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    經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥及防治

    2014-04-02 04:00:02
    淮海醫(yī)藥 2014年3期
    關鍵詞:腎盞石術(shù)瘺管

    趙 軍

    經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥及防治

    趙 軍

    經(jīng)皮腎鏡取石術(shù); 并發(fā)癥; 治療

    近年來,隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,經(jīng)皮腎鏡技術(shù)得到迅速普及,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy,PCNL)已經(jīng)成為治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的主要手段。與開放手術(shù)相比較,PCNL具有創(chuàng)傷小、痛苦輕和恢復快等優(yōu)點。但PCNL也存在一定風險,如出血,全身炎癥反應綜合征及感染、尿外滲和水中毒、腎集合系統(tǒng)損傷、周圍臟器損傷等,及時認知這些并發(fā)癥并作出適當處理可以將并發(fā)癥的影響降到最低。本文就PCNL的常見并發(fā)癥及其預防和治療進行綜述。

    1 出血

    1.1術(shù)中出血 PCNL手術(shù)在建立經(jīng)皮腎通道及碎石取石等過程中或多或少都有出血,李玉祥等[1]報道經(jīng)歷PCNL手術(shù)患者平均紅細胞壓積損失8.5%±4.9%,平均血紅蛋白下降(19.3±12.1)g/L,術(shù)中出血主要與結(jié)石大小、經(jīng)皮腎通道數(shù)量、腎實質(zhì)厚度、腎積水程度、術(shù)中操作并發(fā)癥、手術(shù)時間及糖尿病等相關。國外文獻報道輸血的發(fā)生率在1%~15%不等[2]。PCNL術(shù)前應仔細閱讀KUB、正側(cè)斜位IVP片,B超、CT片,以了解結(jié)石的位置、大小、集合系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)、腎積水程度等,謹慎選擇穿刺點。穿刺點一般選擇在12肋下、11肋間腋后線至肩胛下角線之間的范圍[3],此處入針多在腎臟后外側(cè)無血管區(qū)進入腎盞后組,從腎盞中央沿腎盞長軸方向進針可以避免損傷腎盞旁動靜脈,減少出血。穿刺后擴張建立通道至集合系統(tǒng),應遵循“寧淺勿深”的原則,避免擴張過深損傷腎盂和腎門血管。建立經(jīng)皮腎通道后,要保證工作鞘在集合系統(tǒng)內(nèi),避免過度扭轉(zhuǎn)鏡體和工作鞘,以免損傷腎實質(zhì)和集合系統(tǒng)。通道建立后,如果出血較多引起視野不清,可先將同口徑的筋膜擴張器置入工作鞘,填塞壓迫10 min,如出血停止,則繼續(xù)手術(shù);如仍不能止血,則需終止手術(shù),可放入相應口徑或稍粗的腎造瘺管并夾閉腎造瘺管1~2 h,出血一般可自行停止,1周后二期手術(shù)取石。如果再有出血,可行腎動脈造影檢查,必要時行超選擇性腎動脈栓塞[4]或者開放手術(shù)止血。

    1.2術(shù)后出血 PCNL術(shù)后輕微的出血或血尿多是引流管和支架管的刺激或手術(shù)碎石損傷黏膜所致,適當?shù)目寡?、止血處理即可緩解。術(shù)后突然地較大量出血稱為遲發(fā)行出血,可達200~500 ml以上,遲發(fā)性的出血一般發(fā)生在術(shù)后2周左右,血管造影提示大部分的原因是假性動脈瘤、動靜脈瘺、假性動脈瘤合并動靜脈瘺,腎動脈造影和超選擇性的栓塞治療是有效的治療措施[5],如果無效,則需要開放手術(shù)探查止血或者腎切除。

    2 全身炎癥反應綜合征和感染

    這是可能導致嚴重后果的并發(fā)癥。研究顯示, PCNL術(shù)后出現(xiàn)全身炎癥反應綜合癥的發(fā)生率為(SIRS)23.4%,其相關因素為:通道數(shù)量,輸血,結(jié)石大小及腎盂腎盞擴張程度[6]。文獻報道PCNL術(shù)后出現(xiàn)感染性休克的發(fā)生率為0.6%[7],術(shù)前有尿路感染、腎功能不全、手術(shù)時間過長或沖洗液用量過大和腎集合系統(tǒng)壓力過高是術(shù)后出現(xiàn)高熱及感染的高危因素。

    術(shù)前有尿路感染的患者,必須行中段尿培養(yǎng)及藥敏實驗,根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素進行抗感染治療,待感染控制后再行手術(shù)。有尿路梗阻的患者即使中段尿培養(yǎng)陰性,并不代表腎盂尿和結(jié)石培養(yǎng)的結(jié)果也是陰性,而且腎盂尿、結(jié)石培養(yǎng)陽性結(jié)果與膿毒血癥的關聯(lián)比膀胱尿培養(yǎng)陽性更有臨床意義[8]。因此術(shù)中取腎盂尿或結(jié)石培養(yǎng),可以指導術(shù)后抗感染治療。

    術(shù)中適當增大工作通道,保持出水通道通暢,降低腎盂內(nèi)壓是有效的預防措施。近年來國內(nèi)外學者報道[9-10]采用氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石設備(EMS)進一步降低了腎盂內(nèi)壓力,避免了碎石形成“石街”所造成的梗阻和感染雙重因素對腎功能的影響,超聲負壓吸引設備在處理感染性結(jié)石和結(jié)石合并膿腎的過程中顯示了獨特的優(yōu)勢,在低壓或無壓力情況下用超聲負壓吸引設備吸出和清理膿液、膿栓及附壁膿苔后,再行碎石清石,取得良好效果,無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

    3 尿外滲和水中毒

    3.1尿外滲 PCNL存在著不同程度的尿液或沖洗液外滲。沖洗液壓力過高、引流不暢及集合系統(tǒng)穿孔或撕裂,可導致沖洗液外滲至腹膜后、腹腔、胸腔造成胸腹腔積液[11]。少量外滲液體機體可自行吸收,不至于產(chǎn)生嚴重后果;大量液體堆積在腹膜后腔及胸腹腔,可以引起呼吸困難,吸收后引起電解質(zhì)紊亂,感染及麻痹性腸梗阻。發(fā)現(xiàn)尿外滲后,應保持腎引流管通暢,必要時調(diào)整支架管位置,在B超引導下穿刺引流尿外滲區(qū)域,配合抗炎、止血等對癥處理,一般都能取得較好的效果。

    3.2水中毒 PCNL手術(shù)過程中,要用大量的生理鹽水沖洗,以保持術(shù)野清晰,如果手術(shù)時間過長或沖洗液的壓力過大,患者吸收的水量過多,就會造成水中毒。由于PCNL手術(shù)一般采用全身麻醉,臨床癥狀不明顯,主要表現(xiàn)為心率快,后期為心率不齊,血壓波動大,體溫過低等。對手術(shù)時間過長的患者,要嚴密觀察患者生命體征變化,術(shù)中應用利尿藥物可減少水吸收,術(shù)后常規(guī)檢查血常規(guī)、電解質(zhì)等,早期發(fā)現(xiàn),早期處理,一般不致造成嚴重后果。

    4 腎集合系統(tǒng)損傷

    4.1穿孔 擴張皮腎通道過深、碎石器長時間擊打結(jié)石同一位置或?qū)⒔Y(jié)石壓在腎盂壁上擊打、大幅度擺動手術(shù)器械可能造成集合系統(tǒng)穿孔,注入造影劑即可明確診斷。術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)穿孔,則須終止手術(shù),留置輸尿管引流管及腎造瘺管,充分引流,二期手術(shù)取石;如果手術(shù)臨近結(jié)束,則須調(diào)低水壓,保證患者平穩(wěn)的情況下進行操作。如發(fā)現(xiàn)有較多積液,即刻在B超引導下行穿刺抽液,根據(jù)具體情況留置引流管24~72 h,一般可取得較好的效果。手術(shù)結(jié)束時需放置造瘺管,大部分的穿孔會在72 h內(nèi)愈合,拔除造瘺管前須經(jīng)造瘺管注入造影劑攝片證實穿孔已愈合,再拔除造瘺管。

    選擇恰當?shù)耐ǖ篮蛿U張技巧,保持工作鞘在集合系統(tǒng)內(nèi),適當?shù)臎_洗液壓力、小心處理碎石,避免大幅度扭轉(zhuǎn)腎鏡或工作鞘可以減少穿孔發(fā)生。

    4.2腎盂輸尿管連接處狹窄、閉塞 多為嚴重損傷腎盂輸尿管連接處(UPJ)的遠期后果。預防措施是手術(shù)操作要輕柔,將結(jié)石擊碎成較小塊碎石,再鉗出或沖洗出,避免較大石塊強行通過輸尿管上端及UPJ處;對已發(fā)生UPJ損傷者,應留置較大管徑輸尿管支架管或兩條雙“J”管8~10周,定期復查,必要時3~6月后作腔內(nèi)切開或氣囊擴張。如梗阻時間長,腎臟功能喪失,對側(cè)腎臟功能正常,則行患腎切除術(shù)[12]。

    5 周圍臟器損傷

    5.1胸膜損傷和胸腔積液 PCNL手術(shù)經(jīng)肋上進路穿刺中、上組腎盞時易損傷胸膜,如出現(xiàn)氣胸可放置胸腔閉式引流。術(shù)中穿刺定位要準確,進針和擴張寧淺勿深,穿刺中、上組腎盞時應在呼氣末閉氣后進針以減少胸膜損傷的機會。術(shù)中應保持工作鞘通暢,避免沖洗壓力過大,術(shù)后如果患者出現(xiàn)胸悶、肩痛及呼吸困難,要考慮到胸膜損傷及胸腔積液的可能,攝胸片可明確診斷,如積氣量或積液量少,可保守觀察,自行吸收;如積氣量或積液量較多,可在B超引導下行胸腔閉式引流[13]。

    5.2結(jié)腸損傷 易發(fā)生結(jié)腸損傷患者主要有:先天畸形,如馬蹄腎,腎融合或異位,以及由空腸回腸改道術(shù),局部回腸改道,神經(jīng)功能缺失和腸道再建引起的結(jié)腸擴張。左腎下極的穿刺以及年齡較大的患者易發(fā)生結(jié)腸損傷。結(jié)腸穿孔的表現(xiàn)有腎造瘺管中有氣體或糞渣樣物質(zhì)引出,術(shù)后出現(xiàn)腹瀉,血便和腹膜炎。或者為腎造瘺管拔除后,從造瘺口流出糞渣樣物質(zhì)。如果穿孔是在腹膜后,并且沒有膿毒血癥和腹膜炎癥狀,大部分可以行保守治療[14]。治療上,需要放置輸尿管支架管和導尿管,腎造瘺管后退至結(jié)腸,使用廣譜抗生素,無渣飲食,必要時可行結(jié)腸造口術(shù)。如果患者穿孔進人腹腔,引起腹膜炎,膿毒血癥,經(jīng)保守治療無效,則需開放手術(shù),延遲診斷會增加開放手術(shù)幾率[14]。Miranda等[15]報道PCNL術(shù)后出現(xiàn)腸瘺的患者,經(jīng)瘺道注射纖維蛋白膠(fibrin glue)治療取得成功。

    5.3肝臟損傷 肝臟損傷在建立經(jīng)皮腎通道中不常見。但對于有危險因素的患者,如酗酒者要注意,穿刺通道最好選擇腎下盞進路,如必須選擇腎中上盞進路,則術(shù)前需作CT掃描,了解患側(cè)結(jié)石分布及與鄰近臟器的解剖關系,在CT下或B超直視下實時穿刺較為安全。肝臟大小正常情況下,經(jīng)皮腎通道建立過程造成肝臟損傷的發(fā)生率是很低的,一般后果不嚴重,除非在擴張中損傷肝內(nèi)大的血管,需要緊急手術(shù)修補止血處理,如術(shù)后發(fā)現(xiàn)肝臟損傷而未出現(xiàn)大出血時,行輸尿管逆行插管引流,保守治療即可。

    6 結(jié)石殘留

    PCNL殘留結(jié)石有時不可避免,結(jié)石殘留的主要原因有以下幾種:(1)解剖因素:腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異?;蚣韧虚_放手術(shù)史,小腎盂、小腎盞分支較多,單一通道穿刺鏡體難以觀察到所有的腎盞。(2)重度積水的腎盂、腎盞患者,碎石散落在不同的擴張的腎盞內(nèi)也難以完全清除干凈。(3)結(jié)石所在盞頸狹小或腎盞內(nèi)憩室結(jié)石,內(nèi)鏡檢查時容易被忽視而導致結(jié)石殘留。(4)腔鏡手術(shù)本身的局限性;皮膚角度的限制,穿刺通道的限制及內(nèi)鏡檢查范圍的限制等,也是造成結(jié)石殘留的重要原因。(5)術(shù)中出血造成視野不清及不允許長時間操作也是結(jié)石殘留的原因之一。(6)在開展PCNL早期,技術(shù)不熟練、經(jīng)驗不足可造成較高的結(jié)石殘留率[16-17]。

    PCNL術(shù)后殘留結(jié)石的處理有一定難度,二期手術(shù)時了解殘留結(jié)石位置與原穿刺通道的位置關系非常重要,術(shù)中C臂X線檢查,沿原穿刺通道順行造影,結(jié)合B超檢查,可以幫助確定殘留結(jié)石所在腎盞的位置,有利于殘留結(jié)石的尋找和取出。對于PCNL術(shù)后殘留結(jié)石直徑在10 mm以上或結(jié)石位于輸尿管者,可采用體外震波碎石治療(ESWL);若結(jié)石直徑小于10 mm,無梗阻癥狀者,可采用保守或中西醫(yī)結(jié)合排石方法治療觀察,定期復查[16]。

    PCNL目前已成為治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的主要手段,國內(nèi)外的眾多研究已證明該項技術(shù)的安全性、有效性及損傷小等優(yōu)點,具有廣泛的應用前景。但PCNL是“微創(chuàng)”而不是“無創(chuàng)”,如果對其并發(fā)癥沒有清醒地認識及足夠地重視,則可能對患者造成“重創(chuàng)”。PCNL的并發(fā)癥以出血和全身炎癥反應綜合征及感染最為常見,而感染性休克、周圍器官損傷等嚴重并發(fā)癥雖然發(fā)生率較低但后果嚴重,大部分并發(fā)癥可以保守治療。了解這些并發(fā)癥的特點,重視并認知這些并發(fā)癥,對預防及正確地處理并發(fā)癥非常關鍵;充分的術(shù)前準備和精細的手術(shù)操作可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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    安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院 泌尿外科,233000

    趙 軍(1970-),男,安徽靈璧縣人,副主任醫(yī)師,大學。

    R699.2

    A

    1008-7044(2014)03-0304-03

    2014-01-06)

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