腎移植留置導(dǎo)尿患者誘發(fā)泌尿系統(tǒng)感染的原因分析及預(yù)防措施

趙楠，孫麗萍，管麗麗，龐立敏，孫銳，海靜，毛莎（武警總醫(yī)院器官移植研究所，北京 100039）

留置尿管是臨床護(hù)理基本操作之一，也是對臨床科室危重患者進(jìn)行診治的一項重要措施，如果操作及護(hù)理不當(dāng)，極易引起尿路感染等異常情況。留置尿管伴隨性尿路感染（UTIC）是最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，在西方國家占據(jù)各部位醫(yī)院感染之首位，占30%～50%，在我國占醫(yī)院感染的20.8%～31.7%，僅次于呼吸道感染［1］，其中又有80%的院內(nèi)泌尿感染與導(dǎo)尿有關(guān)，尿路感染如治療不當(dāng)可引起嚴(yán)重并發(fā)癥如膿毒癥和感染性休克等。然而腎移植術(shù)后，如何降低醫(yī)院感染，預(yù)防留置尿管患者尿路感染至關(guān)重要。我們必須以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度和科學(xué)的方法進(jìn)行操作和護(hù)理，同時對留置尿管患者誘發(fā)尿路感染的原因進(jìn)行分析，并找出預(yù)防措施。

據(jù)描述性臨床流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，在我國醫(yī)院內(nèi)尿路感染的發(fā)生約95%與導(dǎo)尿或者尿路器械操作密切相關(guān)［2］。因此針對可能誘發(fā)醫(yī)源性尿路感染的各種因素，采取行之有效的預(yù)防控制措施，可使尿路感染率降低至最低程度。留置導(dǎo)尿在外科手術(shù)、昏迷、排尿困難等患者中，非常普遍，但導(dǎo)尿術(shù)是無菌操作技術(shù)，特別是留置導(dǎo)尿患者，稍有不慎，就容易引起逆行感染，導(dǎo)致尿路感染等并發(fā)癥。為了控制醫(yī)院感染，減少抗菌藥物的濫用，護(hù)理人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，以高度的責(zé)任感、慎獨精神完成留置導(dǎo)尿術(shù)，最大限度地減少尿路感染的發(fā)生。然而腎移植術(shù)后，如何降低醫(yī)院感染，預(yù)防留置尿管患者尿路感染至關(guān)重要。本文回顧性分析武警總醫(yī)院于2012年3月1日至2013年1月31日，隨機(jī)選擇的72例腎移植留置導(dǎo)尿患者的病例資料，無一例患者發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，現(xiàn)將原因分析及預(yù)防措施報告如下。

1 臨床資料

2012年3月1日至2013年1月31日，隨機(jī)選擇72例腎移植留置導(dǎo)尿患者，所有患者均在全麻下行同種異體腎移植術(shù)，術(shù)前給予留置導(dǎo)尿管。其中男性50例，女性22例，平均年齡43.6歲。

2 泌尿系統(tǒng)感染的原因分析

2.1 留置尿管過程中的因素

護(hù)理操作者無菌觀念不強(qiáng)，慎獨精神差，在留置導(dǎo)尿過程中，未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則進(jìn)行護(hù)理操作，是造成尿路感染的首要原因。

2.2 細(xì)菌進(jìn)入尿道內(nèi)

在插入尿管時，尿道口外的細(xì)菌在尿管壁上隨尿管進(jìn)入尿道內(nèi)。導(dǎo)尿過程本身是一個機(jī)械性刺激，使尿道分泌物增多，有利于細(xì)菌在尿路繁殖。插入尿管后又減少了尿液對尿道進(jìn)行的正常沖洗，因此尿道口附近的細(xì)菌容易逆行侵入尿道。尿管留置過程中，雖然每天進(jìn)行會陰、尿道口、導(dǎo)尿管近端消毒，但只能保持短時間的相對無菌，細(xì)菌還是可以通過尿道口或?qū)Ч苋肭?，上行引起膀胱?nèi)感染。如果尿道引流系統(tǒng)不暢，連接不良，閉合系統(tǒng)不嚴(yán)，更為細(xì)菌沿尿道逆行到膀胱提供了途徑。

2.3 導(dǎo)尿管因素

導(dǎo)尿管在插入過程中損傷尿道黏膜，尿管堵塞、引流不暢或尿液從尿管旁側(cè)漏致尿路感染。正常情況下，尿道是一個無菌環(huán)境，完整的黏膜是防止細(xì)菌侵入泌尿系統(tǒng)的有力屏障。導(dǎo)尿管是人體的異物，刺激尿道及膀胱黏膜，削弱了膀胱及尿道對細(xì)菌的防御作用，影響了膀胱對細(xì)菌的正常沖刷作用［3］，致使細(xì)菌逆行至泌尿系統(tǒng)生長繁殖，引起感染。另外，導(dǎo)管和球囊的刺激，易引起膀胱痙攣發(fā)作，造成尿液從導(dǎo)管外溢出，也是誘發(fā)尿路感染的重要因素。

2.4 患者因素

2.4.1 性別

女性尿道短而直，尿道括約肌薄弱，細(xì)菌很容易從尿道侵入膀胱，其次女性的尿道口與陰道、肛門較近，易受腸道正常寄生的大腸桿菌的污染，所以，尿路感染女性高于男性［4］。

2.4.2 年齡

隨著年齡的增長，泌尿系統(tǒng)的解剖屏障和生理功能隨之下降，所以，年齡越大，尿路感染的發(fā)生率越高。

2.4.3 留置尿管時間

尿管留置時間越長，細(xì)菌逆行感染的機(jī)會越大，尿路感染發(fā)生率越高。

2.4.4 患者知識缺乏

在留置導(dǎo)尿期間，尿袋內(nèi)尿液位置過高導(dǎo)致尿液反流，也是引起尿路感染的原因?；颊哂捎趯α糁脤?dǎo)尿知識的缺乏，在翻身，下床活動期間將尿袋位置高于膀胱［5］。

2.5 抗菌藥物不合理使用

抗菌藥物濫用也是引起尿路感染的主要危險因素。長期預(yù)防性使用廣譜抗菌藥物，不僅不能有效預(yù)防尿路感染，容易導(dǎo)致尿路真菌感染，還可以導(dǎo)致體內(nèi)菌群失調(diào)，造成耐藥菌株增加，引起二重感染，延長患者的住院時間，增加治療費用。

2.6 免疫抑制劑及激素的應(yīng)用

腎移植術(shù)后患者，必須應(yīng)用免疫抑制劑及激素，防止排斥反應(yīng)的發(fā)生。免疫抑制劑終生服用，激素一般在腎移植術(shù)后服用3個月，逐漸減量至停止使用。然而免疫抑制劑及激素的應(yīng)用，降低了人體正常抵抗力，容易引起感染的發(fā)生。

2.7 日常護(hù)理不當(dāng)

護(hù)理人員未按照規(guī)定時間更換尿袋。在更換尿袋的操作中，未嚴(yán)格按照無菌操作原則進(jìn)行護(hù)理操作，導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染。未根據(jù)醫(yī)囑給予常規(guī)會陰護(hù)理。

3 預(yù)防措施

3.1 加強(qiáng)護(hù)理人員無菌操作意識

加強(qiáng)護(hù)理人員臨床操作無菌操作理念及慎獨精神的培訓(xùn)，使護(hù)理人員充分認(rèn)識到無菌操作在留置導(dǎo)尿中預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染的重要性，從理論知識及思想認(rèn)識上進(jìn)一步提高。護(hù)士在插尿管時要嚴(yán)格無菌操作程序。插入尿管時不主張會陰剃毛，剃毛易損傷會陰部皮膚，使細(xì)菌易于定植，增加尿路感染機(jī)會，并且要經(jīng)常保持會陰部皮膚清潔。插管動作應(yīng)輕柔、熟練，避免將拔除的尿管重新插入。置入尿管立即接好尿袋密閉式引流，避免尿袋位置過高，尿液反流入膀胱。尿路感染可通過醫(yī)護(hù)人員的手進(jìn)行傳播，故在導(dǎo)尿或其他泌尿道的操作時必須嚴(yán)格洗手和進(jìn)行手的消毒。

3.2 選擇合適的導(dǎo)尿管

不同材質(zhì)的導(dǎo)尿管對尿道的刺激和尿道黏膜對導(dǎo)管的組織相容性是不同的。橡膠導(dǎo)管對黏膜刺激性大，質(zhì)地較硬，插管和留置過程中，易造成黏膜損傷。硅膠導(dǎo)管組織相容性好，刺激性小，適用于較長時間留置。導(dǎo)尿管粗細(xì)選擇對預(yù)防尿路感染十分重要，通常選擇合適的導(dǎo)尿管，最好是帶有壺腹的硅膠導(dǎo)尿管。因硅膠對黏膜刺激反應(yīng)小，帶有壺腹用于內(nèi)固定，可避免膠布外固定的污染及刺激，防止脫落。對于初次留置尿管者，不宜選擇過粗的硅膠氣囊導(dǎo)尿管（成年男性選擇12～14號，女性選擇16～18號），以減少對尿道的刺激［6］。腎移植術(shù)后需留置導(dǎo)尿管1周左右，因留置時間較長，很難避免尿路感染的發(fā)生，但可選用三腔道氣囊導(dǎo)尿管，使用無菌封閉引流裝置，在一定程度上能防止尿路感染的發(fā)生。

3.3 加強(qiáng)患者及家屬的健康教育

患者及家屬應(yīng)熟悉無菌導(dǎo)尿及留置尿管的護(hù)理及注意事項。護(hù)理人員應(yīng)耐心、細(xì)致地為患者及家屬講解留置導(dǎo)尿的目的、方法，護(hù)理，以及泌尿系統(tǒng)感染對于腎移植術(shù)后患者的危險性，使患者和家屬對留置導(dǎo)尿有理性的認(rèn)識，并能夠掌握相關(guān)注意事項。 鼓勵患者多飲水，勤排尿，每日飲水1 500～2 500 ml，以便有足夠的尿液保持自然地沖洗尿道系統(tǒng)，避免細(xì)菌繁殖。

3.4 合理使用抗菌藥物

腎移植術(shù)后常規(guī)使用抗菌藥物，預(yù)防感染的發(fā)生。根據(jù)患者具體情況，合理使用抗菌藥物，勿濫用多種抗菌藥物及較長時間使用抗菌藥物。

3.5 加強(qiáng)護(hù)理人員留置導(dǎo)尿日常護(hù)理的培訓(xùn)

3.5.1 不提倡膀胱沖洗

除治療所需，不提倡膀胱沖洗，因為膀胱沖洗易增加感染機(jī)會或加重尿路感染。若導(dǎo)尿管有阻塞應(yīng)立即更換。腎移植術(shù)后患者，膀胱沖洗量過大，易導(dǎo)致膀胱尿道吻合口瘺，引起尿漏。

3.5.2 保持會陰部清潔

每天用1%潔爾滅或2%醋酸洗必泰及碘伏等清洗外陰，導(dǎo)尿管與陰道連接處用消毒液擦拭，然后涂1%洗必泰乳膏，根據(jù)醫(yī)囑給予會陰護(hù)理，每天3次，在一定程度上可以防止細(xì)菌從尿道處上行感染。

3.5.3 引流管放置

保持引流管通暢，持續(xù)開放；引流管放置妥當(dāng)，不能牽拉尿袋，應(yīng)掛在床邊；引流管和集尿袋的位置切忌高于膀胱，防止尿液反流。

3.5.4 引流液的觀察

隨時觀察尿液的顏色、量、性狀及酸堿度等；注意避免尿管彎曲受壓，保持通暢，發(fā)生污染后應(yīng)及早對癥治療，防止細(xì)菌逆行感染。

3.5.5 留置尿管的時間

留置尿管的時間與尿路感染的發(fā)生率成正相關(guān)關(guān)系，根據(jù)腎移植患者具體情況，及早為患者拔出尿管。

3.5.6 其他

注意監(jiān)測患者的體溫變化，及時巡回病房，耐心傾聽患者主訴，早期發(fā)現(xiàn)感染征象。

4 總 結(jié)

腎移植術(shù)后留置導(dǎo)尿患者泌尿系統(tǒng)感染的原因有：操作者無菌觀念不強(qiáng)、導(dǎo)尿管因素、患者因素、抗菌藥物不合理使用、免疫抑制劑的應(yīng)用、日常護(hù)理不當(dāng)?shù)?，采用根本原因分析法，對這些相關(guān)原因進(jìn)行分析，找出護(hù)理不良事件發(fā)生的原因［7］。同時加強(qiáng)護(hù)理人員無菌操作意識、選擇合適的導(dǎo)尿管、加強(qiáng)患者及家屬的健康教育、合理使用抗菌藥物、加強(qiáng)護(hù)理人員留置導(dǎo)尿日常護(hù)理的培訓(xùn)等相關(guān)預(yù)防措施，能有效預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生，為今后腎移植術(shù)后留置導(dǎo)尿的護(hù)理積累了一定的經(jīng)驗。