胃癌全胃切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床效果觀察

劉博

(河北醫(yī)科大學(xué)邯鄲市中心醫(yī)院普外一科，河北邯鄲 056001)

·論著·

胃癌全胃切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床效果觀察

劉博

(河北醫(yī)科大學(xué)邯鄲市中心醫(yī)院普外一科，河北邯鄲 056001)

目的探討胃癌全胃切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床療效。方法將60例行全胃切除術(shù)的胃癌患者，隨機(jī)分為治療組與對照組各30例。所有患者在綜合治療基礎(chǔ)上，對照組術(shù)后每日行完全腸外營養(yǎng)支持治療直到經(jīng)口進(jìn)食；治療組術(shù)中留置鼻空腸營養(yǎng)管，術(shù)后先行靜脈營養(yǎng)支持，第2天開始經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管滴入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。觀察比較兩組術(shù)后腸功能恢復(fù)首次排氣、排便時(shí)間；兩組患者術(shù)后第1、7天的血清白蛋白和血清前白蛋白變化情況；平均住院時(shí)間及費(fèi)用。結(jié)果治療組腸功能恢復(fù)首次排氣、排便時(shí)間短于對照組(P＜0.01)。兩組患者手術(shù)后第1天血清白蛋白和血清前白蛋白水平與手術(shù)前比較均明顯下降，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療第7天時(shí)血清白蛋白和血清前白蛋白水平均升高，以治療組更明顯(P＜0.05)。治療組平均住院時(shí)間及費(fèi)用均少于對照組(P＜0.05)。結(jié)論早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、改善營養(yǎng)狀況、降低醫(yī)療費(fèi)用以及縮短住院時(shí)間，是胃癌全胃切除術(shù)后的首選營養(yǎng)途徑，值得推廣應(yīng)用。

胃癌；全胃切除術(shù)；腸內(nèi)營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)

胃癌是常見的消化道腫瘤，全球每年新發(fā)胃癌100余萬，中國占42%，死亡約80萬，中國占35%，中國是胃癌發(fā)病率和死亡率最高的國家之一。胃癌患者就診時(shí)多存在不同程度的營養(yǎng)不良[1]，手術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)引起的高分解、高代謝狀態(tài)，營養(yǎng)支持勢在必行，是患者術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵。近年來研究逐步認(rèn)識(shí)到胃腸道不單純是消化吸收器官，同時(shí)是重要的免疫器官。較之腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition，PN)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral nutrition，EN)的優(yōu)越性除體現(xiàn)在營養(yǎng)液直接經(jīng)腸吸收、利用，更符合生理特點(diǎn)、給藥方便、費(fèi)用低廉外，更有維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性的優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后早期EN支持日益被廣大臨床醫(yī)生所接受。筆者選取2011-2012年邯鄲市中心醫(yī)院普外科30例胃癌行全胃切除術(shù)的患者，與術(shù)后早期給予EN，與同期30例行PN的患者進(jìn)行對比，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2010年1月至2012年12月收治的60例胃癌行全胃切除術(shù)患者，隨機(jī)分為腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)組與腸外營養(yǎng)(PN)組。EN組30例，男性18例，女性12例；患者年齡48～75歲，平均(67.6±7.3)歲。PN組30例，男性20例，女性10例；患者年齡52～81歲，平均(69.8±8.7)歲。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方式EN組術(shù)晨置液囊空腸管(浙江衢州市迅康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，此管由乳白的液囊空腸營養(yǎng)管和紅色的鼻胃管組成，營養(yǎng)管的前端依附在鼻胃管前端的凹槽內(nèi)，其前端有液囊腔，內(nèi)可注入2 ml液體充盈呈液囊狀，在腸蠕動(dòng)的作用下借助于液囊的重力，滑入遠(yuǎn)端腸腔內(nèi))。PN組術(shù)前1 d行中心靜脈置管，術(shù)晨置普通胃管。全胃切除術(shù)式為食管空腸Roux-en-Y吻合，食管空腸吻合口與空腸空腸端側(cè)吻合口間距均＞40.0 cm。EN組術(shù)中向空腸空腸側(cè)側(cè)吻合口遠(yuǎn)端空腸內(nèi)放置營養(yǎng)管，術(shù)后兩組均常規(guī)行胃腸減壓。

1.3 營養(yǎng)支持方法(1)PN組：術(shù)后第1天開始，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸注，于15 h左右恒速輸入體內(nèi)，連續(xù)7 d以上，直到經(jīng)口進(jìn)食半流飲食，停用腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)制劑由20%脂肪乳劑和葡萄糖供能，脂:糖比例為4:6，熱量為125 kJ/(kg·d)，氮量為0.2 g/(kg·d)，熱氮比為150:1，氮源由8.5%復(fù)方氨基酸(18AA-Ⅳ)補(bǔ)給。同時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)、復(fù)合維生素、多種微量元素等，各營養(yǎng)制劑均用3 L袋配成全合一營養(yǎng)液。(2)EN組：空腸營養(yǎng)管在術(shù)中由術(shù)者將液囊推向空腸遠(yuǎn)端25～30 cm處并將導(dǎo)管妥善固定。術(shù)后先行靜脈營養(yǎng)支持(配制方法同PN組)，術(shù)后第2天開始通過醫(yī)用輸液泵經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管滴入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，營養(yǎng)液選用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液[TPF，商品名稱：能全力，國藥準(zhǔn)字H20010284，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司制造，規(guī)格：每500 ml溶液含500 kCal]，起始輸注量500 ml/d緩慢進(jìn)入，滴速為每小時(shí)30 ml。根據(jù)患者耐受情況逐漸增量，同時(shí)減少靜脈用量，通常在2～3 d內(nèi)TPF漸漸過渡到全量(15 00～2 000 ml/d)，滴速為每小時(shí)100～125 ml。連續(xù)7 d以上，直到經(jīng)口進(jìn)食半流飲食，停用EN。兩組給予等氮、等熱量營養(yǎng)液，全量熱卡40%來自脂肪，60%來自碳水化合物，電解質(zhì)按需要量提供。

1.4 觀測指標(biāo)觀察比較兩組術(shù)后腸功能恢復(fù)首次排氣、排便時(shí)間；兩組患者術(shù)后第1、7天的血清白蛋白和血清前白蛋白變化情況；平均住院時(shí)間及費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間比較兩組患者手術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間比較見表1。治療組首次排氣、排便時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 兩組患者腸功能恢復(fù)時(shí)間比較(±s，d)

表1 兩組患者腸功能恢復(fù)時(shí)間比較(±s，d)

組別治療組對照組t值P值首次排氣時(shí)間3.9±0.5 4.6±0.7 4.4558＜0.01首次排便時(shí)間5.6±0.6 6.2±0.5 4.2076＜0.01

2.2 兩組患者術(shù)后血清白蛋白和血清前白蛋白變化情況比較兩組患者手術(shù)后第1天血清白蛋白和血清前白蛋白水平與手術(shù)前比較均明顯下降，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療第7天時(shí)血清白蛋白和血清前白蛋白水平均升高，以治療組更明顯(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者平均住院時(shí)間及費(fèi)用比較治療組平均住院時(shí)間及費(fèi)用均少于對照組(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者治療前后血清白蛋白和血清前白蛋白水平變化情況比較(±s)

表2 兩組患者治療前后血清白蛋白和血清前白蛋白水平變化情況比較(±s)

組別血清白蛋白(g/L)血清前白蛋白(mg/L)治療組對照組t值P值手術(shù)前37.85±3.72 39.17±4.37 1.2598＞0.05術(shù)后第1天31.42±5.18 30.85±4.56 0.4524＞0.05術(shù)后第7天40.68±5.26 38.32±5.10 1.7644＜0.05手術(shù)前232.24±50.68 228.35±53.38 0.2895＞0.05術(shù)后第1天161.66±53.68 177.64±50.12 1.1918＞0.05術(shù)后第7天282.26±65.35 251.80±53.62 1.9736＜0.05

表3 兩組平均住院時(shí)間及費(fèi)用比較(±s)

表3 兩組平均住院時(shí)間及費(fèi)用比較(±s)

組別治療組對照組t值P值平均住院時(shí)間(d) 12.1±4.6 14.3±5.5 1.6805＜0.05平均住院費(fèi)用(元) 25826.3±1183.4 28641.8±1243.6 8.9831＜0.01

3 討論

胃癌患者多有消化功能障礙，伴有不同程度的營養(yǎng)不良，手術(shù)后禁食以及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)引起的高分解、高代謝狀態(tài)，加重營養(yǎng)不良程度，機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡，導(dǎo)致組織修復(fù)、抗感染等能力下降[2]，營養(yǎng)支持勢在必行，是患者術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵，只要腸功能允許，就應(yīng)當(dāng)盡早啟用腸內(nèi)營養(yǎng)。研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)更符合人體正常生理特點(diǎn)，能預(yù)防腸黏膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，是外科營養(yǎng)支持的首選途徑[3]。EN可以避免腸屏障功能衰竭、防止腸道細(xì)菌位移、改善腸道免疫功能。不僅可以糾正患者營養(yǎng)不良的狀況，還可以保持腸道天然屏障功能的完整性，同時(shí)可以幫助促進(jìn)腸道蠕動(dòng)[4]。腸內(nèi)營養(yǎng)液于腸道吸收通過門靜脈系統(tǒng)進(jìn)一步肝臟合成，從而為患者供給營養(yǎng)底物，與此同時(shí)又能滿足胃腸道黏膜對各種營養(yǎng)的需求。這樣在保持腸道內(nèi)環(huán)境平衡的同時(shí)，又保持了腸道黏膜的完整性，并減少了細(xì)菌移位，對機(jī)體有益。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：腹部胃腸道手術(shù)后，胃腸道功能麻痹，腸道吸收營養(yǎng)物質(zhì)產(chǎn)生障礙，術(shù)后必須完全給予PN。Page等[5]研究表明，若術(shù)前小腸功能正常，術(shù)后小腸的蠕動(dòng)及吸收功能于術(shù)后早期就可以恢復(fù)，術(shù)后6～12 h即可接受腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的輸入。術(shù)后胃腸道的麻痹僅局限在胃及結(jié)腸。這一理論為早期腸內(nèi)營養(yǎng)提供了理論依據(jù)。國內(nèi)徐海帆等[6]研究顯示：圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)對胃腸道惡性腫瘤患者有無法替代的作用，可以顯著提高患者營養(yǎng)狀況，腸內(nèi)營養(yǎng)一般在術(shù)后不久即可開始。在最新EN指南中則提出[7]，在術(shù)后早期胃腸功能可用時(shí)，應(yīng)在術(shù)后24～48 h給予EN。

本組研究結(jié)果顯示：治療組術(shù)后腸功能恢復(fù)首次排氣、排便時(shí)間短于對照組(P＜0.01)。兩組患者手術(shù)后第1天血清白蛋白和血清前白蛋白水平與手術(shù)前比較均明顯下降，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療第7天時(shí)血清白蛋白和血清前白蛋白水平均升高，以治療組營養(yǎng)改善更明顯(P＜0.05)。兩組患者術(shù)后治療組平均住院時(shí)間及費(fèi)用均少于對照組(P＜0.05)。研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果[8]基本一致。

綜上所述，筆者認(rèn)為胃癌術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、改善營養(yǎng)狀況、降低醫(yī)療費(fèi)用以及縮短住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，較完全腸外營養(yǎng)更具優(yōu)勢。腸內(nèi)營養(yǎng)是胃癌全胃切除術(shù)后的首選營養(yǎng)途徑，值得推廣應(yīng)用。

[1]陶應(yīng)龍,范昊,姚俊英,等.胃癌術(shù)后不同營養(yǎng)支持方式對比分析[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(11):28-31.

[2]呂新遠(yuǎn),張謝夫,趙春臨.胃癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床研究[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2010,37(8):25-26.

[3]黎介壽.腸內(nèi)營養(yǎng)-外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng).2003,10(3):129-130.

[4]何程祖譚海才.胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)支持療效比較[J].廣西醫(yī)學(xué),2012,34(11):1524-1525.

[5]Page CP,Ryan JA Jr,Haff RC.Continnal catheter administration of an elemental diet[J].Surg Cynecol Obstet,1976,142(2):184-188.

[6]徐海帆,譚風(fēng)波.圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對胃腸道惡性腫瘤患者的療效評估[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(11):14-17.

[7]黎介壽.胃腸手術(shù)的“圍手術(shù)期營養(yǎng)處理”[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2013,20(2):65-67.

[8]魏海龍,林振海.不同營養(yǎng)方式對胃癌術(shù)后患者康復(fù)的影響[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(18):44-45.

Early enteral nutrition support after total gastrectomy for gastric cancer.

LIU Bo.The Central Hospital of Handan, Handan 056001,Hebei,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of early enteral nutrition support after total gastrectomy for gastric cancer.MethodsSixty patients with total gastrectomy of gastric cancer were randomly divided into treatment group and control group,and each group had 30 cases.All patients were treated with conventional treatment. Control group

parenteral nutrition.Patients were given total parenteral nutritional supports as routinely from the first postoperative day until oral feeding.Treatment group were supplied with early enteral nutrition.Patients were given parenteral nutritional supports routinely on the 1stpostoperative day,and then with nutrition through nasal jejunal nutrition tube infusion,gradually increasing the dosage and reducing the venous support.The first exhaust and defecate time recovery of intestinal function were compared between two groups.The changes of serum albumin and serum prealbumin were calculated after postoperative 1 day and 7 days.Meanwhile,the average length of hospital stay and cost were compared.ResultsCompared with those in control group,the first exhaust and defecate time recovery of intestinal function in treatment group were short(P＜0.01).Patients in two groups before 1 day after the operation, serum albumin and serum prealbumin levels were significantly decreased compared with those before the operation, but the differences between two groups were not statistically significant(P＞0.05).Two groups after treatment the serum albumin and serum prealbumin levels at 7 days decreased,in treatment group decreased more obvious(P＜0.05). The average hospitalization time and cost were lower in treatment group than those in the control group(P＜0.05).ConclusionEarly enteral nutrition support can promote gastrointestinal function recovery,improve nutrition,reduce medical costs,and shorten hospitalization time,and hence is the first choice for gastric cancer after total gastrectomy.

Gastric cancer;Total gastrectomy;Enteral nutrition;Parenteral nutrition

R735.2

A

1003—6350（2014）03—0338—03

2013-03-14)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0131

劉博。E-mail：310655366@qq.com