局麻單孔胸腔鏡治療結核性胸膜炎患者的護理

宋敬坤 蘇月巧 史淑娟 高蔚 趙艷麗 白峰

結核性胸腔積液是結核性滲出性胸膜炎的表現(xiàn)，結核性胸膜炎是胸膜感染性疾病中最為常見的病因，約占胸膜炎的80%，是我國目前常見的胸膜炎［1，2］。當前國內(nèi)結核性胸膜炎的治療多采用抗癆同時反復胸腔穿刺抽吸胸水或用小劑量激素，也有向胸腔內(nèi)注射尿激酶，多數(shù)患者經(jīng)上述治療可獲治愈，但仍有相當一部分或者沒有及時發(fā)現(xiàn)、及時治療或治療不當，導致胸膜粘連，胸膜腔包裹，胸膜增厚，并形成多房分隔，經(jīng)B超顯示仍有胸水但不易抽出等癥狀，以往遇到此類患者往往外科手術治療，不僅患者痛苦，創(chuàng)傷面大，而且費用較多［3］。我科在結核化療及激素治療的基礎上，對結核性胸膜炎患者采用局麻下單孔胸腔鏡微創(chuàng)術，在胸腔內(nèi)剝離胸膜粘連帶，打通分隔及剝離纖維膜或纖維板，抽凈胸水，放置胸腔閉式引流管的治療方法，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年6月至2013年9月入住我院患者，隨機篩選符合條件者90例，均采用相同化療方案，采用單孔局麻胸腔鏡治療，其中病理證實為惡性胸腔積液3例，炎性胸膜炎2例，結核性胸膜炎85例。

1.2 入選標準 年齡16～65歲，性別不限，無嚴重心肺肝腎疾病及精神疾病等，無凝血機制障礙，臨床診為結核性胸膜炎者，或經(jīng)胸部X線片B超證實胸膜腔積液。

1.3 方法 胸腔鏡處理方法:患者術前30 min肌內(nèi)注射地西泮10 mg，均給予面罩吸氧，患者取健側(cè)臥位，健側(cè)胸壁下墊一軟墊，使脊柱稍向患側(cè)突起，以擴大患側(cè)手術區(qū)肋間隙，B超或CT定位，盡可能選擇積液包裹腔的最低位作胸腔鏡觀察孔，一般位于腋中線或腋后線第6～8肋間。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，沿肋間走向切開皮膚，長1.5～3 cm，用止血鉗鈍性分離皮下組織肌肉，于肋骨上緣進入胸腔，直入套管，拔出套管芯后(根據(jù)患者耐受程度，手術視野是否良好，過多，影響患者呼吸功能;過少，影響手術視野)，緩慢使適量空氣進入胸腔，使肺處于自然萎縮狀態(tài)，然后插入胸腔鏡，手控負壓吸出胸腔積液，全面檢查胸膜腔，根據(jù)鏡下觀察結果取出活檢組織，必要時送冰凍病理明確診斷。如果已經(jīng)形成纖維素沉著或著大量分隔，可以插入內(nèi)鏡抓鉗或活檢鉗等操作器械，分離胸膜粘連帶，打通分隔，去除纖維素膜及壞死組織，抽凈胸水，用溫0.9%氯化鈉溶液沖洗胸膜腔，術畢，于胸腔鏡觀察孔置1根，胸腔閉式引流管，縫合切口。

1.4 結果90例患者手術過程順利，明確診斷，術后恢復良好。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理:胸腔鏡手術是一種侵入性手術，患者往往害怕，產(chǎn)生恐懼心理，這也是手術患者最常見的應激反應，可抑制機體防御機制，增加術后并發(fā)癥的發(fā)生，術前責任護士與患者多接觸，進行充分的交流，關心患者，做好心理疏導，給患者詳細介紹胸腔鏡手術的目的、優(yōu)點，手術過程，并通過成功病例消除患者的恐懼心理，同時指導患者如何正確配合治療和護理。

2.1.2 術前準備:做好常規(guī)檢查，如肺功能、肝腎功能、血常規(guī)、凝血四項，胸部CT或X線檢查;護士在對患者進行入院宣教時進行戒煙教育，向患者耐心講解吸煙的危害性極其對治療、術后康復的影響，給予霧化吸入，責任護士采用示教的方法指導患者通過縮唇呼吸、腹式呼吸、反復深呼吸及吹氣球等方式，進行呼吸功能鍛煉，能提高呼氣期肺病變肺泡內(nèi)的壓力，防止小氣道過早陷閉，有利于肺泡氣的排出;可使患者胸廓擴張，有利于肺萎縮的小肺泡膨脹，增加氣體交換和彌散。

2.1.2.1 縮唇呼吸:指導患者用鼻慢慢吸氣，使胸廓盡量擴張后屏氣1～2 s，魚口狀緩慢呼出氣體。

2.1.2.2 腹式呼吸:協(xié)助患者采用坐位或半坐臥位，吸氣時，最大限度地向外擴張腹部，胸部保持不動;呼氣時，最大限度地向內(nèi)收縮腹部，胸部保持不動。循環(huán)往復，保持每次呼吸的節(jié)奏一致，一般每天2次，可選在上午10時和下午4時，每次約10 min。腹式呼吸的關鍵是無論是吸還是呼都要盡量達到“極限”量，即吸到不能再吸，呼到不能再呼為宜;同理，腹部也要相應收縮與脹大到極點

2.2 術中配合 術中予以鼻導管吸氧，給予心電監(jiān)測，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、呼吸變化，密切觀察患者病情，協(xié)助消毒，鋪巾，局部麻醉，病理標本及時送檢。

2.3 術后護理

2.3.1 術后常規(guī)護理:給予心電監(jiān)測，嚴密觀察患者的生命體征，鼻導管吸氧，給予平臥位4 h，患者無不適，生命體征平穩(wěn)，給予半坐臥位，以利于引流;指導患者有效咳嗽、咳痰。

2.3.2 疼痛:傷口、引流管觸碰患者胸壁，胸腔內(nèi)出血皆可引起胸痛，24 h內(nèi)最明顯，本組患者均主訴有疼痛，但能忍受，護士增加巡視次數(shù)，協(xié)助采取舒適體位，翻身時用手固定引流管，咳嗽時用手按住胸部，及時評估胸痛原因，教會患者有效咳嗽排痰，若為引流管位置過深，應及時通知醫(yī)生，調(diào)整引流管深度;若疼痛影響患者睡眠時，遵醫(yī)囑適當給與止痛藥物。

2.3.3 胸腔引流管護理:保持胸腔引流管通暢，避免管道過長，扭曲、堵塞，滑脫，影響引流效果。水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60 cm，任何情況下引流瓶不應高于患者胸腔引流管，運送患者時雙鉗夾管，下床活動時，引流瓶位置應低于膝關節(jié)，并保持密封。定時擠壓引流管，30～60 min 1次，擠壓方法:用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。

拔管指征:48～72 h后，引流量明顯減少且顏色變淡，24 h引流量小于50 ml，X線片示肺膨脹良好，無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。拔管時囑患者先深吸一口氣后屏氣，迅速用凡士林紗布覆蓋，敷貼密封，胸帶包扎。拔管后觀察患者有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫。

2.3.4 用藥管理:規(guī)律、全程、聯(lián)合口服抗結核是治療結核性胸膜炎的關鍵，責任護士一定要向患者講解全程、規(guī)律、聯(lián)合服藥的必要性，提高患者的依從性，保證患者按時按量口服抗結核藥。

2.3.5 并發(fā)癥

2.3.5.1 出血:術后密切觀察血壓及胸腔引流液的顏色及量，護士要注意傷口敷料有無滲血、滲液。術后出血多的原因為富含血管的粘連帶撕裂或其他原因的血管損傷所致，發(fā)生率為0.1%左右［4］。多數(shù)能自行止血，無需特殊處理;少量持續(xù)出血可使用止血藥物，術后責任護士密切觀察，發(fā)現(xiàn)胸腔出血多時及時匯報。本組患者由于胸膜腔內(nèi)粘連，19例患者術后出血量較多，經(jīng)應用止血藥后，3 d后患者出血量較少。

2.3.5.2 皮下氣腫:部分患者鏡檢過程中或鏡檢后出現(xiàn)，嚴重時累及頸部、腹部、縱隔及全身，可能因血管鉗分離組織時沒能垂直分離，分離較亂或胸腔內(nèi)壓力高，劇烈咳嗽，胸腔內(nèi)氣體經(jīng)切口進入皮下組織［5］。本組患者出現(xiàn)2例皮下氣腫，癥狀較輕，未處理，3～3.6 d自行消失。

3 討論

傳統(tǒng)的電視胸腔鏡手術一般需要1個觀察口和2個操作孔完成手術，手術易使多根肋間神經(jīng)受損，以至于術后疼痛，胸壁留下多個皮膚瘢痕影響美觀。目前已有單孔電視胸腔鏡手術診斷和治療相對簡單的胸部病變的嘗試，單孔胸腔鏡局麻下即可進行操作，切口小，痛苦輕，費用低，因此，在臨床胸膜疾病診治中有較高使用價值，但患者普遍存在擔心手術可能發(fā)生的意外情況及治療效果，因此出現(xiàn)緊張、焦慮的不良心理，這種不良心理還可通過神經(jīng)內(nèi)分泌影響機體免疫功能，降低對手術的耐受性，增加術后并發(fā)癥發(fā)生機會，因此護士要以熱情和藹，認真負責的態(tài)度，嫻熟的護理技術，取得患者及家屬的信任，使其密切配合胸腔鏡手術，同時，充分的術前準備、密切術中配合以及術后的精心護理可使手術收到良好效果。

1 盧和平.胸腔積液行內(nèi)科胸腔鏡、胸腔閉式引流術的護理.實用醫(yī)技雜志，2007，14:2024.

2 劉苔，姚媛，馬榮偉，等.結核性胸膜炎10例誤診分析.臨床誤診誤治，2013，29:41-43.

3 岑喻.核性心包積液行seldinger法心包穿刺置管術的護理.護理學雜志，2005，20:21-22.

4 林翠絨，張良基.內(nèi)科電視胸腔鏡檢查術的護理.臨床肺科雜志，2010，15:1209-1210.

5 陳正賢主編.介入性肺病學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.270.