超聲引導結合塞丁格技術行上臂經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管的護理現(xiàn)狀

趙文（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津300192，）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheters，PICC導管）具有操作安全、維護方便、并發(fā)癥少、減輕患者痛苦、留置時間長等優(yōu)點，在臨床上廣泛應用。應用血管超聲結合改良塞丁格技術可有計劃地選擇導管型號、穿刺角度、穿刺部位，使靜脈顯像更直觀、更清晰，操作者能在高清晰圖像引導下正確分辨針頭與血管位置并準確地將穿刺針送入血管腔，從而提高穿刺置管的成功率；借助血管超聲儀，護士將上臂的貴要靜脈作為穿刺首選，其優(yōu)越性在于：其管腔自下而上逐漸變粗，靜脈瓣較少，避開了中間分支靜脈和貴要靜脈的鏈接點，在置管體位下是導管頂端到位最直、最短的途徑，而且這個位置接近心臟血流量更大，流速更快，可有效防止血栓的形成；在上臂留置PICC后增加了患者手臂的舒適度，手臂活動度更自由，同時有效減少了因手臂活動導管與血管摩擦而導致的機械性刺激，降低機械性靜脈炎的發(fā)生概率，更有效避免了關節(jié)活動對導管的牽拉和打折，降低了帶管期間脫管的發(fā)生。所以血管超聲（US）結合改良塞丁格技術（modified Seldinger technique，MST）行PICC置管已逐漸成為國外PICC穿刺的常規(guī)方法。近年來，該項新技術在國內(nèi)的應用也有顯著效果。

PICC導管具有操作安全、維護方便、并發(fā)癥少、留置時間長等優(yōu)點，適用于長期靜脈治療患者，能避免外周靜脈反復穿刺損傷、減少患者痛苦和降低護理工作量，在臨床上得到廣泛應用［1］。US結合MST更能體現(xiàn)其實用性和優(yōu)越性［2］。本文就US引導下MST進行上臂置入PICC的研究進展進行綜述。

1 US和 MST的運用原理

1953 年瑞典放射科醫(yī)師塞丁格（Seldinger）［3］，改良了傳統(tǒng)的靜脈置入導管方法，應用導絲導管交換置入中心靜脈導管的技術，后來這種技術以他的名字塞丁格命名，奠定了現(xiàn)代血管穿刺的基礎。MST是利用套管針或小號針頭進行靜脈穿刺，進入血管后通過套管或穿刺針送入導絲，再拔出穿刺針或套管，使用手術刀稍微擴張皮膚，將插管鞘（可撕裂型）組件沿導絲送入后同時拔出導絲，留下插管鞘通過插管鞘置入PICC到預測量的長度［4］。US可對血管內(nèi)徑、血管彈性、血管充盈度，與周圍組織、動脈、分支靜脈的關系，血管內(nèi)膜情況、血管走行中可能有的障礙和不可預知的狹窄、距體表距離等進行全面評估，可以準確地確定靶靜脈［5］。US引導下MST使血管條件差的患者也有機會留置PICC導管［6-7］，使穿刺技術向著快速、準確、安全的方向發(fā)展。從而避免了穿刺困難費時和常規(guī)外周靜脈穿刺的痛苦［8］。

2 US結合MST的優(yōu)點

2.1 顯著提高PICC置管成功率

2.1.1 置管成功的標準［1］

一次穿刺成功是指一針見血或皮下探測血管動作3次以下；二次穿刺成功是指另選穿刺點進行穿刺，包括皮下探測血管動作3次以下。穿刺順利還包括導管送入順暢、導管尖端位置正確［9］。

2.1.2 原因

傳統(tǒng)PICC穿刺法要求患者血管粗直、有彈性，對肥胖、血管充盈差或淺靜脈先天性纖細等靜脈條件差但必須置管的患者，往往很難一次性穿刺成功，存在耗時長、血管損傷大等缺陷［10］，成功率只在60%～75%［11］。1997年華盛頓醫(yī)學中心重癥監(jiān)護病房（ICU）護士通過US結合MST對患者進行PICC穿刺置管，使床旁置入PICC的成功率從原來的65%提高到91%［12］，而在芝加哥西北醫(yī)學院由放射組在US下進行PICC置入的成功率為99.6%［12］。通過US可有計劃地選擇導管型號、穿刺角度、穿刺部位，使靜脈顯像更直觀、更清晰，操作者能在高清晰圖像引導下正確分辨針頭與血管位置并準確地將穿刺針送入血管腔，從而提高穿刺置管的成功率［13］。所以US結合 MST行PICC置管已逐漸成為國外PICC穿刺的常規(guī)方法［14］。近年來，該項新技術在國內(nèi)的應用也取得顯著效果［15］。

2.2 減少穿刺點滲血

2.2.1 局部滲血判斷標準［16］

0級：24小時內(nèi)敷料有少量滲血，屬正?，F(xiàn)象；I級：患者活動時穿刺點滲血，滲濕敷料；Ⅱ級：患者平臥時穿刺點滲血，滲濕敷料；Ⅲ級：患者穿刺點滲血不止，沿PICC管壁流出。

2.2.2 原因

傳統(tǒng)的PICC置管是用較粗的穿刺針（成人14～16G）穿刺皮膚潛行后直刺血管，血管損傷大，滲血較多。而MST是利用套管針（21G）進行靜脈穿刺，對血管內(nèi)膜損傷小，雖然穿刺鞘直徑大于導管直徑0.45～0.60 mm，但是穿刺鞘擴張表皮滲血與血管受損出血相比，也是相對較少的。借助US可以探測到頭靜脈的直徑是越來越細的，而貴要靜脈解剖結構直、管徑粗，且管腔由下至上逐漸變粗，靜脈瓣少，所以通常選擇肘窩以上貴要靜脈穿刺。張娣等［17］多因素分析結果也顯示，PICC穿刺部位是PICC置管后滲血量少的主要影響因素，穿刺點位于上臂時較位于前臂時穿刺部位滲血量少。劉莉等［18］采用自粘性和網(wǎng)狀管型彈力繃帶加壓止血都能收到較好的止血效果，超過半數(shù)的患者能將滲血控制在0級。

2.3 減輕機械性靜脈炎

機械性靜脈炎是PICC導管對血管壁的機械性刺激和損傷血管壁引起無菌性炎癥，導管植入困難是導致機械性靜脈炎的高發(fā)因素［19］。

2.3.1 靜脈炎標準

世界衛(wèi)生組織（WHO）對靜脈炎的評定標準［20］：0級：無痛；I級：無痛，但局部發(fā)紅；Ⅱ級：輕度疼痛，局部發(fā)紅；Ⅲ級：中度疼痛，局部輕度腫脹、灼熱；Ⅳ級：重度頑固性疼痛。

2.3.2 原因

MST是利用套管針（21G）進行靜脈穿刺，僅穿通血管前壁，對血管內(nèi)膜損傷小，減少了機械性刺激［21］。PICC穿刺置管要求被穿刺靜脈直徑＞導管直徑2倍［2］?；魰暂迹?2］研究表明，穿刺部位和靜脈選擇與機械性靜脈炎的發(fā)生有關。貴要靜脈避開了中間分支靜脈和貴要靜脈的連接點，在置管體位下是導管頂端到位最直、最短的途徑，此處靠近心臟，血管血流量更大，不容易造成血管壁的損傷，利于置管的順利完成，發(fā)生靜脈炎的概率相對較低［22］。張曉菊等［10］在上臂留置PICC后增加了患者手臂的舒適度，手臂活動度更自由，同時有效減少了因手臂活動導管與血管摩擦而導致的機械性刺激，降低機械性靜脈炎的發(fā)生概率，更有效避免了關節(jié)活動對導管的牽拉和打折，降低了帶管期間脫管的發(fā)生。Nichols等［23］對473例患者采用US結合MST進行上臂PICC置管，置管期間沒有發(fā)生機械性靜脈炎，其中選擇貴要靜脈置管占98.8%。

3 US結合MST的國內(nèi)應用現(xiàn)狀

US和MST應用于PICC穿刺，具有選擇合適血管通道、合適留置部位、合適穿刺方法等優(yōu)勢，提高了護士評估上臂血管的能力，能讓護士在可視情況下穿刺。穿刺后由B超定位導管在血管內(nèi)的走向，可減少導管異位的發(fā)生，極大提高靜脈穿刺置管一次成功率，有效降低靜脈炎、靜脈血栓等并發(fā)癥，所以國際上廣泛應用此項PICC穿刺技術。但血管超聲機價格昂貴，在國內(nèi)尚不能普遍使用。國內(nèi)對US結合MST行PICC穿刺置管的研究主要集中在提高置管成功率、降低置管并發(fā)癥和置管靜脈選擇方面。對PICC穿刺置管的血管選擇方法有肉眼觀察和超聲引導［10］。穿刺法有4種［24］，即常規(guī)方法、直視下、Setdinger法和MST。喬愛珍等［2］、魏力等［5］、張曉菊［12］、張娣等［17］和劉志敏等［21］國內(nèi)護理專家對US結合MST置入PICC導管進行了大膽的可行性研究，顯著提高了置管成功率、降低了靜脈炎、血腫等并發(fā)癥，取得很好的臨床價值，更積累了寶貴的管理經(jīng)驗。

MST對護士的操作水平要求較高，穿刺護士不但要有豐富的PICC穿刺經(jīng)驗，而且必須經(jīng)過專業(yè)技術培訓和手眼協(xié)調(diào)培訓，經(jīng)歷初學、初級實踐、獨立完成、專業(yè)完成、專家5個階段。目前我國對PICC 專業(yè)護士的培訓還處于一個探索階段，尚沒有一個全國統(tǒng)一培訓標準。因此需要建立PICC護士專業(yè)培訓模式，使所有實施PICC 置管的護士接受專業(yè)化、規(guī)范化、標準化的培訓。國內(nèi)的培訓是由技術發(fā)展成熟的醫(yī)院與導管生產(chǎn)企業(yè)共同承擔PICC技術授課及臨床實踐，通過考核取得操作資格。章春芝等［25］在PICC專項技術規(guī)范管理的實踐中明確指出操作護士的資質(zhì)申報、培訓與考核、資質(zhì)準入等必須符合醫(yī)療機構對醫(yī)療技術準入的管理和靜脈輸液行業(yè)化管理，更明確指出申報PICC操作資質(zhì)的護士必須滿足以下條件［26］：① 大專以上學歷，有2年以上工作經(jīng)驗的注冊護士。② 參加護理部15項基礎操作考核達標者。③ 2年內(nèi)進行靜脈輸液操作＞1 600例次者。④ 通過護理部組織的相關知識考試者。考試內(nèi)容包括：相關輸液的基礎理論，液體和電解質(zhì)平衡的理論，藥理學相關知識，兒童輸液療法的特點，輸血治療相關知識，抗腫瘤及生物制劑的治療，職業(yè)安全與防護。護患溝通技巧及健康教育知識等。

PICC置管是一項高風險的技術操作，為避免PICC相關不良事件及嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，確保PICC導管安全使用，國內(nèi)部分醫(yī)院陸續(xù)借鑒國外經(jīng)驗在護理部直接領導下組建靜脈輸液小組［21］、PICC專業(yè)委員會［27］或中心靜脈導管維護中心［28］，進行嚴格規(guī)范的管理、個性化質(zhì)量管理［29］，使PICC穿刺一次性成功率達97.46%，并發(fā)癥發(fā)生率為3.03%，患者滿意度達97.37%［27］。應用根本原因分析法，找出護理不良事件發(fā)生的原因，并制定相應的改進措施，防止護理不良事件的發(fā)生［30］。通過規(guī)范臨床靜脈治療流程，實現(xiàn)靜脈治療最佳實踐，更可以預見性地避免機械性靜脈炎及靜脈血栓等的發(fā)生，有效減少PICC導管使用過程中的非計劃拔管，延長導管的使用壽命，確保醫(yī)療安全和質(zhì)量，滿足不同患者的多元化需求，為帶管患者提供高質(zhì)量的專業(yè)化、規(guī)范化、個體化導管服務，同時使護士職能作用走向專業(yè)化，護理學科知識、技能向更加先進、復雜、高級化發(fā)展，使我國PlCC技術的應用和發(fā)展與國際接軌。