腦死亡判定技術規(guī)范（成人）（修訂稿）

腦死亡是包括腦干在內的全腦功能不可逆轉的喪失，即死亡。

腦死亡判定

一、先決條件

（一）昏迷原因明確

原發(fā)性腦損傷引起的昏迷包括顱腦外傷、腦血管疾病等；繼發(fā)性腦損傷引起的昏迷主要為心跳驟停、麻醉意外、溺水、窒息等所致的缺氧性腦病?；杳栽虿幻鞔_者不能實施腦死亡判定。

（二）排除各種原因的可逆性昏迷

包括急性中毒（如一氧化碳中毒、酒精中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥中毒、麻醉藥中毒、抗精神病藥中毒、肌肉松弛劑中毒等），低溫（肛溫≤32 ℃），嚴重電解質及酸堿平衡紊亂，嚴重代謝及內分泌障礙（如肝性腦病、尿毒癥性腦病、低血糖或高血糖性腦病）等。

二、臨床判定

（一）深昏迷

1.檢查方法及結果判定：拇指分別強力壓迫患者兩側眶上切跡或針刺面部，不應有任何面部肌肉活動。格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分為3分。

2.注意事項： ① 任何刺激必須局限于頭面部。② 三叉神經或面神經病變時，不應輕率判定為深昏迷。③ 頸部以下刺激時可引起脊髓反射。腦死亡時枕大孔以下的脊髓可能存活，仍有脊髓反射和（或）脊髓自動反射。脊髓反射包括各種深反射和病理反射。脊髓自動反射大多與刺激部位相關，刺激頸部可引起頭部轉動；刺激上肢可引起上肢屈曲、伸展、上舉、旋前和旋后；刺激腹部可引起腹壁肌肉收縮；刺激下肢可引起下肢屈曲和伸展。④ 脊髓自動反射必須與肢體自發(fā)運動區(qū)別，脊髓自動反射固定出現(xiàn)于特定刺激相關部位，而自發(fā)運動通常在無刺激時發(fā)生，多數為一側性。腦死亡時不應有肢體自發(fā)運動。⑤ 腦死亡時不應有去大腦強直、去皮質強直或痙攣。⑥ 進行自主呼吸激發(fā)試驗時偶可出現(xiàn)肢體不自主運動。

（二）腦干反射消失

1.瞳孔對光反射：① 檢查方法：用強光照射瞳孔，觀察有無縮瞳反應。光線從側面照射一側瞳孔，觀察同側瞳孔有無縮?。ㄖ苯訉夥瓷洌?，檢查一側后再檢查另一側。光線照射一側瞳孔，觀察對側瞳孔有無縮?。ㄩg接對光反射），檢查一側后再檢查另一側。上述檢查應重復進行。② 結果判定：雙側直接和間接對光均無縮瞳反應即可判定為瞳孔對光反射消失。③ 注意事項：腦死亡者多數伴有雙側瞳孔散大（＞5 mm），但少數瞳孔可縮小或雙側不等大。因此，不應將瞳孔大小作為腦死亡判定的必要條件。眼部疾患或外傷可影響瞳孔對光反射的判定，判定結果應慎重。

2.角膜反射：① 檢查方法：抬起一側上眼瞼，露出角膜，用棉花絲觸及角膜周邊部，觀察雙眼有無眨眼動作。檢查一側后再檢查另一側。② 結果判定：雙眼均無眨眼動作即可判定為角膜反射消失。③ 注意事項：即使未見明確眨眼動作，但上下眼瞼和眼周肌肉有微弱收縮時，不應判定為角膜反射消失。眼部疾患或外傷、三叉神經或面神經病變均可影響角膜反射判定，判定結果應慎重。

3.頭眼反射：① 檢查方法：用手托起頭部，撐開雙側眼瞼，將頭從一側快速轉向對側，觀察眼球是否向反方向轉動，檢查一側后再檢查另一側。② 結果判定：當頭部向左或向右轉動時，眼球無相反方向轉動，即可判定為頭眼反射消失。③ 注意事項：眼外肌癱瘓可影響頭眼反射判定，判定結果應慎重。頸椎外傷時禁止此項檢查，以免損傷脊髓。

4.前庭眼反射：① 檢查方法：將頭部抬起30°，用彎盤貼近外耳道，以備注水流出。注射器抽吸0 ～ 4 ℃冰鹽水20 ml，注入一側外耳道，注入時間20 ～ 30秒，同時撐開兩側眼瞼，觀察有無眼球震顫。檢查一側后再檢查另一側。② 結果判定：注水后觀察1 ～ 3分鐘，若無眼球震顫即可判定為前庭眼反射消失。③ 注意事項：試驗前須用耳鏡檢查兩側鼓膜有無損傷，若有破損則不做此項檢查。外耳道內有血塊或堵塞物時，清除后再行檢查。即使沒有明顯的眼球震顫，但可見微弱眼球運動時，不應判定前庭眼反射消失。頭面部外傷時，眼部的出血、水腫可影響前庭眼反射判定，判定結果應慎重。本檢查方法與耳鼻喉科使用的溫度試驗不同，后者用20 ℃的冷水或體溫±7 ℃的冷熱水交替刺激，不能用于腦死亡判定。

5.咳嗽反射：① 檢查方法：用長度超過人工氣道的吸引管刺激氣管黏膜，引起咳嗽反射。② 結果判定：刺激氣管黏膜無咳嗽動作，判定為咳嗽反射消失。③ 注意事項：刺激氣管黏膜時，如有胸、腹部運動，應認為咳嗽反射存在。

上述腦干反射檢查中，五項反射全部消失，即可判定為腦下反射消失。若五項腦干反射中有不能判定的項目時，應增加確認試驗項目。

（三）無自主呼吸

腦死亡者均無自主呼吸，必須依靠呼吸機維持通氣，但是判定自主呼吸停止，除根據肉眼判定胸、腹部有無呼吸運動外，還必須通過自主呼吸激發(fā)試驗驗證，并嚴格按照以下步驟和方法進行。

1.先決條件：① 肛溫≥36.5 ℃（如體溫低下，可予以升溫）。② 收縮壓≥90 mmHg （1 mmHg＝0.133 kPa）或平均動脈壓≥60 mmHg（如血壓下降，可予以升壓藥物）。③ 動脈氧分壓（PaO2）≥200 mmHg（如PaO2不足，吸入100%的O2約10 ～15分鐘）。④ 動脈二氧化碳分壓（PaCO2）：35 ～45 mmHg（如PaCO2不足，可減少每分鐘通氣量）。慢性二氧化碳潴留者PaCO2≥40 mmHg。

2.試驗方法與步驟：① 脫離呼吸機8 ～ 10分鐘。② 脫離呼吸機后即刻將輸氧導管通過氣管插管插至隆突水平，輸入100%的O26 L/min。③ 密切觀察胸、腹部有無呼吸運動。④ 脫離呼吸機8 ～10分鐘檢測PaCO2。

3.結果判定：PaCO2≥160 mmHg或慢性二氧化碳潴留者PaCO2超過原有水平20 mmHg，仍無呼吸運動，即可判定無自主呼吸。

4.注意事項：① 自主呼吸激發(fā)試驗可能出現(xiàn)明顯的血氧飽和度下降、血壓下降、心率加快或減慢、心律失常等，此時即刻終止試驗，并宣告本次試驗失敗。為了避免自主呼吸激發(fā)試驗對下一步確認試驗的影響，應將該試驗放在腦死亡判定的最后一步。② 自主呼吸激發(fā)試驗至少由兩名醫(yī)師（一名醫(yī)師監(jiān)測呼吸、血氧飽和度、心率、心律和血壓，另一名醫(yī)師管理呼吸機）和一名護士（管理輸氧導管和抽取動脈血）完成。

三、確認試驗

（一）正中神經短潛伏期體感誘發(fā)電位（median nerve short-latency somatosensory evoked potential，SLSEP）。

1.環(huán)境條件：① 環(huán)境溫度控制在20 ～ 25 ℃。② 使用獨立電源，必要時使用穩(wěn)壓器。③ 必要時暫停其他可能干擾誘發(fā)電位記錄的醫(yī)療儀器設備。

2.刺激技術： ① 刺激部位：腕橫紋中點上2 cm正中神經走行的部位。② 95%酒精去脂，降低刺激電極與皮膚間的阻抗。③ 分側刺激。④ 刺激參數：刺激方波時程：0.1 ～ 0.2 ms，必要時可達0.5 ms。刺激強度：強度指標為拇指屈曲約1 cm，每次檢測過程中強度指標均應保持一致。刺激頻率：1 ～ 5 Hz。

3.記錄技術：① 電極安放：參考腦電圖國際10-20系統(tǒng)，安放盤狀電極或一次性針電極。C'3和C'4：分別位于國際10-20系統(tǒng)的C3和C4后2 cm，刺激對側時C'3或C'4稱C'c，刺激同側時稱C'i。Fz和FPz：Fz位于國際10-20系統(tǒng)的額正中點，F(xiàn)Pz位于國際10-20系統(tǒng)的額極中點。Cv6：位于頸椎6的棘突。CLi和CLc：分別位于同側或對側鎖骨中點上方1 cm。② 電極導聯(lián)組合（記錄電極-參考電極） ：至少4通道。第一通道：CLi-ck（N9）。第二通道：Cv6-Fz，Cv6-FPz或 Cv6-CLc（N13）。第三通道：C'e-CLc（P14、N18）。第四通道：C'C-Fz或C'e-FPz（N20）。③ 電極阻抗：記錄、參考電極阻抗≤5 kQ。④ 地線放置與阻抗：刺激點上方5 cm，阻抗≤7 kQ。⑤ 分析時間：50 ms，必要時 100 ms。⑥ 帶通 ：10 ～ 2 000 Hz。⑦ 平均次數 ：500 ～ 1 000 次。

4.操作步驟：① 準備好誘發(fā)電位儀、盤狀電極或一次性針電極、安爾碘、棉簽、磨砂膏和導電膏。② 開機并輸入被判定者一般資料，進入記錄狀態(tài)。③ 安放記錄電極和參考電極。安放盤狀電極前，先用95%酒精棉球脫脂，必要時用專業(yè)脫脂膏（磨砂膏） 脫脂，然后涂抹適量導電膏，使電阻達到最小。插入針電極前，先用安爾碘消毒皮膚。④ 安放刺激電極。刺激電流一般控制在5 ～ 15 mA之間，當某些受檢者肢端水腫或合并周圍神經疾病時，電流強度可適當增大。刺激強度以誘發(fā)出該神經支配肌肉輕度收縮為宜，即引起拇指屈曲約1 cm。⑤ 記錄時，平均每次疊加500 ～ 1 000次，直到波形穩(wěn)定光滑，每側至少重復測試2次。

5.結果判定：N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失時，符合SLSEP腦死亡判定標準。

6.注意事項：① 保持被檢測肢體皮膚溫度正常，必要時升溫（低溫可使誘發(fā)電位潛伏期延長）。② 某些因素，如鎖骨下靜脈置管、正中神經病變、安放電極部位外傷或水腫、周圍環(huán)境電磁場干擾等均可影響結果判定，此時SLSEP結果儀供參考，腦死亡判定應以其他確認試驗為據。

（二）腦電圖（electroencephalogram，EEG）

1.環(huán)境條件：① 使用獨立電源，對地電阻＜4 Q，必要時用穩(wěn)壓器。③ 必要時暫停其他可能干擾腦電圖記錄的醫(yī)療儀器設備。

2.參數設置：① 按國際10-20系統(tǒng)安放8個記錄電極：額極Fp1、Fp2，中央C3、C4，枕O1、O2，中顳T3、T4。參考電極位于雙耳垂或雙乳突。接地電極位于額極中點（FPz）。公共參考電極位于中央中線點（Cz）。② 電極頭皮間阻抗＜10 kΩ，兩側各電極的阻抗應基本匹配。③ 高頻濾波30 ～75 Hz，低頻濾波0.5 Hz或時間常數0.3秒。④ 敏感性 2 μV/mm。

3.操作步驟：① 準備好腦電圖儀、盤狀電極或一次性針電極、安爾碘、棉簽、磨砂膏和導電膏。② 開機并輸入被判定者一般資料。檢查腦電圖儀參數設定。走紙機描記前先做10秒儀器校準，將10 μV方形波輸入放大器，各放大器敏感性應一致。③ 安放電極。盤狀電極安放前，先用95%酒精棉球脫脂，必要時用專業(yè)脫脂膏（磨砂膏）脫脂，然后涂抹適量導電膏，使電阻達到最小。插入針電極前，先用安爾碘消毒皮膚。④ 描記參考導聯(lián)30 分鐘。⑤ 描記中分別予以雙上肢疼痛刺激、耳旁聲音呼喚和亮光照射雙側瞳孔，觀察腦電圖變化（腦電圖反應性檢查）。⑥ 描記中任何來自外界、儀器和患者的干擾或變化均應實時記錄。⑦ 描記腦電圖的同時描記心電圖。⑧ 30分鐘記錄的全部資料完整保存。

4.結果判定：腦電圖呈電靜息，即未出現(xiàn)＞2 μV的腦電波活動時，符合EEG腦死亡判定標準。

5.注意事項：① 用于腦死亡判定的腦電圖儀必須符合參數設置要求。② 應用鎮(zhèn)靜麻醉藥物或安放電極部位外傷等均可影響EEG判定，此時EEG結果僅供參考，腦死亡判定應以其他確認試驗為據。

（三）經顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）

1.環(huán)境條件：無特殊要求。

2.儀器要求：2.0 MHz脈沖波多普勒超聲探頭。

3.參數設置：① 設定輸出功率。② 設定取樣容積：10 ～ 15 mm。③ 調整增益：根據頻譜顯示的清晰度調整增益強度。④ 調整速度標尺：頻譜完整顯示在屏幕上。⑤ 調整基線：上下頻譜完整顯示在屏幕上。⑥ 調整信噪比：清晰顯示頻譜。⑦ 屏幕掃描速度：6 ～ 8秒。⑧ 設定多普勒頻率濾波：低濾波狀態(tài)（＜50 Hz）。

4.檢查部位：① 顳窗：位于眉弓與耳緣上方水平連線區(qū)域內，檢測雙側大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）、 大 腦 前 動 脈（anterior cerebral artery，ACA）和大腦后動脈（posterior cerebral artery，PCA）。② 枕窗或枕旁窗：位于枕骨粗隆下方枕骨大孔或枕骨大孔旁，檢測椎動脈（vertebra artery，VA）和基底動脈（basilarartery，BA）。③ 眼窗：閉合上眼瞼處，檢測對側MCA、ACA。

5.血管識別：① MCA：經顳窗，深度40 ～65 mm，收縮期血流方向朝向探頭，必要時可通過頸總動脈壓迫實驗對檢測血管予以確認；或經對側眼窗，深度70 mm以上，收縮期血流方向背離探頭。② ACA：經顳窗，深度55 ～ 70 mm，收縮期血流方向背離探頭，或經對側眼窗，深度70 mm以上，收縮期血流方向朝向探頭。③ PCA：經顳窗，深度55 ～ 70 mm，P1段收縮期血流方向朝向探頭，P2段收縮期血流方向背離探頭。④ VA：經枕窗或枕旁窗，深度55 ～ 80 mm，收縮期血流方向背離探頭。⑤ BA：經枕窗或枕旁窗，深度90 ～ 120 mm，收縮期血流方向背離探頭。

6.結果判定：① 判定血管：前循環(huán)以雙側MCA為主要判定血管；后循環(huán)以BA為主要判定血管。② 血流頻譜：振蕩波（reverberating flow）：在一個心動周期內出現(xiàn)收縮期正向（F）和舒張期反向（R）血流信號，腦死亡血流方向指數（反向與正向血流速度比值）（direction of flowing index，DFI）＜ 0.8，DFI＝1-R/F；尖小收縮波（釘子波，small systolic spike）：收縮早期單向性正向血流信號，持續(xù)時間小于200 ms，流速低于50 cm/s；血流信號消失。顱內前循環(huán)和后循環(huán)均出現(xiàn)上述血流頻譜之一時，符合TCD腦死亡判定標準。

7.注意事項：① 需同時完成顳窗和枕窗檢測，并根據患者雙頂徑大小適當調整顳窗血管檢測深度。顳窗透聲不良時，選擇眼窗檢測同側頸內動脈虹吸部以及對側MCA和ACA。② 首次經顳窗未檢測到清晰的或完全檢測不到血流信號時，必須排除因顳窗穿透性不佳或操作技術造成的假象，并謹慎予以結論。③ 某些因素，如腦室引流、開顱減壓術或外周動脈收縮壓＜90 mmHg可能影響結果判定，此時TCD結果僅供參考，判定腦死亡應以其他確認試驗為據。

（四）確認試驗順序

確認試驗的優(yōu)選順序依次為SLSEP、EEG、TCD。確認試驗應至少兩項符合腦死亡判定標準。

四、判定步驟

腦死亡判定分以下三個步驟：第一步進行腦死亡臨床判定，符合判定標準 （深昏迷、腦干反射消失、無自主呼吸）的進入下一步。第二步進行腦死亡確認試驗，至少兩項符合腦死亡判定標準的進入下一步。第三步進行腦死亡自主呼吸激發(fā)試驗，驗證自主呼吸消失。上述三個步驟均符合腦死亡判定標準時，確認為腦死亡。

修訂說明

一、修訂過程

1968年，美國哈佛醫(yī)學委員會提出了腦死亡的概念和標準，世界上許多國家醫(yī)學界相繼支持并采用了這個標準。20世紀80年代，我國開始了腦死亡判定的理論研討與臨床實踐。許多醫(yī)學、法學、倫理學專家為在我國推廣腦死亡概念，建立、推行腦死亡判定標準做了大量有益的工作。2003年，《中華醫(yī)學雜志》等主要醫(yī)學雜志刊登了衛(wèi)生部腦死亡判定標準起草小組起草制訂的《腦死亡判定標準（成人）（征求意見稿）》和《腦死亡判定技術規(guī)范（成人）（征求意見稿）》，廣泛征求醫(yī)學界對腦死亡判定標準的意見。5年來，有關醫(yī)學、法學、倫理學專家和社會各界對2個征求意見稿給予極大關注，醫(yī)學界、法學界、倫理學界對腦死亡概念取得了越來越多的共識，患者家屬要求建立腦死亡判定標準的呼聲也越來越高。衛(wèi)生部腦死亡判定標準起草小組委托首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院經過5年的臨床實踐與驗證，對腦死亡判定的可行性和安全性進行了深入扎實的研究，并結合文獻提出了修改意見與建議。完善后的《腦死亡判定標準（成人）（修訂稿）》和《腦死亡判定技術規(guī)范（成人）（修訂稿）》更加科學、嚴謹，可操作性和安會性更強，為進一步推廣實施腦死亡判定奠定了基礎。衛(wèi)生部腦死亡判定標準起草小組建議《腦死亡判定標準（成人）（修訂稿）》和《腦死亡判定技術規(guī)范（成人）（修訂稿）》在臨床應用時，國家衛(wèi)生行政部門應制定相關管理辦法；醫(yī)療機構在臨床應用時應嚴格按照相關管理辦法要求操作，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，維護廣大人民群眾的生命健康權益。

二、修訂的主要內容

（一）腦死亡判定標準修訂的具體內容

《腦死亡判定標準（成人）（修訂稿）》修訂時參考了美國和歐洲各國的腦死亡判定標準，將確認試驗修改為“正中神經短潛伏期體感誘發(fā)電位（SLSEP）顯示N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失；腦電圖（EEG）顯示電靜息；經顱多普勒超聲（TCD）顯示顱內前循環(huán)和后循環(huán)呈振蕩波、尖小收縮波或血流信號消失。以上三項中應至少兩項符合上述標準”。

（二）腦死亡判定技術規(guī)范修訂的具體內容

1.臨床判定：① 腦干反射判定：我國腦死亡判定驗證與實踐發(fā)現(xiàn)，臨床判定項目可能受到病種或病情的限制而不能完成，從而影響腦死亡判定，為此，修訂稿在判定注意事項中增加和豐富了相關內容，提示判定醫(yī)師避免錯判或誤判。同時，考慮臨床判定項目的減少會影響判定結果，修訂稿增加了“若五項腦干反射中有不能判定的項目時，應增加確認試驗項目”的規(guī)定。② 自主呼吸激發(fā)試驗：國內外文獻均有報告：自主呼吸激發(fā)試驗過程中可能出現(xiàn)明顯的血氧飽和度下降、血壓下降、心率加快或減慢、心律失常等生命體征變化，并影響下一步判定的進行，這是世界各國或地區(qū)共同存在的問題。因此，修訂稿將驗證無自主呼吸的自主呼吸激發(fā)試驗放在了腦死亡判定的最后一步，并明確規(guī)定執(zhí)行自主呼吸激發(fā)試驗的醫(yī)務人員數量和分工，從而保證試驗順利進行。

2.確認試驗：修訂稿中更加詳盡地規(guī)定了各項確認試驗的環(huán)境要求、儀器參數設置、操作步驟和注意事項，更便于判定人員進行標準化操作，同時，在綜合考慮了正中神經短潛伏期體感誘發(fā)電位（median nerve short-latency somatosensory evoked potential，SLSEP）、腦電圖（electroencephalogram，EEG）、經顱多普勒超聲（Transcmnial Doppler，TCD）三者在反映腦功能和受藥物影響程度等因素后，經過臨床驗證與實踐，對確認試驗的優(yōu)選順序進行了調整，依次為SLSEP、EEG、TCD，并嚴格規(guī)定“以上三項應至少兩項符合上述標準”。

3.判定步驟：根據臨床驗證與實踐，修訂稿中新增并明確規(guī)定“腦死亡判定分以下三個步驟：第一步進行腦死亡臨床判定，符合判定標準（深昏迷、腦干反射消失、無自主呼吸）的進入下一步。第二步進行腦死亡確認試驗，至少兩項符合腦死亡判定標準的進入下一步。第三步進行腦死亡自主呼吸激發(fā)試驗，驗證自主呼吸消失。上述三個步驟均符合腦死亡判定標準時，確認為腦死亡”。由此表明，不符合臨床腦死亡判定標準時，不必進行確認試驗；不符合確認試驗腦死亡判定標準時，不必進行自主呼吸激發(fā)試驗，從而減少重復勞動和不必要的醫(yī)療資源浪費。此外，判定步驟的明確使判定工作井然有序，并為判定結果科學可靠提供了保證。