基于中醫(yī)心理醫(yī)生技能探討失眠癥診療

李世通 汪衛(wèi)東 王米渠

·臨床研究·

基于中醫(yī)心理醫(yī)生技能探討失眠癥診療

李世通 汪衛(wèi)東 王米渠

本研究從中醫(yī)心理醫(yī)生技能切入，細(xì)分出從形治形神技能、從神治形神技能、從形神共治技能3類，基于不同技能展開對失眠癥的病因病機(jī)、治療手段等的探討，為中醫(yī)心理醫(yī)生綜合技能的教育、培訓(xùn)提供新思路。

中醫(yī)心理；醫(yī)生技能；失眠癥；教育治療

睡眠是人類最基本的生理心理需求，針對睡眠相關(guān)的臨床研究歷來都非常重視，失眠癥即是其重要代表［1］。失眠癥，古稱 “不寐、目不瞑、不得眠、不得臥”等，是臨床常見疾病之一。中醫(yī)心理學(xué)根源于中華文化，脫胎于中醫(yī)［2］，近30年發(fā)展已逐漸形成不同的中醫(yī)心理醫(yī)生技能。本文將從技能分類切入，展開對失眠癥病因病機(jī)、治療手段等的探討。

1 中醫(yī)心理醫(yī)生技能分類

技能是指通過專業(yè)訓(xùn)練后獲得具有相對穩(wěn)定、能有效完成臨床診療的操作體系［3］。技能不等于能力，能力是順利、有效完成臨床診療所必備的心理?xiàng)l件，技能是一種訓(xùn)練有素的動(dòng)作體系，能力是技能的基礎(chǔ)?；谥嗅t(yī)心理 “天人合一、形神合一”等基礎(chǔ)理論［4］，可把技能分為3種：從形治形神技能 （生物醫(yī)療技能）、從神治神形技能 （心理醫(yī)療技能）、從形神共治技能（綜合醫(yī)療技能）?！皬摹庇胁扇?、使用、按照、根據(jù)、依從之意； “治”有醫(yī)療 （診斷治療）、研究之意； “形”有物質(zhì)、有形、可視、形體、生理之意，主要包括：1）診斷上，采取實(shí)驗(yàn)室有形、可視類檢查針對生理層面為主；2）手段上，采取中藥、中成藥、針灸推拿、耳豆、物理化學(xué)等有形物質(zhì)為主；3）對象上，作用于人的生物、生理層面為主?！吧瘛庇幸庾R(shí)、無形、精神、智慧、心理之意，主要包括：1）診斷上，采取中醫(yī)心理結(jié)構(gòu)化問診、心理望診、中醫(yī)心理類問卷等針對心理層面為主；2）手段上，采取中醫(yī)心理各種流派的方法以及整合其他心理治療技術(shù)為主；3）對象上，作用于人的精神、心理層面為主。

1.1 從形治形神技能 “從形治形神技能”簡稱 “從形技能”，指采取有形檢查和中藥、中成藥、針灸推拿等物質(zhì)手段為主，針對生理與精神心理層面類疾病進(jìn)行診斷與治療的一種中醫(yī)心理技能。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，本技能目前在中醫(yī)心理醫(yī)生技能中占70%以上。其成因主要有：1）國民需求：國民從小受到 “唯物”教育的影響，成年后在工作、生活中強(qiáng)調(diào)物質(zhì)有形層面 （房子車子、著裝打扮、資金等）而忽視精神文明，在健康養(yǎng)生與疾病防治上強(qiáng)調(diào)用保健品、藥物、針灸推拿等一切具有可視性、物質(zhì)感的 “有形”治療手段，而忽視精神、心理層面防治；2）醫(yī)療教育：中醫(yī)、西醫(yī)高等院校教育亦以 “唯物”傾向?yàn)橹?，培養(yǎng)的中醫(yī)、西醫(yī)醫(yī)生在診斷上多依賴于醫(yī)療器械檢查，在治療上依賴于各種藥物、手術(shù)、理化等有形物質(zhì)治療手段，此技能歸屬于生物醫(yī)療技能；3）醫(yī)院現(xiàn)狀：很多中醫(yī)院并未開設(shè)心理科、心身科、精神科類門診科室，部分中醫(yī)院雖有開設(shè)，但并未充分重視用相應(yīng)心理療法治療疾病；4）供求關(guān)系：民眾看重物質(zhì)類醫(yī)療而忽視心理醫(yī)療，醫(yī)生大多也只具備本技能而缺失其他，從供求關(guān)系來看兩者是異常狀態(tài)下的匹配。但是，潛在醫(yī)患關(guān)系問題和社會(huì)矛盾已逐漸表現(xiàn)。

1.2 從神治形神技能 “從神治形神技能”簡稱 “從神技能”，指采取心理結(jié)構(gòu)化問診和中醫(yī)心理各種流派的療法等為主，針對生理與精神心理層面類疾病進(jìn)行診斷與治療的一種中醫(yī)心理技能。本技能早在 《靈樞·師傳篇》 “告之以其敗、語之以其善、導(dǎo)之以其所便、開之以其所苦”就已反映［5］，以情志相勝法為其傳統(tǒng)代表之一。目前本技能以汪衛(wèi)東教授的中醫(yī)心理TIP流派 （低阻抗意念導(dǎo)入療法）為重要代表［6］，正不斷培養(yǎng)具備此技能的醫(yī)生。此外還有劉天君教授的移空技術(shù)、孫澤先教授的歸根療法、張伯華教授的中醫(yī)認(rèn)知療法、陳振宇博士的中醫(yī)箱根療法等。

1.3 從形神共治技能 “從形神共治技能”簡稱 “綜合技能”，指采取有形檢查、心理結(jié)構(gòu)化問診和中藥、中成藥、針灸推拿、中醫(yī)心理各種流派的療法等為主，針對生理與精神心理層面類疾病進(jìn)行診斷與治療的一種中醫(yī)心理技能。簡言之，從形技能與從神技能有機(jī)整合即是本技能，還包括太極拳、八段錦、氣功心理等。本技能是未來中醫(yī)心理醫(yī)生努力的方向 （以下本技能單獨(dú)探討從略）。

2 失眠癥的病因病機(jī)探討

2.1 從形技能醫(yī)生傾向的病因病機(jī) 病因多以情志所傷、飲食不節(jié)、稟賦不足、病后或年邁等為主。病機(jī)多由病因引起相應(yīng)臟腑氣血失和、陰陽失調(diào)，導(dǎo)致心火偏亢、肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、胃氣失和、陰虛火旺、心脾兩虛、心膽氣虛等［7］。

2.2 從神技能醫(yī)生傾向的病因病機(jī) 病因可分為異常教育［8］、敏感事件、其他因素 （由疾病引起失眠），目前病因研究以異常教育模式為主［9］。病機(jī)多由病因引起：1）邪盛正衰 （從思維、想象、情緒、需求、行為、自我等反映邪正比關(guān)系，主要包括邪盛不通則痛、正虛不榮則痛、邪正消長變化等）。2）陰陽兩極思維 （從思維層面反映其幼稚性，主要包括太陽思維、太陰思想等）。導(dǎo)致：1）陽不入陰 （陽形神不入陰形神，此處陽陰可特指男女，即男女心身沒機(jī)會(huì)交流，引申其社會(huì)化滯后、人際關(guān)系障礙等）；2）陰陽不和 （陰陽之形神卻不和，即男女心身交流不和諧等）。以長期失眠癥 （1月以上）為例，簡述病因病機(jī)關(guān)系：1）失眠是多因?yàn)橐归g大腦持續(xù)興奮；2）大腦持續(xù)興奮多由敏感事件所致 （包括過去、現(xiàn)在、將來的事，具體的事、抽象的事）；3）事件感受者卻是人的個(gè)性心理，長期失眠群體基本上根源其個(gè)性；4）個(gè)性心理又根源于家庭教育環(huán)境。簡言之，家庭教育環(huán)境培育出易感個(gè)性心理，當(dāng)遇到敏感事件后就容易引起大腦興奮，最后導(dǎo)致焦慮抑郁、失眠等，不難推測，家庭教育是心理疾病的先天之本。

3 失眠癥的治療方法探討

3.1 從形技能醫(yī)生的治療手段 本型以中藥（朱砂安神丸、龍膽瀉肝湯、黃連溫膽湯、保和丸、黃連阿膠湯、歸脾湯、安神定志丸、酸棗仁湯等）［7］、針灸推拿 （神門、百會(huì)、四神聰、三陰交、內(nèi)關(guān)、太溪、足三里、安眠等）為主［10］。

3.2 從神技能醫(yī)生的治療手段 本型以中醫(yī)心理治療為主。治療原則包括祛邪扶正、補(bǔ)益成長［11］。治療特征包括從神治神、從神治形、從神治形神；從天治人、從人治天、天人共治 （從家庭到個(gè)人、從個(gè)人到家庭、家庭系統(tǒng)治療）。如在TIP中有針對失眠癥的睡眠調(diào)控技術(shù)的論述。再以長期失眠為例，不同治療手段差異亦大：1）從形技能醫(yī)生主要針對失眠癥狀或大腦興奮等生物層面用藥治標(biāo)。藥物治療失眠既可改善癥狀，又可掩飾問題，停藥后遇敏感事件容易復(fù)發(fā)而演變成慢性失眠等；2）過去敏感事件無法改變，未來事件不可預(yù)測。若針對事件治療，其結(jié)果患者要么逃避現(xiàn)實(shí) （想回到過去或活到幻想中的未來）、要么按自己喜好去苛求事態(tài)發(fā)展，可推測其療效不佳；3）從神技能醫(yī)生主要針對患者個(gè)性進(jìn)行心理疏導(dǎo)治本。由于目前以從形技能為主，其調(diào)治層次與失眠癥的深層原因未能充分對接匹配，這可能是導(dǎo)致長期失眠的現(xiàn)實(shí)醫(yī)療根源。

綜上不難看出，中醫(yī)心理醫(yī)生不宜局限于從形技能，而需通過自我教育和相關(guān)培訓(xùn)發(fā)展從神技能以達(dá)到綜合技能水平，這既能提升失眠癥的臨床療效，又是理性回歸中醫(yī)心理綜合技能、與時(shí)俱進(jìn)再成長的過程。

［1］ 李世通.基于失眠癥代表性案例分析的中醫(yī)心理辨治規(guī)律研究［C］.成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2011.

［2］ 李世通，呂學(xué)玉，張鑫，等.中醫(yī)心理學(xué)相關(guān)概念辨析［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，34（5）：302-305.

［3］郭念鋒.心理咨詢師［M］.北京：民族出版社，2012：37-97.

［4］ 王米渠，謝靜濤，李世通，等.圖解中醫(yī)心理學(xué)［M］.廣州：暨南大學(xué)出版社，2007，3-57.

［5］ 姚春鵬.黃帝內(nèi)經(jīng)［M］.上海：中華書局出版社，2010：3-97.

［6］ 汪衛(wèi)東.低阻抗意念導(dǎo)入療法［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：3-37.

［7］ 張伯禮.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：173-211.

［8］ 李桂俠，呂學(xué)玉，洪蘭，等.失眠癥患者童年時(shí)期的教養(yǎng)方式、情緒情感與人際關(guān)系的初步研究［J］.世界睡眠醫(yī)學(xué)雜志，2014，1（2）：96-98.

［9］ 李世通.基于中醫(yī)心理提綱式作業(yè)的信息化質(zhì)性分析過程研究［C］.北京：中國中醫(yī)科學(xué)院，2014，47-48.

［10］梁繁榮.針灸學(xué)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2012：33-235.

［11］李世通，汪衛(wèi)東，王米渠.探索中醫(yī)心理之《教育治療學(xué)》思想［J］.國際中醫(yī)中藥雜志，2013，35（10）：866-867.

Discussion of Diagnosis And Treatment of Insomnia in TCM Psychological Skills

Li Shitong，Wang Weidong，Wang Miqu.*Guangan'men Hospital in the south China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 102600，China

Wang Weidong，E-mail：prof_wwd＠126.com

The research starts from TCM psychological skills，divided it into the follow ing three sections：treating psychology and physiology with biotherapy，psychotherapy，and both.Discuss the pathogenesis and therapy of insomnia according to different psychological comprehensive skills，and provides new mentality for educating and training TCM psychologists.

TCM psychology；Psychological skills；Insomnia；TCMEPT

102600北京，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū) （李世通）；100053北京，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 （汪衛(wèi)東）；610075成都，四川成都中醫(yī)藥大學(xué)（王米渠）

汪衛(wèi)東，E-mail：prof_wwd＠126.com