50例后腹腔鏡活體供腎切取手術(shù)配合體會(huì)

張華（天津市第一中心醫(yī)院手術(shù)中心，天津300192）

腎移植術(shù)是終末期腎病有效的治療方法。接受親屬活體供腎的手術(shù)患者，移植腎長(zhǎng)期存活率明顯高于尸體供腎腎移植患者［1-2］。后腹腔鏡下活體腎切取術(shù)是活體腎移植的一項(xiàng)新技術(shù)，而后腹腔鏡下取腎創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，手術(shù)安全、可靠［3-4］，可替代傳統(tǒng)開(kāi)放取腎［5］。天津市第一中心醫(yī)院從2010年7月至2013年10月共進(jìn)行了50例后腹腔鏡活體供腎切取手術(shù)，取得滿意效果?，F(xiàn)將手術(shù)配合體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共50例，其中男性16例，女性34例；年齡40～53歲，平均45.23歲。全組供者均身體健康，無(wú)高血壓、糖尿病、傳染性疾病、肝腎疾病等病史；行核磁共振成像（MRI）和CT三維血管重建檢查未見(jiàn)異常；發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層成像（ECT）報(bào)告雙腎功能檢查正常。供受雙方均為親屬，供者自愿為受者捐出腎臟，術(shù)前經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過(guò)，報(bào)衛(wèi)生局審批合格，符合手術(shù)要求。

1.2 手術(shù)方法

本組采用經(jīng)后腹膜切取左腎46例，切取右腎4例。全麻氣管插管，留置導(dǎo)尿，供者取折刀臥位，腰部墊軟墊，腋后線十二肋緣下取縱行切口2.0 cm，鈍性分離腹膜后腔，將腹膜向腹側(cè)推開(kāi)，放入腹膜后擴(kuò)張器，充氣500 ml，維持5分鐘，放入10 mm套管， 30°鏡頭查看腹腔情況，另在腋中線髂嵴上、腋前線肋緣下各放置一個(gè)套管。分離鉗自上而下整塊清理腹膜外脂肪，超聲刀縱向切開(kāi)腎周筋膜、自膈下至髂窩切開(kāi)腎周脂肪，依次游離腎臟腹側(cè)、背側(cè)、下極、上極，見(jiàn)供腎顏色紅潤(rùn)搏動(dòng)良好，質(zhì)地中等、無(wú)結(jié)節(jié)，游離腎動(dòng)、靜脈，分別夾閉并切斷腎動(dòng)、靜脈，髂前腹壁取5 cm切口，迅速取出供腎進(jìn)行灌注。關(guān)腹前檢查是否有出血情況，創(chuàng)面無(wú)明顯滲血后，腎窩放置引流管，縫合切口。

1.3 結(jié)果

所有供者術(shù)后常規(guī)禁食至排氣，術(shù)后5～7天出院，1個(gè)月后恢復(fù)正常工作，未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視

腹腔鏡活體供腎切取術(shù)是近年來(lái)開(kāi)展的新技術(shù)，供者對(duì)此手術(shù)缺乏足夠的認(rèn)識(shí)［6］。術(shù)前1天，手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪視，了解供者的心理狀況，告知手術(shù)的基本過(guò)程和術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后的治療、護(hù)理注意事項(xiàng)。此外，介紹成功病例，說(shuō)明活體親屬供腎移植是安全可行的，手術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間縮短、手術(shù)切口小、無(wú)手術(shù)并發(fā)癥［7］。解除供者的思想顧慮，樹(shù)立手術(shù)的信心［8］。

2.1.2 器械準(zhǔn)備

術(shù)前1天手術(shù)室設(shè)備管理員檢查腹腔鏡設(shè)備是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，包括攝像系統(tǒng)、冷光源、自動(dòng)氣腹機(jī)、電刀、高清顯示器、超聲刀。腹腔鏡專(zhuān)科護(hù)士備齊所需器械和一次性無(wú)菌物品，腹腔鏡常規(guī)手術(shù)器械、30°鏡頭、hem-o-lok施夾鉗及配套夾子、鈦夾鉗、穿刺器、腔鏡專(zhuān)用超聲刀頭及連接線、腹膜后擴(kuò)張器。腹腔鏡器械應(yīng)有備份并滅菌存放，以防手術(shù)中因污染或掉落時(shí)及時(shí)補(bǔ)充。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 體位擺放

與手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生三方安全核查，患者取折刀臥位，腰下墊腰墊，上側(cè)手臂盡可能向頭側(cè)靠攏，利于術(shù)野暴露。腋下墊軟枕，防臂叢神經(jīng)受壓，上腿伸直，下腿屈曲，并墊軟墊。頭側(cè)架一托盤(pán)，腿側(cè)放一器械臺(tái)，備作器械盤(pán)。

2.2.1.2 設(shè)備調(diào)試

術(shù)前先調(diào)節(jié)好攝像機(jī)、氣腹機(jī)、冷光源、監(jiān)視器的正常參數(shù)。清點(diǎn)物品，鋪無(wú)菌巾單，與手術(shù)臺(tái)上醫(yī)生連接好腹腔鏡攝像、氣腹管、光源，連接電刀、超聲刀、并調(diào)節(jié)輸出功率，再連接中心負(fù)壓吸引和沖洗用鹽水［9］。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)不同，腹腔鏡手術(shù)需要大量?jī)x器設(shè)備，這些儀器設(shè)備價(jià)格昂貴、結(jié)構(gòu)精密、功能復(fù)雜，稍有疏忽都可能影響手術(shù)的進(jìn)程與效果，巡回護(hù)士須熟悉手術(shù)步驟和各個(gè)儀器的正確使用［10］。

2.2.2 器械護(hù)士配合

2.2.2.1 鋪無(wú)菌器械臺(tái)

器械護(hù)士提前20分鐘洗手上臺(tái)，與巡回護(hù)士配合開(kāi)臺(tái)，整理手術(shù)器械，準(zhǔn)備無(wú)菌物品，雙方共同清點(diǎn)所有物品。將常用器械和特殊器械分開(kāi)，做到快速取放和迅速傳遞，縮短手術(shù)時(shí)間。

2.2.2.2 手術(shù)配合

手術(shù)開(kāi)始后器械護(hù)士嚴(yán)密觀察手術(shù)進(jìn)程，密切注視顯示屏上的操作，主動(dòng)傳遞器械，注意傳遞過(guò)程中勿受到污染、墜落，動(dòng)作敏捷、幅度小，進(jìn)入術(shù)腔后，遞吸引器和超聲刀游離組織，解剖覆蓋在腎動(dòng)脈根部的腎靜脈-半奇靜脈-腰靜脈復(fù)合體各屬支。遞hem-o-lok夾閉后離斷，顯露腎蒂區(qū)域的血管結(jié)構(gòu)，顯露腎動(dòng)脈根部，繼續(xù)游離并離斷，髂骨前腹部斜切口，備作取腎通道。遞鈦夾鉗夾閉遠(yuǎn)端輸尿管，遞剪刀離斷輸尿管。遞hem-o-lok鉗分別雙重鎖夾腎動(dòng)脈、靜脈后離斷，快速用手經(jīng)預(yù)備切口取出腎臟灌注。降低氣腹壓力，檢查術(shù)野無(wú)活動(dòng)出血，留置腹膜后引流管，關(guān)閉切口。

3 小 結(jié)

腹腔鏡活體供腎切取術(shù)具有供者住院時(shí)間短、手術(shù)切口小、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用［11］。隨著手術(shù)的不斷開(kāi)展，不但對(duì)手術(shù)者的心理素質(zhì)和腹腔鏡的技術(shù)要求較高，對(duì)手術(shù)室護(hù)士的護(hù)理配合也提出較高要求［12］。手術(shù)室護(hù)士對(duì)腹腔鏡設(shè)備操作的熟練程度、腹腔鏡特殊儀器的性能及使用者的掌握程度、手術(shù)步驟的了解程度，對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行都起著重要的作用。