小兒肝移植術(shù)后小腸穿孔1例

孫超，高偉，馬楠，董沖，沈中陽（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津300192）

小兒肝臟移植顯著改善了患有肝臟衰竭和代謝性疾病的嬰幼兒的預(yù)后。肝移植術(shù)后1年生存率為90%，15年到20年的生存率為75%，并且有很好的生存質(zhì)量［1］。盡管臨床肝移植已取得長足的發(fā)展，但術(shù)后近期出現(xiàn)胃腸道漏仍是其嚴重的并發(fā)癥之一。本文回顧分析天津市第一中心醫(yī)院2013年7月1日至2013年12月31日進行的33例小兒肝臟移植（其中全肝移植2例，劈離式肝移植7例，活體肝移植24例）。術(shù)后隨訪3個月出現(xiàn)小腸穿孔1例。2013年9月進行的1例小兒肝臟移植，術(shù)后早期（第8天）出現(xiàn)小腸穿孔，經(jīng)手術(shù)治療治愈，現(xiàn)將此病例匯報如下，并復(fù)習相關(guān)文獻，以探討小兒肝移植術(shù)后小腸穿孔的病因及診治方法。

1 臨床資料

患兒女性，2012年9月15日出生，出生后即出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，巨細胞病毒陽性，用更昔洛韋抗病毒治療短暫好轉(zhuǎn)后膽紅素再次升高，并于出生后5個月行剖腹探查術(shù)，術(shù)中診斷為“膽道閉鎖”，到天津市第一中心醫(yī)院于2013年9月27日行劈離式肝移植手術(shù)，膽道行膽腸Roux-Y手術(shù)，移植時體重8 kg，供肝為逝世后的成年人捐獻，熱缺血時間4分鐘，冷保存時間8小時2分鐘，肝臟經(jīng)劈離手術(shù)獲取供體肝臟，左外葉重233 g，移植給患兒，另一半肝臟移植給一個成年人。肝移植術(shù)中輸紅細胞2 U，血漿400 ml。術(shù)中靜脈給以甲潑尼龍80 mg。

術(shù)后給予他克莫司聯(lián)合甲潑尼龍抗排斥，給予美平（美羅培南）預(yù)防感染，給予洛賽克（奧美拉唑）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。肝移植術(shù)后第1、2、3、4天分別靜脈給予甲潑尼龍40、30、20、10 mg，肝移植術(shù)后第5天開始每天給予4 mg甲潑尼龍口服。

肝移植術(shù)后第5天患兒出現(xiàn)高熱，加用更昔洛韋、萬古霉素抗感染治療。肝移植術(shù)后第8天患兒仍有高熱，伴有腹腔引流液混濁，超聲提示腹腔積液，胃腸脹氣，腹腔積液提示為棕黃色混濁液體，白細胞計數(shù)為2.103×109/L。臨床考慮為消化道漏，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中取肝臟活檢，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔積液混濁，有膿液，送細菌培養(yǎng)，距膽腸Y吻合口140 cm處小腸穿孔（圖1），漏口局部腸壁黏膜變薄，直徑約5 mm，邊緣不規(guī)則，無腸黏膜外翻，楔形切除局部腸管，送病理檢查，重建腸管。探查術(shù)后繼續(xù)給予抗菌藥物治療，患兒體溫恢復(fù)正常。

圖1 術(shù)中發(fā)現(xiàn)距膽腸Y吻合口140 cm處小腸穿孔（箭頭處）

術(shù)后小腸病理回報：小腸黏膜組織急慢性炎癥，局部腸壁及腸黏膜壞死，出血伴多量中性粒細胞及少量嗜酸粒細胞浸潤。肝活檢病理：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陰性，乙型肝炎核心抗原（HBcAg）陰性，丙型肝炎病毒（HCV）陰性，EB病毒（EBV）陰性，PP65陰性。檢見19個完整不完整匯管區(qū)，少數(shù)匯管區(qū)輕度擴大，少至中等混合炎細胞浸潤，可見嗜酸粒細胞和中性粒細胞，小葉間膽管變性，未見明顯血管內(nèi)皮炎、肝細胞水腫、灶性壞死，肝竇散在中性粒細胞及嗜酸粒細胞等炎細胞浸潤，散在輕度淤膽?？紤]為感染性病變。不除外交界性排斥反應(yīng)，Banff RAI 3分。術(shù)中腹腔積液培養(yǎng)結(jié)果為嗜麥芽寡氧單胞菌。肝移植術(shù)后4個月隨訪，轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶仍高于正常值，體溫正常，移植肝血流正常。

2 討 論

小兒肝臟移植主要并發(fā)癥包括膽漏、急性排斥反應(yīng)、腹腔內(nèi)出血、感染乙型病毒性肝炎、感染丙型病毒性肝炎、肺感染等［2］。小兒肝臟移植多數(shù)早期死亡病例發(fā)生在移植術(shù)后3個月內(nèi)，術(shù)后1周移植物丟失的主要原因包括移植物原發(fā)無功能、肝動脈栓塞、門靜脈栓塞、膿毒癥和多器官衰竭。其他并發(fā)癥包括急性排斥反應(yīng)、慢性排斥反應(yīng)、膽漏和膽道狹窄、病毒感染、急性腎損傷、液體失衡［3-7］。肝移植術(shù)后早期消化道穿孔的發(fā)生率低，但病死率高，尤以胃腸道穿孔為著。大劑量糖皮質(zhì)激素的使用、既往腹部手術(shù)史及術(shù)中醫(yī)源性損傷可能是其發(fā)生的主要原因。綜合治療是治愈的關(guān)鍵［8］。

肝移植術(shù)后發(fā)生腸穿孔的原因非常復(fù)雜，既有手術(shù)技術(shù)因素，也有感染等全身因素。小兒肝移植術(shù)后發(fā)生小腸穿孔的主要原因包括大劑量糖皮質(zhì)激素的使用、手術(shù)損傷、腹腔細菌感染、術(shù)后營養(yǎng)不良等。一些患兒在Kasai手術(shù)后長期服用糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)不良、應(yīng)用免疫抑制劑、腹部脹氣等都是肝移植術(shù)后小腸穿孔的危險因素。

腸穿孔診斷：多發(fā)生在肝移植術(shù)后7 ～ 24天［9］，發(fā)熱（高熱），腹部疼痛、小兒壓痛不明顯，腹肌緊張、反跳痛，腹腔引流液為腸液（淀粉酶升高等），腹腔感染，X線光片見到腹腔氣、腸管擴張，休克。

腸穿孔的治療以手術(shù)治療為主，確診后給予禁食、營養(yǎng)支持治療，行腸管修補術(shù)，或者腸管切除吻合術(shù)，或者腹腔沖洗引流術(shù)。

體重小于10 kg的低體重患兒肝移植手術(shù)風險和術(shù)后并發(fā)癥沒有明顯增加，且可獲得與高體重 （體重10 kg或者更大） 的患兒同樣的良好預(yù)后［10］。

綜上，對于肝移植術(shù)后腸穿孔診治的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。本病例最早表現(xiàn)為高熱不退，隨即出現(xiàn)腹部癥狀、腹脹、腹腔引流液混濁、腹部壓痛，超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹腔脹氣。一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即行剖腹探查手術(shù)，患兒得到早期治療，挽救了患兒生命。