逆行跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)前足皮膚軟組織缺損的治療體會(huì)

王志勇，田恒進(jìn)，盛輝

(泰興市人民醫(yī)院燒傷整形科，江蘇泰興 225400)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

逆行跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)前足皮膚軟組織缺損的治療體會(huì)

王志勇，田恒進(jìn)，盛輝

(泰興市人民醫(yī)院燒傷整形科，江蘇泰興 225400)

目的探討逆行足背動(dòng)脈蒂跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)前足皮膚軟組織缺損的手術(shù)方法及臨床療效。方法對我科2010年10月至2012年4月間收治的8例前足軟組織缺損患者，以逆行足背動(dòng)脈為蒂的跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，供瓣區(qū)采用全厚皮片或中厚皮片植皮修復(fù)。結(jié)果術(shù)后5例皮瓣全部成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。1例術(shù)中因皮支被損傷改行趾短伸肌肌皮瓣，1例出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端小部分壞死，1例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)皮瓣無供血，放棄該方案。術(shù)后患者均隨訪3～12個(gè)月，平均7個(gè)月。5例全部成活皮瓣質(zhì)地、色澤基本正常，外觀無明顯臃腫。2例皮瓣壞死區(qū)局部疤痕增生，皮瓣質(zhì)地、色澤接近正常。結(jié)論逆行足背動(dòng)脈蒂跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣血管解剖相對恒定，血管蒂長，皮瓣不臃腫，是修復(fù)足遠(yuǎn)端骨肌腱外露創(chuàng)面的理想選擇之一。

足損傷；跗外側(cè)皮瓣；軟組織缺損

前足位于肢體的最遠(yuǎn)端，其皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的修復(fù)是整形外科的難題之一。2010年10月至2012年4月我們采用了以逆行足背動(dòng)脈為蒂的跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)前足皮膚缺損8例，取得較好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)治療體會(huì)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組8例，男性6例，女性2例。年齡23～55歲，平均43.6歲。致傷原因：道路交通傷5例，重物砸傷2例，電擊傷1例。創(chuàng)面部位：第1跖趾關(guān)節(jié)處4例，拇趾切除殘端2例，跖骨遠(yuǎn)端背側(cè)2例，均有皮膚軟組織缺損、肌腱或骨外露。創(chuàng)面大?。?.0 cm×2.5 cm～6.0 cm×7.0 cm。

1.2 手術(shù)方法手術(shù)在持續(xù)硬膜外麻醉聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下進(jìn)行。止血帶下先行徹底清創(chuàng)術(shù)，于足背外側(cè)區(qū)以跗外側(cè)動(dòng)脈皮支穿出點(diǎn)為中心點(diǎn)，設(shè)計(jì)長寬較創(chuàng)面大0.5 cm左右的皮瓣。沿足背動(dòng)脈走行做弧形切口，游離足背動(dòng)脈至跗外側(cè)動(dòng)脈起點(diǎn)，繼續(xù)向趾短伸肌深面游離跗外側(cè)動(dòng)脈，根據(jù)其走向調(diào)整皮瓣位置。切開皮瓣近端及外側(cè)緣至趾短伸肌表面，在趾短伸肌外側(cè)緣尋找跗外側(cè)動(dòng)脈皮支。如有明顯皮支，則切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣及遠(yuǎn)端，在趾短伸肌淺面游離皮瓣，在其深面解剖其下方的跗外側(cè)動(dòng)脈主干至足背動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)部位。在皮支發(fā)出部位需緊貼骨膜游離解剖，將跗外側(cè)動(dòng)脈及其皮支連同其周圍組織一起包含于皮瓣蒂部。在跗外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)上方約0.3 cm處切斷結(jié)扎脛前動(dòng)脈，繼續(xù)向遠(yuǎn)端游離足背動(dòng)脈，使蒂長足夠轉(zhuǎn)移，最遠(yuǎn)不超過足底穿支。如無明顯皮支或皮支損傷，則皮瓣需與趾短伸肌一同切取，形成肌皮瓣。供瓣區(qū)采用腹部全厚皮片移植修復(fù)或大腿中厚皮移植打包加壓。

2 結(jié)果

術(shù)后5例皮瓣全部成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。1例術(shù)中改行趾短伸肌肌皮瓣，術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)端一半皮瓣壞死，后再次手術(shù)將原肌皮瓣掀起轉(zhuǎn)移覆蓋骨外露創(chuàng)面，其余創(chuàng)面郵票狀皮片移植后修復(fù)創(chuàng)面。1例出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端小部分壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合。1例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)皮瓣無供血，放棄該方案，后在外院行游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后患者均隨訪3～12個(gè)月，平均7個(gè)月。繼續(xù)于本院治療的7例中5例全部成活皮瓣質(zhì)地、色澤理想，外觀無明顯臃腫，行走無明顯受限。2例皮瓣壞死區(qū)局部輕度疤痕增生，行走基本正常。

3 討論

3.1 皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)在伸肌支持帶下方附近，由足背動(dòng)脈外側(cè)發(fā)出1～2條跗外側(cè)動(dòng)脈，與足外側(cè)逆行皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)式關(guān)系密切的最為恒定且粗大的為近側(cè)支。該血管于內(nèi)、外踝的最高點(diǎn)連線(踝間連線)下(2.6±1.1)cm處起于足背動(dòng)脈外側(cè)，發(fā)出后斜經(jīng)舟骨外側(cè)緣，于趾長伸肌腱及趾短伸肌肌腹深面沿跖跗關(guān)節(jié)走行，緊貼骰骨背側(cè)面至第5跖骨基底附近，分為前行支、后行支。前行支為終末支，止于第5跖骨基底，前行與弓狀動(dòng)脈相吻合，是皮瓣的供血血管。皮瓣回流靜脈為2條伴行靜脈，支配神經(jīng)為足背外側(cè)皮神經(jīng)[1-2]。

3.2 皮瓣的設(shè)計(jì)要點(diǎn)(1)跗外側(cè)動(dòng)脈皮支血管穿出點(diǎn)：外踝至第5跖骨頭腓側(cè)連線的中點(diǎn)，趾短伸肌外側(cè)緣；(2)血管蒂的體表投影線：以內(nèi)外踝連線中點(diǎn)下方2.5 cm處與皮支穿出點(diǎn)的連線；(3)皮瓣面積：內(nèi)側(cè)界為趾長伸肌腱內(nèi)側(cè)緣，外側(cè)界為第4、5跖間隙向后沿線，前界為跗跖關(guān)節(jié)，后界為內(nèi)、外踝連線前1 cm，面積一般約為4.0 cm×6.0 cm[3]。

3.3 手術(shù)要點(diǎn)(1)跗外側(cè)動(dòng)脈的發(fā)出部位及皮支血管有一定的變異，術(shù)前盡量用彩色超聲多普勒探測跗外側(cè)動(dòng)脈血管走行、血管穿支的位置。我們發(fā)現(xiàn)1例患者跗外側(cè)血管發(fā)出點(diǎn)位于伸肌支持帶中部，另1例為肌皮動(dòng)脈穿支。(2)跗外側(cè)動(dòng)脈于趾短伸肌外側(cè)緣自深面發(fā)出關(guān)鍵皮支，其細(xì)小并易損傷，應(yīng)仔細(xì)觀察和精細(xì)解剖。跗外側(cè)動(dòng)脈位于趾短伸肌段位置深在，解剖難度大，術(shù)中需細(xì)心、耐心，必要時(shí)連同深面骨膜一起解剖，以保護(hù)跗外側(cè)血管及皮支血管[4]。(3)如發(fā)現(xiàn)皮支有變異或有損傷，應(yīng)考慮切取趾短伸肌肌皮瓣，切取平面是在骨膜表面將趾短伸肌一并切取，供瓣區(qū)在骨膜上植皮。皮瓣不能超出肌瓣過多，本組1例肌皮瓣術(shù)后出現(xiàn)部分皮瓣壞死，而切取的肌瓣全部成活。(4)在跗外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)上方稍遠(yuǎn)處切斷足背動(dòng)脈，防止斷端結(jié)扎后使跗外側(cè)血管無意中被結(jié)扎。本組1例患者術(shù)后皮瓣無血供，后來總結(jié)教訓(xùn)時(shí)認(rèn)為可能存在該失誤。另有1例患者出現(xiàn)同樣情況，在松開結(jié)扎線后重新結(jié)扎后出現(xiàn)供血良好，皮瓣順利成活。(5)由于皮支較細(xì)小，血管蒂解剖時(shí)間相對較長，可能出現(xiàn)血管痙攣，如皮瓣解剖后發(fā)現(xiàn)無供血，可以利多卡因濕敷，耐心等待一會(huì)。最好攜帶0.5 cm寬周圍組織，以避免傷及細(xì)小的血管蒂。(6)皮瓣切取過程中應(yīng)保留第3腓骨肌腱、腓骨短肌腱淺層的腱膜，創(chuàng)基仔細(xì)止血。植皮打包時(shí)應(yīng)注意防止創(chuàng)周皮瓣被提離創(chuàng)面基底，使皮片不能成活。打包縫合時(shí)應(yīng)注意創(chuàng)緣皮膚、皮片、創(chuàng)面基底一并縫合。(7)切取肌皮瓣后出現(xiàn)足背較大的軟組織缺損，骨膜外露，植皮成活率不高，術(shù)后欠美觀。我們以殘余的趾短伸肌再次轉(zhuǎn)移肌瓣至凹陷處，術(shù)后皮片全部成活，外形明顯飽滿。

跗外側(cè)皮瓣是修復(fù)遠(yuǎn)足皮膚缺損少有的不需要血管吻合的皮瓣，有著較多的優(yōu)點(diǎn)：(1)跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，彈性好且耐磨，不臃腫，多不需Ⅱ期整形[5]；(2)血管蒂解剖基本恒定，血供可靠，血管蒂的Y形結(jié)構(gòu)能有效延長血管蒂長度[6]，使之足以修復(fù)足遠(yuǎn)端創(chuàng)面；(3)供區(qū)仍取患肢，患者易于接受，術(shù)后易于護(hù)理。其缺點(diǎn)是：(1)需犧牲1條主要血管，即足背動(dòng)脈；(2)皮支血管較細(xì)，血管可能有變異，手術(shù)操作難度較高，術(shù)中需靈活應(yīng)變，需有相當(dāng)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師方可主刀；(3)皮瓣的大小受一定的局限，一般不超過4.0 cm×6.0 cm。因此，其臨床應(yīng)用受到一定的限制，但對于一些合適的病例仍是較為理想的選擇之一。

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1003—6350（2014）03—0405—02

2013-06-23)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0154

王志勇。E-mail：wzyajh@126.com