過(guò)敏性鼻炎頑固不愈 可考慮手術(shù)

本期專家

趙長(zhǎng)青 男，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院副院長(zhǎng)、耳鼻咽喉頭頸外科主任、博士、教授、主任醫(yī)師、博士生及博士后導(dǎo)師、留美歸國(guó)專家。山西省首批6名跨世紀(jì)學(xué)科帶頭人之一、首批曙光人才工程優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)專家、山西省衛(wèi)生廳評(píng)定的有突出貢獻(xiàn)人才，山西省2009年新世紀(jì)學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人“333人才工程”省級(jí)人選，山西省優(yōu)秀專家，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。熟練掌握耳鼻咽喉科常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病的診治，尤為擅長(zhǎng)以鼻內(nèi)鏡手術(shù)為主的鼻部疾病治療。

感冒是最常見(jiàn)的一種疾病，而打噴嚏、流鼻涕是感冒最常見(jiàn)的癥狀。然而，有一部分人，有打噴嚏、流鼻涕的癥狀，吃了感冒藥卻不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。為何？只因他患的根本不是感冒，而是鼻過(guò)敏。

鼻癢流涕，并非都是感冒

王老師今年45歲，近兩年來(lái)，一到春暖花開(kāi)就鼻癢流清涕，嚴(yán)重的時(shí)候是一把鼻涕一把淚。起初以為是感冒，就自己服用一些治感冒的藥物，癥狀略有好轉(zhuǎn)，但多次使用卻反而加重。并且讓王老師感到蹊蹺的是，這種感冒與普通感冒不同，僅在每天清晨起床時(shí)發(fā)作，而且來(lái)去匆匆。經(jīng)朋友提醒，王老師到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行了檢查，還附帶作了過(guò)敏原試驗(yàn)。診斷很快就出來(lái)了，是季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎，也叫“花粉癥”。王老師是對(duì)花粉過(guò)敏。

王老師的病為什么每到春季就發(fā)作，而且常常是清晨起床時(shí)發(fā)作呢？原來(lái)，每到這個(gè)時(shí)候，自然環(huán)境中的大量植物便開(kāi)始播散花粉，為以后的“開(kāi)花結(jié)果”作鋪墊。這本來(lái)是自然界最普通的現(xiàn)象，但在花粉播散的過(guò)程中，部分人群對(duì)花粉產(chǎn)生過(guò)強(qiáng)的排異反應(yīng)，結(jié)果就導(dǎo)致鼻癢、噴嚏及流清涕等臨床癥狀。又由于生物晝夜節(jié)律的影響，一般多在清晨起床時(shí)發(fā)作，也有部分人群斷斷續(xù)續(xù)從早到晚都發(fā)作。

導(dǎo)致人體對(duì)花粉產(chǎn)生過(guò)強(qiáng)反應(yīng)的關(guān)鍵是個(gè)體特殊的體質(zhì)所決定，醫(yī)學(xué)上叫特應(yīng)性。當(dāng)花粉中的有些成分（抗原）接觸特應(yīng)性個(gè)體后，立即通過(guò)機(jī)體的免疫系統(tǒng)啟動(dòng)系列的反應(yīng)，包括調(diào)動(dòng)各種細(xì)胞因子“營(yíng)造”一定的“氛圍”（選擇靶器官和募集骨干力量等）和一些靶細(xì)胞釋放生物活性物質(zhì)（醫(yī)學(xué)上稱之為“介質(zhì)”），在這些細(xì)胞因子的“教唆”和“督導(dǎo)”下，本來(lái)發(fā)揮正常生理功能的上述細(xì)胞此刻成為導(dǎo)致疾病的罪魁禍?zhǔn)?。例如，一種叫做組織胺的介質(zhì)可以使鼻黏膜產(chǎn)生劇烈的難以忍受的瘙癢感（鼻癢），當(dāng)組織胺接觸到血管后可以導(dǎo)致血管擴(kuò)張（鼻塞），液體滲出（清涕）等，有時(shí)還影響高級(jí)中樞的活動(dòng)，使注意力下降，兒童患者還影響智力。據(jù)世界衛(wèi)生組織的報(bào)告，大約有一半左右的患者將來(lái)會(huì)合并哮喘。因此，鼻過(guò)敏看似小病，但禍害不小。

普通過(guò)敏“三步療法”

對(duì)于鼻過(guò)敏的治療，一般采取預(yù)防、用藥、脫敏“三步走”的療法。

一是重在預(yù)防。過(guò)敏性鼻炎最根本的保健措施是了解引起過(guò)敏性的物質(zhì)，即過(guò)敏原，并盡量避免接觸。如果癥狀主要發(fā)生在戶外，就需要盡量限制戶外運(yùn)動(dòng)，尤其是避免接觸花草或者腐爛的樹(shù)葉，以及柳絮等；如果癥狀主要發(fā)生在室內(nèi)，就要注意生活細(xì)節(jié)，控制室內(nèi)霉菌和霉變的發(fā)生，徹底消滅蟑螂等害蟲(chóng)，并遠(yuǎn)離各種寵物。還有幾個(gè)容易忽略的注意事項(xiàng)，比如忌生冷食物，保護(hù)脾胃功能，保護(hù)內(nèi)分泌系統(tǒng)的協(xié)調(diào)運(yùn)行。還要盡量避免“上火”，因?yàn)椤吧匣稹睍?huì)引起鼻塞、咽痛。

其次應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下正確使用藥物。常見(jiàn)的一個(gè)誤區(qū)是，有些人認(rèn)為反正就那么幾種藥，醫(yī)生看過(guò)一次后，自己憑經(jīng)驗(yàn)用吧。其實(shí)不然。因?yàn)橥瑯拥膸追N藥物，如果配伍和劑量及方法得當(dāng)，效果非常理想，反之則事與愿違。如王老師按感冒用藥癥狀略有改善，多次使用卻加重。這是因?yàn)橹委煾忻暗乃幬锱浞街型ǔ：锌菇M織胺成分——撲爾敏和收縮血管減輕鼻阻力的偽麻黃堿等。但一般不提倡這么用藥，因?yàn)橐粍t容易引發(fā)其他的問(wèn)題（如反復(fù)使用治療感冒的藥物導(dǎo)致血液系統(tǒng)的疾?。t治療不徹底容易耽誤治療且使疾病加重。

如果預(yù)防和藥物治療的效果都不理想且癥狀逐年加重，就要考慮進(jìn)行免疫治療，也就是脫敏治療。其原理是以經(jīng)過(guò)“改造”的只保留免疫原性的抗原，少量多次刺激特應(yīng)性個(gè)體，使機(jī)體的免疫系統(tǒng)重新進(jìn)行調(diào)整，讓那些“興風(fēng)作浪”的所謂明星靶細(xì)胞“改邪歸正”，回歸正常的免疫大家庭，繼續(xù)發(fā)揮其免疫監(jiān)視和維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的作用。

手術(shù)解決頑固過(guò)敏

像王老師這種比較輕的過(guò)敏性鼻炎，通過(guò)藥物治療就可以緩解癥狀，或通過(guò)免疫治療可完全治愈。但有的過(guò)敏性鼻炎卻非常頑固，即使做足了預(yù)防措施還是免不了，比如有的患者對(duì)生活的地方空氣里的某種成分過(guò)敏，除了換一個(gè)環(huán)境進(jìn)行預(yù)防外沒(méi)有其他預(yù)防措施；有的患者無(wú)論是藥物治療還是免疫治療，反應(yīng)都很差。這個(gè)時(shí)候，就可以考慮手術(shù)治療了。手術(shù)方式也要根據(jù)疾病情況進(jìn)行選擇。

頑固性過(guò)敏性鼻炎者：鼻后神經(jīng)切斷術(shù)

除了常規(guī)意義上的鼻中隔矯正術(shù)、下鼻甲整形術(shù)，還有另外一類旨在降低鼻腔神經(jīng)反射敏感性的手術(shù)，這就是鼻后神經(jīng)切斷術(shù)，專門用于治療頑固性過(guò)敏性鼻炎。

鼻腔的神經(jīng)支配主要是植物神經(jīng)中的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，另外有感覺(jué)神經(jīng)。翼管神經(jīng)進(jìn)入翼腭窩后分出三個(gè)分支，一個(gè)為支配淚腺分泌的神經(jīng)，另外兩個(gè)為支配鼻腔分泌的神經(jīng)，即鼻后上神經(jīng)和鼻后下神經(jīng)?？茖W(xué)家早就發(fā)現(xiàn)，鼻癢噴嚏之類的問(wèn)題與支配鼻腔的副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，若部分切斷該神經(jīng)可以在一定程度上恢復(fù)鼻腔原來(lái)的不同神經(jīng)功能之間的平衡，進(jìn)而改善臨床癥狀。鼻后神經(jīng)切斷術(shù)分為鼻后上神經(jīng)切斷術(shù)和鼻后下神經(jīng)切斷術(shù)，都可以在內(nèi)鏡引導(dǎo)下完成，屬于更加微創(chuàng)的手術(shù)。

對(duì)于部分頑固性變應(yīng)性鼻炎和/或合并頑固性哮喘且治療效果不佳者，目前沒(méi)有更好的治療方法，可嘗試此手術(shù)方式。并且，由于鼻后神經(jīng)是翼管神經(jīng)出顱后進(jìn)入翼腭窩后經(jīng)蝶腭孔進(jìn)入鼻腔，切斷鼻后神經(jīng)不影響淚腺分泌，不會(huì)出現(xiàn)手術(shù)后短期眼干?？梢哉f(shuō)，鼻后神經(jīng)切斷術(shù)是翼管神經(jīng)切斷術(shù)的升級(jí)或發(fā)展。

當(dāng)然，此手術(shù)也有嚴(yán)格的是入選標(biāo)準(zhǔn)，那就是經(jīng)過(guò)初期的內(nèi)科保守治療無(wú)效或收效甚微，或由于種種原因不愿意長(zhǎng)期接受藥物治療者，或高反應(yīng)性疾病合并鼻息肉鼻竇炎多次手術(shù)無(wú)效者，或合并哮喘者。

過(guò)敏性鼻炎合并鼻竇炎者：鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)

內(nèi)鏡手術(shù)是目前通用的術(shù)式，比如上文所說(shuō)的鼻后神經(jīng)切斷術(shù)。但是在內(nèi)鏡下完成的各類手術(shù)，就其手術(shù)方式和類型而言，卻可以多種多樣。球囊擴(kuò)張術(shù)就是近年興起的一種比較新的手術(shù)方式。

鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)，常常用于治療慢性鼻竇炎。過(guò)敏性鼻炎合并鼻竇炎者同樣可以使用這類治療技術(shù)。如今，內(nèi)鏡下開(kāi)放鼻竇已經(jīng)是比較成熟的技術(shù)，但是有一部分患者由于種種原因不適合手術(shù)，怎么辦？這個(gè)時(shí)候便可選用鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)。

鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)是在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，用一個(gè)較細(xì)的導(dǎo)管進(jìn)入額竇開(kāi)口處，接著將帶有球囊的導(dǎo)引絲“插”入導(dǎo)引管，通過(guò)壓力泵將球囊張開(kāi)，開(kāi)拓出一條比較寬敞的引流通道，從而達(dá)到治療鼻竇炎癥的作用。

當(dāng)然，即便有可以選擇的手術(shù)方式，我仍然不希望患者朋友走到這一步。建議患者朋友平時(shí)要堅(jiān)持體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，保持樂(lè)觀健康的情緒，做好各種預(yù)防措施，這些都是防治過(guò)敏性鼻炎的良好之策。