移植腎功能延遲恢復(fù)的護(hù)理

陳靜（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津300192）

移植腎功能延遲恢復(fù)（delayed graft function，DGF）是指腎移植術(shù)后第1周內(nèi)需要血液透析，或雖然未恢復(fù)血液透析，但術(shù)后第7天血清肌酐（SCr）大于 400 μmol//L［1］。盡管這一概念近年來(lái)仍存在爭(zhēng)議，但人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到DGF是腎移植術(shù)后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率在20%左右，能增加急性排斥的發(fā)生率，影響人/腎存活時(shí)間，延長(zhǎng)住院時(shí)間等，嚴(yán)重影響移植效果［2］。其主要原因是急性腎小管壞死（ATN）、急性排斥反應(yīng)（acute rejection，AR）、環(huán)孢素A（CsA）腎中毒等。天津市第一中心醫(yī)院2013年1月至2013年12月290例同種異體腎移植中47例發(fā)生DGF，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者290例，發(fā)生DGF 47例，男性29例，女性18例，年齡9～65歲。供受者ABO血型相同，淋巴毒性試驗(yàn)均低于10%，人類白細(xì)胞抗原（HLA）結(jié)果相容性好。術(shù)后均采用潑尼松（Pred）+CsA+嗎替麥考酚酯（MMF）三聯(lián)免疫抑制劑治療。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

以腎移植術(shù)后第1周內(nèi)需要血液透析，或者雖未恢復(fù)血液透析，但在術(shù)后第七天SCr仍大于400 μmol/L作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)彩色多普勒、微針穿刺病理組織活檢等做出病因?qū)W診斷。

1.3 治療

本組患者無(wú)尿持續(xù)時(shí)間最短5天，最長(zhǎng)23天?；謴?fù)透析者36例，其中腹膜透析13例（8例因腹膜透析效果不佳改為血液透析），血液透析23例，每周3次。術(shù)后早期腎功能異常者停用CsA，換為他克莫司（FK506）抗排斥治療，初始劑量為0.05～0.10 mg/（kg·d）。發(fā)生AR時(shí)采用甲潑尼龍（MP）0.5 g/d沖擊，連續(xù)3天，耐激素者加用抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG） 0.5～1.0 g/d靜脈滴注（靜滴），持續(xù)5～7天，部分患者用抗CD3單克隆抗體5 mg/d，靜滴7天。

1.4 轉(zhuǎn)歸

經(jīng)血液透析和綜合治療，44例患者尿量增多，腎功能恢復(fù)正常，痊愈出院，3例患者經(jīng)積極治療后無(wú)效，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查示移植腎無(wú)血流，行移植腎切除術(shù)。

2 護(hù) 理

2.1 嚴(yán)格控制出入量，維持水電解質(zhì)平衡

嚴(yán)密的病情觀察，對(duì)腎移植術(shù)后出現(xiàn)DGF的患者十分重要。應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量，觀察每小時(shí)尿量，同時(shí)注意尿液的性質(zhì)、顏色。量出為入，防止水鈉潴留引起急性左心衰竭、肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。還應(yīng)注意血壓、體溫、脈搏、呼吸、面色、神志的觀察，保證移植腎灌注良好，但切忌血壓過(guò)高導(dǎo)致腦出血等并發(fā)癥。注意傷口引流液的觀察，如果每小時(shí)在200 ml以上，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生處理。每日監(jiān)測(cè)腎功能、生化，防止水電解質(zhì)平衡紊亂，觀察腎功能恢復(fù)的情況，高度警惕高血鉀的發(fā)生。

2.2 正確服用免疫抑制

DGF的治療關(guān)鍵主要在免疫抑制劑的調(diào)整，由于CsA的腎毒性可引起DGF，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)CsA的血藥濃度，及時(shí)調(diào)整用藥，嚴(yán)格掌握給藥的時(shí)間、劑量以及方法，防止CsA中毒。發(fā)生ATN時(shí)免疫抑制劑從CsA轉(zhuǎn)換到FK506也有利于ATN 的恢復(fù)及減少急性排斥反應(yīng)的發(fā)生［3］。

2.3 預(yù)防感染

腎移植患者由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后應(yīng)用大劑量免疫抑制劑，抵抗力下降，感染的危險(xiǎn)性增加，易導(dǎo)致細(xì)菌、真菌和病毒感染，其中包括巨細(xì)胞病毒感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，可危及患者生命。因此應(yīng)采取保護(hù)性隔離，將患者單獨(dú)置一房間，每天用紫外線空氣消毒，0.1%過(guò)氧乙酸擦拭室內(nèi)一切物品，用含氯制劑拖地。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出病房嚴(yán)格遵守消毒隔離原則，進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌制度?；颊咄獬鐾肝鰰r(shí)注意保暖，并戴上口罩帽子。在加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)強(qiáng)化防護(hù)措施，避免交叉感染和自身感染。保持傷口敷料干燥，防止敷料脫落，有滲血、滲液要及時(shí)更換。保持各引流管道通暢，每天更換引流袋，每日用安爾碘黏膜消毒劑清潔尿道口2次，防止尿路感染。

2.4 合理膳食

患者恢復(fù)血液透析，飲食方面應(yīng)給予高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(如瘦肉、魚、蛋及牛奶等)、富含多種維生素飲食，注意營(yíng)養(yǎng)均衡。

2.5 加強(qiáng)血液透析的護(hù)理和維持血壓穩(wěn)定

患者恢復(fù)血液透析后，在透析的過(guò)程中應(yīng)注意血壓的變化。有文獻(xiàn)表明，腎移植術(shù)后透析防止低血壓性休克的發(fā)生，對(duì)提高DGF患者透析治療效果很重要［4］。對(duì)于透析前血壓偏低者，采用輸入新鮮血液或白蛋白預(yù)充透析器，也可使用多巴胺靜脈點(diǎn)滴維持血壓。另外，透析中抗凝劑使用不當(dāng)，易造成出血，也可引起移植腎動(dòng)脈栓塞。因此透析時(shí)應(yīng)注意患者面色、意識(shí)的變化，經(jīng)常巡視，觀察穿刺處有無(wú)滲血，管道有無(wú)脫落、打折。透析完畢后，穿刺處加壓包扎，動(dòng)脈處6～8小時(shí)取除，靜脈處30 分鐘后取除，并注意肢端血液循環(huán)及穿刺處有無(wú)滲出。

2.6 正確評(píng)估患者心理狀態(tài)，善于發(fā)現(xiàn)心理問(wèn)題

患者行腎移植術(shù)前已經(jīng)采取了多種治療方案，病程長(zhǎng)，病情遷延不愈，對(duì)腎移植術(shù)抱有很大的希望，所以對(duì)腎移植術(shù)后出現(xiàn)DGF難以接受，產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理。更有甚者對(duì)治療喪失了信心，甚至有輕生的念頭。護(hù)士應(yīng)當(dāng)注重患者的心理狀態(tài)，加強(qiáng)心理干預(yù)。首先是知情告知和釋疑，告知病情、化驗(yàn)等，進(jìn)行解釋性心理治療，使患者的心理保持相對(duì)穩(wěn)定。其次是緩解悲觀的心理，多舉一些治療成功的病例，邀請(qǐng)治療成功者現(xiàn)身說(shuō)法，緩解和消除恐懼和絕望心理，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，積極配合治療。另外，親情支持此時(shí)也顯得尤為重要。有家屬在精神上的安慰，可使患者獲得戰(zhàn)勝疾病的信心和力量。做好患者家屬的思想工作，家庭成員感情融洽、細(xì)心照料、經(jīng)濟(jì)支持是患者康復(fù)的重要條件［5］。

3 討 論

DGF影響移植腎的長(zhǎng)期存活。美國(guó)器官分配網(wǎng)絡(luò)（UNOS）的資料顯示，在未出現(xiàn)急性排斥的情況下，DGF使移植腎的1年存活率從91%降至75%，移植腎半壽期從12.9年降至8.0年；術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)急性排斥的病例中，DGF使移植腎半壽期從9.4年降至6.2年；DGF本身還能明顯增加急性排斥的發(fā)生率［1］。國(guó)外報(bào)道尸體腎移植中DGF的發(fā)生率為20%～50%，國(guó)內(nèi)也高達(dá)10%～20%。一旦發(fā)生DGF，提倡及早通過(guò)腎穿刺病理活檢及其他輔助檢查明確病因，積極采取綜合措施防止和治療其他并發(fā)癥，在規(guī)律血液透析的基礎(chǔ)上，針對(duì)不同的病因采用不同的治療方法［6］。治療過(guò)程中，完善各項(xiàng)護(hù)理措施，使患者安全、穩(wěn)定地度過(guò)這一時(shí)期，以提高移植腎功能的恢復(fù)率。