。

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10.3969／j.issn.1003?9198.2014.11.023

2013?12?13）

綿陽市衛(wèi)生局課題（201227）

621000四川省綿陽市，川北醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科