美國小兒肝移植患者實踐指南（2014年版）

美國肝臟疾病研究協會，美國移植協會和北美兒童胃腸病、肝臟和營養(yǎng)協會

建 議

1 一個多學科的兒童肝移植評估小組應擅長評估兒童的狀況，就肝移植的手術時機、病情進展、手術風險和收益等方面能跟兒童及家長進行適當的交流。（2-B級）

2 患兒確診為急性肝衰竭或急性失代償期肝病時，應立即與兒童肝移植中心取得聯系并制定緊急肝移植治療方案。（1-A級）

3 內科或外科治療無效的危重代謝性肝病患兒（1-B級）、難以切除的肝母細胞瘤（1-B級）和肝細胞性肝癌（1-B級）患兒均應該進行急診肝移植治療。

4 行肝門空腸吻合術（HPE）的膽道閉鎖患兒在術后3個月若出現總膽紅素大于1.03 mmol/L應及時進行肝移植手術評估（1-B級）；如果總膽紅素在0.34～1.03 mmol/L之間也要進行肝移植手術評估。（1-B級）

5 慢性肝病兒童應當進行肝移植評估，肝功惡化的表現主要有體重增長緩慢、生長發(fā)育受限、靜脈曲張出血、頑固性腹腔積液、反復發(fā)作的膽管炎、自發(fā)性細菌性腹膜炎、瘙癢、進行性腦病或者不可糾正的凝血功能障礙。（1-B級）

6 肝移植評估前復習病史有助于肝移植小組安排移植手術日程、確定原始診斷、評估并存疾病以及明確手術相關的技術難點。（2-B級）

7 與首診兒科專家合作，回顧并優(yōu)化原發(fā)病及合并癥。（2-B級）

8 醛固酮拮抗劑可用來治療臨床體檢發(fā)現的腹腔積液（2-B級）；而腹腔穿刺、經頸靜脈肝內門體分流術（TIPSS）及手術分流可用來治療嚴重影響呼吸功能或生存質量的腹腔積液。（2-B級）

9 肝移植術前應告知患有自身免疫性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽鹽輸出泵疾病的患兒家長此類肝病術后有可能復發(fā)。（2-B級）

10 肝外并發(fā)癥如炎癥性腸?。↖BD）應定期用結腸鏡監(jiān)測結腸腫瘤。（2-B級）

11 完善的營養(yǎng)評估包括：反復測量（3次）皮膚褶皺厚度和中臂圍（2-B級）；加強營養(yǎng)使患兒健康處于最佳狀態(tài)；補充和監(jiān)測脂溶性維生素（2-B級）；對膽汁淤積性肝病患兒在常規(guī)補充蛋白質〔2～4 g /（kg·d）〕的同時加用中鏈甘油三酯。（2-B級）

12 等待肝移植期間，盡早加強營養(yǎng)支持可以改善預后（1-B級）；在某些情形下可采用鼻飼和腸外營養(yǎng)。（2-B級）

13 所有可能存在門體靜脈分流的患兒應在直立位下檢查經皮血氧飽和度。（2-B級）

14 所有等待移植的患兒術前常規(guī)行多普勒二維超聲心動檢查（2-B級）。若右室收縮壓高于50 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），應置入右心導管確診是否存在肺動脈高壓。（2-B級）

15 合并肺囊性纖維化的肝移植患兒需做肺功能測試，包括1秒用力呼氣量和用力肺活量。（2-B級）

16 所有患兒都要評估腎功能，尤其是代謝性肝病導致的腎功能異常（1-B級）以及鈣調磷酸酶抑制劑導致腎毒性風險的增加。（2-B級）

17 血清肌酐值不能單獨用于腎功能的評估（1-B級）；對慢性肝病患兒可用胱抑素C（2-B級）或者修訂后的施瓦茨公式（2-C級）評估腎小球濾過率。

18 經改進后的腎功能異常、損傷、衰竭、消失的風險模型以及終末期腎病可用于評估急性腎功能損傷的程度。（2-B級）

19 終末期肝病患兒應仔細行口腔檢查，包括齲齒、牙齦疾病和牙周膿腫。如果發(fā)現異常應及時咨詢兒科牙醫(yī)。（2-B級）

20 麻醉醫(yī)師應熟悉兒童肝移植適應證及相關并發(fā)癥，確保肝移植方案中有關疾病特異性評估，以降低術中和術后麻醉風險。（2-B級）

21 患兒及家庭成員應該在移植前，最好是終末期肝病發(fā)生之前完成適齡疫苗接種（1-B級）；對未完成必需疫苗接種的患兒可提前接種。（1-B級）

22 年齡在6個月以上的準備肝移植患兒及其家庭成員，或者年齡小于6個月患兒家庭成員均需接種滅活的季節(jié)性流感疫苗。（1-A級）

23 準備肝移植的患兒家庭成員應當采用減毒活疫苗進行免疫（1-B級）；嚴禁口服脊髓灰質炎病毒疫苗。（1-A級）

24 所有擬行肝移植的患兒都要做病毒特異性血清學檢查以明確是否感染過EB病毒和巨細胞病毒，需要注意的是年齡小于12～18個月患兒體內的抗體可能來自母親（被動免疫）。（1-A級）

25 為了改善肝移植患兒的預后，應評估患兒家庭狀況，確保能夠得到合適的社會保障和心理支持。（1-B級）

26 為了防止依從性差帶來的隱患，患兒及家庭術前術后均應接受社會心理干預。（1-B級）

27 在支持系統(tǒng)不完善的地區(qū)，當患兒接受移植的資格受到損害或者認為有違約行為時，移植小組成員與患兒的家庭醫(yī)生一起為患兒提供服務。（1-B級）

28 應當對等待肝移植患兒進行神經功能測試來保證對神經功能進行早期干預，以使后期認知功能困難最小化?；純涸诘却我浦财陂g應該做神經認知測試，確保早期干預最大程度地減輕后期的認知困難。（2-B級）

29 及早加強營養(yǎng)支持和早期干預，能減少患兒神經認知和發(fā)育缺陷。（2-B級）

30 許多有遺傳基因疾病的家庭也可以做活體肝移植（LRLT）（2-B級）；長期隨訪可判定LRLT患者的狀況和供體潛在的風險。（2-B級）

31 Alagille綜合征的直系親屬也可作為活體肝移植供體，但供體必須行肝穿活檢或者膽道造影以除外膽道發(fā)育不全（2-B級）。假如供受體存在同樣的Jagged 1或者Notch 2等位基因，應仔細評估供體是否存在膽道發(fā)育不良或者血管異常，但大多數情況下不建議進行LRLT。（2-B級）

32 膽道閉鎖應首選HPE（1-B級），但患兒肝病處于失代償期時，應首先評估肝移植而不是行HPE。（2-B級）

33 對合并膽汁淤積的膽道閉鎖患兒，術前加強營養(yǎng)支持有助于改善預后。（1-B級）

34 膽道閉鎖患兒在HPE后3個月若總膽紅素大于1.03 mmol/L應當立即進行肝移植手術評估（1-B級）；若總膽紅素介于0.34～1.03 mmol/L之間也應當進行肝移植評估（1-B級），對合并膽道硬化或門脈高壓的患者，即使總膽紅素小于此值也應當考慮肝移植。（2-B級）

35 不推薦在HPE后72小時之內應用大劑量的糖皮質激素。（1-B級）

36 Alagille綜合征患兒因累及多個系統(tǒng)，因此需要仔細評估其肝外表現；在制定個體化肝移植方案時應同時考慮到那些不危及生命的并發(fā)癥，如難治性瘙癢、膽汁分流或回腸排泄引起的黃色瘤。（1-B級）

37 應當明確告知家庭成員肝移植術后患兒的生長發(fā)育及預后。（1-B級）

38 所有肝移植候選人均應仔細評估心臟及腎臟功能。（2-B級）

39 肝移植術前應當對腹部血管進行血管成像檢查（2-B級）；也可考慮頭頸部的血管成像檢查。（2-C級）

40 急性肝衰竭患兒應及早聯系或咨詢兒童肝移植中心以獲得更全面的治療。（1-B級）

41 明確兒童急性肝衰竭的病因是為了確定能否采用移植之外的治療方法以及有無肝移植禁忌證。（1-B級）

42 對不能手術切除且又沒有發(fā)生轉移的肝母細胞瘤患兒應該在確診前或者2個周期的化療期間內進行肝移植評估。（1-B級）

43 伴有肺轉移的肝母細胞瘤患兒如果化療后肺CT提示轉移灶消失或者楔形切除的肺臟邊緣未見腫瘤殘留，仍可考慮肝移植。（1-B級）

44 患兒確診或者懷疑肝細胞肝癌應當及時轉診到肝移植中心。（2-B級）

45 鑒于米蘭標準不適用于兒童，肝細胞肝癌的患兒應采取個體化移植評估方案，通過影像學檢查重點是排除肝外轉移、大血管侵犯而不是腫瘤大小和數目。（2-B級）

46 肝移植絕對禁忌證為影像學發(fā)現肝外轉移（1-B級）；相對禁忌證包括侵及主要的靜脈以及化療期間仍迅速進展的腫瘤。（2-B級）

47 兒童肝細胞肝癌并不常見，沒有證據支持需要在兒童中普查；但患有酪氨酸血癥或膽鹽代謝性泵疾病患兒發(fā)生肝細胞肝癌的風險性增高，應定期檢查。（2-B級）

48 對治療無反應或出現危及生命的并發(fā)癥的血管內皮瘤患兒應當行肝移植評估。（1-B級）

49 血管內皮瘤患者行移植手術前應排除甲狀腺功能減退。（2-B級）

50 肝囊性纖維化行肝移植的指征是出現肝臟合成功能衰竭和不可控的門脈高壓并發(fā)癥。仔細評估肝囊性纖維化患兒的心肺功能及營養(yǎng)狀態(tài)以確定最佳手術時機。（2-B級）

51 為防止或減少重癥尿素循環(huán)障礙（urea cycle disorders，UCD）引起的不可逆的神經毒性，患兒在出生后第一年就應考慮肝移植（1A級）；某些患兒還可選擇LRLT。（1-B級）

52 克里格勒納賈爾綜合征（Crigler-Najjar type I，CNI）一旦確診應盡早行肝移植以免引起腦部損傷。（1-A級）

53 自身免疫性肝?。╝utoimmune hepatitis，AIH）出現急性肝衰竭引起的肝性腦病以及內科治療無效的終末期肝病并發(fā)癥時，應考慮肝移植。（2-B級）

54 應當告知AIH患兒及其家屬肝移植術后可能需要比其他病因移植患兒更多的免疫抑制劑，而且還存在復發(fā)風險。（2-B級）

55 原發(fā)性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）患兒肝移植術前和術后均應做全結腸鏡活檢來監(jiān)測炎癥性腸病的發(fā)生。（2-B級）

56 PSC患兒出現失代償性肝病、反復發(fā)作的膽管炎、不可控的膽管狹窄以及存在膽管癌風險時可考慮肝移植。（2-B級）

57 早期使用熊去氧膽酸聯合部分膽汁外分流術（PEBD）及回腸曠置術（IE）能改善家族性膽汁淤積癥1型（FIC1）和膽鹽輸出泵障礙疾?。˙SEP）患兒的膽汁淤積癥狀。（1-B級）

58 對BSEP患兒應常規(guī)監(jiān)測原發(fā)性肝癌的發(fā)生。（2-B級）

59 肝移植治療FIC1可引起肝外癥狀惡化，僅在PEBD及IE治療失敗或不能進行時考慮。（2-B級）

60 應當告知BSEP患兒家長肝移植術后可能出現疾病復發(fā)。（2-B級）

61 熊去氧膽酸治療無效的多抗藥蛋白-3（MDR3）病是肝移植的手術適應證。（2-B級）

62 對需要肝移植的FIC1和BSEP患兒來說，可以使用進行性家族性肝內膽汁淤積癥（PFIC）異質體的家庭成員作為供體，但需要長期隨訪。（2-B級）

63 兒童膽汁酸合成障礙一旦確診應及早行膽汁酸替代治療；先天性膽汁酸合成障礙或難治性進展性終末期肝病患兒可考慮肝移植治療。（1-B級）

64 2-硝基-4-三氯甲基甲酰-1，3-環(huán)己二酮（NTBC）是治療Ⅰ型遺傳性高酪氨酸血癥的首選藥物。（1-A級）

65 Ⅰ型遺傳性高酪氨酸血癥在以下情況下應考慮肝移植治療：給予足夠NTBC劑量患兒順應性良好情況下仍出現進展性肝??；使用NTBC時甲胎蛋白（AFP）升高；影像學檢查發(fā)現肝臟單個結節(jié)直徑超過10 mm或結節(jié)直徑或數目增加以及NTBC或者飲食治療并不能有效維持時。（1-B級）

66 肝移植適用于：Ⅰ型糖原貯積?。℅SD）如果代謝控制不理想、伴有多發(fā)肝腺瘤或肝細胞肝癌患兒（1-B級）；Ⅲ型和Ⅳ型GSD如果代謝控制不佳、合并肝硬化、進行性肝衰竭或可疑肝臟惡性腫瘤患兒。（1-B級）

67 GSD肝移植術后需特別注意的事項包括：① 1a和1b型：增加腎臟并發(fā)癥風險；② Ib型：炎癥性腸病的發(fā)生；③ Ⅲa和Ⅳ型：神經肌肉和心血管并發(fā)癥的發(fā)生；④ Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ：肝細胞性肝癌以及復發(fā)風險。（2-B級）

68 脂肪酸氧化缺陷（FAOD）一線治療方案為飲食和經靜脈輸注葡萄糖。（2-B級）

69 FAOD患兒反復出現進行性急性肝衰竭或藥物治療無效時應考慮肝移植。（2-B級）

70 1型高草酸尿肝移植手術指征：診斷確立后盡快考慮移植方式（2-B級）；是優(yōu)先考慮肝移植（2-B級），還是肝腎聯合移植（2-B級）；或者先肝移植后腎移植的序貫治療方案（2-B級）依賴于當前和預期的腎功能。

71 有機酸血癥患兒經常規(guī)藥物治療后若反復出現代謝失調、難以控制的高氨血癥、生長受限、生活質量受到嚴重影響時，可考慮肝移植。（1-B級）

72 經典或變體型楓糖尿癥患兒出現嚴重的亮氨酸不耐受時可考慮肝移植。（2-B級）

73 楓糖尿癥患兒肝移植術前需要制定嚴謹的治療方案用來防治代謝失調，尤其是術前禁食期間。（2-B級）

74 多米諾肝移植可用于楓糖尿癥患兒。（2-B級）

75 彌漫性進行性腦灰質變性（Alper syndrome）和丙戊酸鹽相關性肝衰竭是肝移植禁忌證。（1-B級）

76 由于移植后神經功能難以恢復，患兒合并嚴重致命性肝外多器官線粒體疾病是肝移植禁忌證。（1-B級）

77 應該告知線粒體肝病患兒的家長，即使術前無肝外癥狀，但也不能排除術后發(fā)生此病的可能。（1-B級）

78 膽管板畸形患兒出現反復發(fā)作的膽管炎或門脈高壓并發(fā)腎功能異常時，可考慮早期肝移植。（2-B級）

79 根據患兒肝腎疾病進展情況、非移植器官對手術和藥物治療的耐受性制定是否單獨行肝腎移植或者肝腎聯合移植等個體化移植方案。（2-B級）

80 先天性肝內膽管擴張癥（Caroli disease）合并終末期腎病患兒強烈建議行肝腎聯合移植。（1-C級）

81 腸外營養(yǎng)相關肝病（PNALD）實施肝移植術前應采取減少脂肪乳劑的攝入、靜脈輸注非大豆油脂肪乳劑、腸內營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)管理及預防感染等措施。（1-B級）

82 有腸道自主功能但并發(fā)肝硬化的PNALD患兒可考慮單獨行肝移植（2-B級）；對需要持續(xù)腸外營養(yǎng)支持的患兒，肝移植評估應當在有治療腸道功能衰竭和小腸移植經驗的中心進行。（2-B級）

83 凝血因子Ⅶ缺乏癥和C蛋白缺乏癥首選藥物治療；肝移植僅在出現并發(fā)癥或內科治療無效時考慮。（2-B級）

84 布加綜合征（BCS）合并持續(xù)加重的終末期肝病可行肝移植，而合并其他不嚴重并發(fā)癥可選用其他治療方法。（2-B級）

85 非硬化性門脈高壓患兒合并心肺并發(fā)癥時應當考慮肝移植治療。（2-B級）

86 患兒合并非硬化性或硬化性門脈高壓導致的門體靜脈分流及先天性或獲得性門體靜脈分流，應當在直立位不吸氧狀態(tài)下監(jiān)測血氧飽和度來篩查肝肺綜合征（HPS）。（2-B級）

87 關閉先天性門體靜脈分流術能替代肝移植。（2-B級）

88 肝肺綜合征、先天性或獲得性的血管畸形或肝?。ㄓ不曰蚍怯不裕е碌拈T體靜脈分流，以及不能關閉分流的門脈高壓均是兒童肝移植的適應證。（2-B級）

89 門脈性肺動脈高壓（PPH）患兒應立即行肝移植評估。（2-B級）

90 兒童患有活動性、難以控制的肝外惡性腫瘤是肝移植的絕對禁忌證。（1-A級）

91 由細菌、真菌和病毒引起的活動性、難以控制的全身感染可導致高術后病死率，因此應避免進行肝移植。（1-B級）

92 C型尼曼匹克病未出現神經功能改變前不宜行肝移植。（1-B級）

93 噬血細胞性淋巴細胞增多癥（HLH）可導致急性肝衰竭，可通過特殊的療法如化療和骨髓移植等治療。（2-B級）

94 在某些情況下可以選擇性使用已知有代謝缺陷的供體肝臟進行多米諾肝移植，但需要對受體進行長期的隨訪分析（2-B級）；Ⅰ型高草酸尿癥供肝不應當作為多米諾肝臟供體。（2-B級）