美國移植協(xié)會(huì)《實(shí)體器官移植感染疾病診療指南》2013年第3版介紹導(dǎo)言：實(shí)體器官移植后感染

近30年來，實(shí)體器官移植（SOT） 已公認(rèn)為腎臟、肝臟、心臟和肺臟等終末期疾病的治療方法。腸道和胰腺移植應(yīng)用較窄。雖然外科手術(shù)已經(jīng)非常成熟，但為了術(shù)后存活和更好的免疫耐受，移植領(lǐng)域仍在不斷探索和試驗(yàn)新型免疫治療。手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥和免疫抑制劑的應(yīng)用使受者易于發(fā)生感染。

SOT感染并發(fā)癥的多樣性和影響，吸引一大批感染病專家研究臨床上如何對(duì)這類人群采取最適的治療。所獲得的證據(jù)（或是在某些情況下因缺乏可靠證據(jù)而采用的臨床共識(shí)）成為預(yù)防和治療SOT感染并發(fā)癥的第3版美國移植協(xié)會(huì)（AST）指南編寫的基礎(chǔ)。指南第3版的各個(gè)部分重點(diǎn)放在特異性病原體或疾病類別、受者的危險(xiǎn)因素和感染性并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間上，以期適用于所有類型的器官移植受者和大多數(shù)病原體及其相關(guān)的臨床綜合征。因此，了解這類人的這些一般特點(diǎn)為治療和預(yù)防感染提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

SOT后感染易發(fā)因素

器官移植受者易患感染的危險(xiǎn)因素可以分為移植前受者因素或供者因素和繼發(fā)于術(shù)中和術(shù)后的各種事件因素。

移植前因素——受者

對(duì)于所有SOT受者，移植的器官是決定這些患者感染位置的關(guān)鍵因素，尤其是在術(shù)后3個(gè)月。對(duì)于心肺、肝臟和腎臟移植的受者，胸部、腹部和泌尿道是最常見的感染部位。這些部位易感染的可能解釋包括存在局部缺血性損傷和出血以及潛在的污染。

造成器官衰竭的相關(guān)疾病可能與器官移植后感染的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。例如，囊性纖維化患者進(jìn)行肺或不常見的肝移植易患假單胞菌和真菌感染。同樣，成人肝移植受者，丙型肝炎病毒（HCV）相關(guān)性肝硬化，在新的同種異體肝移植復(fù)發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)增加，盡管越來越多的防復(fù)發(fā)策略在被評(píng)估。更常見的、移植前的姑息性手術(shù)增加了以后的移植難度，提高移植后感染風(fēng)險(xiǎn)。在一般情況下，潛在疾病的嚴(yán)重程度最終導(dǎo)致移植器官衰竭，其對(duì)其他器官的影響與術(shù)后發(fā)病率和病死率有關(guān)。同樣，慢性營養(yǎng)不良患者在移植前后易患感染。經(jīng)靜脈提供全胃腸營養(yǎng)會(huì)增加靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行感染的風(fēng)險(xiǎn)。最后，SOT前機(jī)械通氣使多種耐藥的院內(nèi)病原體感染的可能性增加。

移植受者的年齡顯著影響受者感染易感性和嚴(yán)重程度。幼年時(shí)移植受者在之后最初的幾年一直有較高的感染率。與年齡較大的兒童或成年受者相比，嬰兒和幼兒進(jìn)行SOT，對(duì)社區(qū)獲得性病毒感染〔如：呼吸道合胞病毒（RSV）、副流感病毒〕有更大的發(fā)病率和病死率。他們更容易患上原發(fā)性巨細(xì)胞病毒（CMV）感染、EB病毒（EBV）感染，并且與病毒復(fù)發(fā)或再感染這些病原體新菌株的患者相比后果更嚴(yán)重。相反，其他病原體，如新型隱球菌在兒童中很少見；但對(duì)成年器官移植受者則是重要的條件致病菌。高齡（＞65歲）對(duì)器官移植受者潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)影響較大。初步證據(jù)表明，與對(duì)照組相比，老年器官移植受者可能會(huì)遭遇顯著的免疫機(jī)能退化。因此，與年輕成年受者相比，他們可能更容易出現(xiàn)移植后感染的風(fēng)險(xiǎn)。然而，有證據(jù)認(rèn)為這種風(fēng)險(xiǎn)是有限的。

最后，大多數(shù)年幼的孩子在進(jìn)行SOT之前未進(jìn)行全部疫苗免疫，這增加疫苗預(yù)防的感染的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)移植后再接種疫苗，可能無法提供充分的保護(hù)。因此，盡管移植后再免疫，一些年幼的受者，感染疫苗可預(yù)防疾病的風(fēng)險(xiǎn)還是增加的。同樣，接受器官移植的成年患者，在他們60歲時(shí)也增加了疫苗可預(yù)防疾病的風(fēng)險(xiǎn)。雖然沒有仔細(xì)研究，由于這些老年患者的器官衰竭及對(duì)最新疫苗的不關(guān)注，移植專家可能忽略了為他們加強(qiáng)疫苗免疫。

移植前因素——供者

器官移植受者有感染供者潛在或已存感染的風(fēng)險(xiǎn)。盡管許多潛在感染風(fēng)險(xiǎn)，從捐贈(zèng)者可以預(yù)期或識(shí)別，并且在術(shù)前努力排查供者的潛在感染，一些供者來源感染還是意外地發(fā)生了。可以預(yù)見的供者來源的病原體包括CMV、EB病毒和弓形蟲。對(duì)供者和受者血清學(xué)狀況的了解，能幫助制定預(yù)防感染的策略，減輕這些病原體感染風(fēng)險(xiǎn)。更令人關(guān)注和意外的是越來越多的病原體發(fā)展為供者源性感染，包括結(jié)核桿菌、組織胞漿菌、西尼羅河病毒（WNV）、乙型肝炎病毒（HBV）、 HCV和人類免疫缺陷病毒（HIV）。這些病原體意外的感染可以在一個(gè)或多個(gè)受者發(fā)生，引起大量的發(fā)病率和偶發(fā)死亡率。為了減少受者意外感染病原體的發(fā)病率和影響，正在研究處理對(duì)策?？紤]供者器官的應(yīng)用，意外病原體感染的受者固然有潛在風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)在等候器官的受者，所等候器官不能用時(shí)對(duì)其影響也很大。與供者來源的感染性病原體在指南第3章會(huì)詳細(xì)討論。

與供者相關(guān)的另一問題是定植于供體肺的呼吸道細(xì)菌或真菌，或感染其他同種異體器官或血管的細(xì)菌或真菌，此類微生物可在術(shù)后引起感染。同樣，未明原因的急性菌血癥或病毒血癥在器官恢復(fù)時(shí)對(duì)受者是一種額外風(fēng)險(xiǎn)。潛在的病原體可通過培養(yǎng)或組織病理學(xué)確定。然而，識(shí)別供者潛在感染風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志物可以讓受者的移植團(tuán)隊(duì)找出相應(yīng)對(duì)策。為了早期識(shí)別潛在的風(fēng)險(xiǎn)，可對(duì)受者進(jìn)行感染監(jiān)測，并在某些情況下，使用抗菌藥物治療作為預(yù)防或治療亞臨床感染。由于對(duì)供者源性感染越來越關(guān)注，我們對(duì)特異危險(xiǎn)因素、篩查和預(yù)防感染的認(rèn)識(shí)會(huì)改善臨床結(jié)果。

手術(shù)因素

對(duì)于移植受者，接受重建手術(shù)易導(dǎo)致感染并發(fā)癥。例如，與通過空腸Roux-en-Y吻合行膽管引流術(shù)的受者相比，接受膽道-膽道吻合的肝移植受者感染的風(fēng)險(xiǎn)是不同的。在手術(shù)過程中的突發(fā)事件將導(dǎo)致易患感染。膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)在手術(shù)過程中損傷，影響肺部清潔，誘發(fā)肺移植患者肺炎。同種異體移植物在移植過程中的缺血性損傷降低其功能，并增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。其他因素包括手術(shù)時(shí)間的延長、術(shù)野的污染和手術(shù)部位或近手術(shù)部位的出血，增加了這些患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。

移植后因素

免疫抑制是移植后感染的主要危險(xiǎn)因索。SOT受者的免疫抑制方案未來發(fā)展的目標(biāo)是，在優(yōu)化器官功能的同時(shí)最大限度地減少毒性和副作用。不幸的是，雖然感染疾病的風(fēng)險(xiǎn)水平可能會(huì)因個(gè)體用藥或特定組合不同，但所有的組合都會(huì)增加受者機(jī)會(huì)性感染的風(fēng)險(xiǎn)。然而，器官移植受者免疫抑制狀態(tài)難以量化。雖然有非特異性檢測方法測量免疫力，但并不能完全預(yù)測感染。SOT后增強(qiáng)免疫抑制強(qiáng)度治療排斥反應(yīng)，會(huì)進(jìn)一步增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，且使用免疫抑制相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)將在移植后一直存在。使用抗淋巴細(xì)胞制劑和日益多元化的生物制劑與感染的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。在這些患者中使用新型免疫抑制劑時(shí)，臨床醫(yī)生必須了解和意識(shí)到感染表現(xiàn)及特征性變化。

影響同種異體器官血供和功能完整的技術(shù)問題是移植后發(fā)生感染并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因索。具體的技術(shù)問題包括肝移植后肝動(dòng)脈血栓形成、腎移植后膀胱輸尿管返流和心／肺移植后胸腔出血需要開胸探查。這些并發(fā)癥與肝膿腫和血行感染、移植腎腎盂腎炎和縱隔炎有關(guān)。除非糾正這些問題，否則這些技術(shù)問題的持續(xù)存在易致反復(fù)感染。所以應(yīng)努力識(shí)別和糾正這些與手術(shù)技術(shù)相關(guān)的感染綜合征。

長時(shí)間使用留置套管是移植后感染的另一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。包括中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行感染，導(dǎo)尿管易患尿路感染，膽道引流管誘發(fā)膽管炎，長期氣管插管伴發(fā)肺炎。除非取出導(dǎo)管，否則這些導(dǎo)管相關(guān)感染綜合征的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在。因此，應(yīng)積極研究病人是否需要持續(xù)帶管，根據(jù)實(shí)際情況盡快拔除導(dǎo)管。

院內(nèi)感染構(gòu)成最后一組移植后的感染風(fēng)險(xiǎn)因素。所有移植受者術(shù)后都有輸血相關(guān)的病原體感染的風(fēng)險(xiǎn)。在冬季的幾個(gè)月里接受移植的病人在院內(nèi)經(jīng)常暴露于社區(qū)爆發(fā)的病毒感染（如RSV、流感、輪狀病毒）。雖然這在兒科患者中尤為重要，而成年受者通過接觸暴露于這些病原體的醫(yī)院工作人員、家人和其他訪客，也會(huì)受這些感染影響。在醫(yī)院存在高致病性真菌，如曲霉菌，使這些患者患侵襲性真菌病的風(fēng)險(xiǎn)增加。最后，院內(nèi)暴露和移植后多種耐藥性細(xì)菌感染受到越來越多的關(guān)注。

最后，社區(qū)暴露是患者出院后一個(gè)重要的潛在感染源。這些風(fēng)險(xiǎn)包括常見的社區(qū)獲得性病毒感染和可能與職業(yè)或旅行有關(guān)的不常見的病原體。專注于移植后的“安全生活”在第30章中有更詳細(xì)地介紹。

SOT后感染的時(shí)機(jī)

無論哪種器官移植，SOT后特異性感染發(fā)生的時(shí)機(jī)通常是可預(yù)知的。大部分重要的臨床感染發(fā)生在移植后180天內(nèi)，個(gè)別病原體通常發(fā)生于移植后的特定時(shí)間。某些病原體的發(fā)病時(shí)間可能會(huì)影響預(yù)防性治療、免疫抑制劑使用的調(diào)整或是否需要額外的手術(shù)。在考慮患者感染的可能原因時(shí)，將感染風(fēng)險(xiǎn)劃分為三個(gè)主要的時(shí)間段對(duì)于判斷哪種病原體感染可能有幫助：① 早期（移植后0～30天），② 中期（30 ～ 180天）； ③ 晚期（超過180天）。然而，這種以時(shí)間評(píng)估的可能感染不是絕對(duì)的。有些感染可發(fā)生在整個(gè)移植后而另一些可能在其正常風(fēng)險(xiǎn)期外發(fā)生。不管如何，劃分這些時(shí)間期的方法為移植后的病人發(fā)熱處理提供了一個(gè)有用的框架，指導(dǎo)初步的鑒別診斷（表1）。

早期感染

早期感染（移植后0～30天）通常與移植前身體狀況或手術(shù)并發(fā)癥有關(guān)。細(xì)菌和真菌是移植后30天內(nèi)最常見的病原體。50%或更多移植后的細(xì)菌性感染發(fā)生在移植后早期。淺表和深部手術(shù)部位感染是此期最常見的感染并發(fā)癥。技術(shù)上的難題，特別是可導(dǎo)致吻合口狹窄、漏或其他并發(fā)癥的，是大多數(shù)器官移植后的第一個(gè)月發(fā)生侵入性感染的重要危險(xiǎn)因素。最后，供者源性細(xì)菌和（或）真菌感染在這段時(shí)間可能會(huì)出現(xiàn)，當(dāng)懷疑感染來自供者，地區(qū)和全國器官移植組織/機(jī)構(gòu)應(yīng)通知其他受者，以盡可能降低風(fēng)險(xiǎn)。

表1 移植后感染并發(fā)癥的時(shí)機(jī)

中期感染

中期（移植后31～180天）是來自供體器官、血液制品和受者體內(nèi)潛在的危險(xiǎn)因素再次活化感染開始的最典型時(shí)間。這也是經(jīng)典的機(jī)會(huì)感染出現(xiàn)的時(shí)間。無預(yù)防的情況下，CMV感染出現(xiàn)高峰。同樣，缺乏預(yù)防性措施，EBV相關(guān)的移植后淋巴增生性疾病、卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）和弓形體病在這個(gè)時(shí)期也可能發(fā)生?；仡櫴w解剖發(fā)現(xiàn)此期間感染是肺或心肺聯(lián)合移植后最常見的死亡原因，感染以腺病毒和曲霉菌感染為主，其次是CMV和EBV。

晚期感染

在晚期（移植后180天以上），感染風(fēng)險(xiǎn)因免疫抑制和暴露情況而不同。在成人和兒童中有一些差異。在一般情況下，移植后6個(gè)月以上的兒童與觀察的健康兒童感染率和嚴(yán)重程度相似。這很可能是由于兒科移植受者免疫抑制維持在較低的水平。有并發(fā)癥的成人（如糖尿病和惡性腫瘤）在此期間內(nèi)可能會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)榕懦饧跋嚓P(guān)疾病需要增加免疫抑制的受者，在晚期機(jī)會(huì)性感染風(fēng)險(xiǎn)更大。CMV可能在晚期感染，特別是那些延長預(yù)防性治療的兒童和成年人，移植后淋巴細(xì)胞異常增生性疾病（PTLD）在晚期一直存在。此外，特定類型病原體反復(fù)感染晚期可發(fā)生在特定條件的移植患者，如肺移植受者肺部慢性排斥反應(yīng)表現(xiàn)為閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征（BOS）。這些患者常常感染假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌和曲霉菌。在兒童和成人的器官移植受者中，如果有解剖或功能異常（如膀胱輸尿管反流、膽道狹窄），慢性或復(fù)發(fā)性感染會(huì)持續(xù)存在。在晚期，兒童原發(fā)性社區(qū)獲得性病毒感染風(fēng)險(xiǎn)更大，如皰疹病毒、水痘、EBV和CMV。最后，無論成人還是兒童患者一直有暴露在社區(qū)獲得性呼吸道和消化道病毒病原體的風(fēng)險(xiǎn)。在沒有更高要求的免疫抑制或移植物失功的情況下，SOT后期移植受者還可耐受這些感染。

可在移植術(shù)后任一時(shí)期發(fā)生的感染

有些感染隨時(shí)都可發(fā)生。這些可能包括常見的侵入性裝置（例如靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、氣管插管和外科處理）導(dǎo)致的院內(nèi)獲得性感染。在社區(qū)和醫(yī)院內(nèi)暴露于不同的細(xì)菌、病毒、真菌和寄生蟲/原蟲可在任何時(shí)候?qū)е禄颊咝碌母腥?。在某些情況下，感染可能是季節(jié)性的（例如流感、RSV、輪狀病毒），或與爆發(fā)性流行病有關(guān)。診斷應(yīng)考慮到這些可能并進(jìn)行相應(yīng)修正。指南中列出了這些特定病原體。

AST感染性疾病指南：使用和應(yīng)用

第3版的AST感染病指南更新和擴(kuò)展了前兩個(gè)版本中的內(nèi)容和建議。作為一套全面的臨床實(shí)踐指南，其目的是輔助臨床決策。指南根據(jù)最高水平的科學(xué)證據(jù)制定。指南的內(nèi)容包括背景、臨床和病理生理數(shù)據(jù)以及相關(guān)的診斷、處理和預(yù)防特定病原體和疾病的具體聲明和建議。鑒于個(gè)別移植候選者和受者的特殊情況，這些準(zhǔn)則并非萬能，而是提供處理這些非常復(fù)雜患者的首選方法。希望通過這篇導(dǎo)言的一般原則和指南中更具體的建議，移植醫(yī)生將獲得有用的知識(shí)，從而改善SOT受者的治療和預(yù)后。（未完待續(xù)）

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