基層醫(yī)院支氣管哮喘的診療現(xiàn)狀分析

黃繁

（海南省國(guó)營(yíng)八一總場(chǎng)醫(yī)院內(nèi)科，海南 儋州 571727）

·經(jīng)驗(yàn)交流·

基層醫(yī)院支氣管哮喘的診療現(xiàn)狀分析

黃繁

（海南省國(guó)營(yíng)八一總場(chǎng)醫(yī)院內(nèi)科，海南 儋州 571727）

目的 探討基層醫(yī)院支氣管哮喘診療的現(xiàn)狀，以便采取有針對(duì)性的措施提高基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)支氣管哮喘的診療水平。方法 對(duì)2009年3月至2012年12月在我院住院治療的50例支氣管哮喘患者的診療情況及健康教育方法進(jìn)行回顧性分析，并與《支氣管哮喘防治指南》進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果 靜脈應(yīng)用氨茶堿、地塞米松和氫化可的松者分別為44例、38例和28例，口服β2受體激動(dòng)劑(班布特羅)、氨茶堿和強(qiáng)的松者分別為30例、30例和6例，吸入布地奈德4例，所有患者均應(yīng)用吸入性β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇?xì)忪F劑），靜脈應(yīng)用抗生素者40例，所有患者均未進(jìn)行肺功能、支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)等檢測(cè)。要求患者門診隨訪、定期復(fù)查者28例，避免與可疑過敏原接觸者10例，囑其長(zhǎng)期規(guī)律使用沙丁胺醇?xì)忪F劑者32例，32例患者均沒有制訂詳細(xì)的長(zhǎng)期診療方案。結(jié)論 基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)支氣管哮喘的診斷水平低，診療方案不規(guī)范，對(duì)支氣管哮喘患者的健康教育和出院指導(dǎo)不夠重視；應(yīng)加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)支氣管哮喘防治知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高其診療技術(shù)水平和診斷意識(shí)，同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育；醫(yī)院應(yīng)配備相應(yīng)的診斷設(shè)備和治療藥物。

基層醫(yī)院；支氣管哮喘；規(guī)范化診療；現(xiàn)狀

支氣管哮喘是一種臨床常見病、多發(fā)病，它是由包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞在內(nèi)的多種細(xì)胞，如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥刺激導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，引起廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。近年來，支氣管哮喘的發(fā)病率在逐年增高，我國(guó)支氣管哮喘患者超過兩千萬(wàn)，成為嚴(yán)重的社會(huì)問題，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)于1997年制訂并發(fā)布了《支氣管哮喘防治指南》[1](以下簡(jiǎn)稱指南)，2003年對(duì)該《指南》進(jìn)行修訂與補(bǔ)充[2]。為了解基層醫(yī)院對(duì)支氣管哮喘患者的診療現(xiàn)狀，筆者對(duì)近年來在我院住院的50例支氣管哮喘患者的診療情況及教育管理方法進(jìn)行回顧性調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2012年12月在八一總場(chǎng)醫(yī)院住院治療的50例支氣管哮喘患者，其中男性23例，女性27例；年齡16～70歲。所有患者均符合1997年《指南》中制訂的支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：(1)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)；(2)發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；(3)上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解；(4)排除其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽；(5)臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或體征)，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：(a)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；(b)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對(duì)值≥200 ml；(c)呼氣流量峰值(PEF)日內(nèi)(或兩周)變異率≥20%。符合1～4條或4～5條者，可以診斷為哮喘。

1.2 方法 對(duì)支氣管哮喘患者的住院病歷進(jìn)行回顧性調(diào)查，以原始資料為準(zhǔn)，對(duì)哮喘患者診斷標(biāo)準(zhǔn)、用藥情況、檢測(cè)的項(xiàng)目及出院醫(yī)囑進(jìn)行逐例回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 診療現(xiàn)狀 靜脈應(yīng)用氨茶堿、地塞米松和氫化可的松者分別為44例、38例和28例，口服β2受體激動(dòng)劑(班布特羅)、氨茶堿和強(qiáng)的松者分別為30例、30例和6例，吸入布地奈德4例，所有患者均應(yīng)用吸入性β2受體激動(dòng)劑(沙丁胺醇?xì)忪F劑)，靜脈應(yīng)用抗生素者40例，所有患者均未進(jìn)行肺功能、支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)等檢測(cè)。

2.2 出院指導(dǎo) 要求患者門診隨訪、定期復(fù)查者28例，避免與可疑過敏原接觸者10例，囑其長(zhǎng)期規(guī)律使用沙丁胺醇?xì)忪F劑者32例，32例患者均沒有制訂詳細(xì)的長(zhǎng)期診療方案。

3 討論

支氣管哮喘是一種常見的呼吸道疾病，其本質(zhì)是氣道的慢性炎癥，特征是氣道高反應(yīng)。它的防治是一項(xiàng)系統(tǒng)性的工程，哮喘目前雖然尚不能根治，但經(jīng)過系統(tǒng)、規(guī)范的治療，哮喘可得到良好的控制，因此，對(duì)哮喘的治療必須持之以恒，長(zhǎng)期規(guī)范化用藥，才能控制病情，達(dá)到臨床治愈。2005年6月成立的《中國(guó)哮喘聯(lián)盟》提出了《關(guān)于推廣哮喘規(guī)范化治療、抵制虛假宣傳和非法行醫(yī)的倡議》，在推廣哮喘規(guī)范化治療方面具有十分重要的意義。

目前，我國(guó)正在積極推廣哮喘的規(guī)范化治療。實(shí)踐表明，哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中十分重要的組成部分。本文通過對(duì)我院支氣管哮喘患者的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院在支氣管哮喘的診療中存在諸多的不足之處。主要表現(xiàn)為：(1)哮喘的治療措施不規(guī)范，沒有按GINA方案執(zhí)行。具體表現(xiàn)在激素和β2受體激動(dòng)劑的使用方面。2003年公布的《支氣管哮喘防治指南》明確指出，吸入型糖皮質(zhì)激素為長(zhǎng)期治療持續(xù)性哮喘的首選藥物[3]。本組資料結(jié)果顯示，在50例患者的出院醫(yī)囑中，均未囑患者長(zhǎng)期吸入表面激素控制病情。在急性發(fā)作期哮喘患者大部分靜脈使用地塞米松，《指南》中建議哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作時(shí)推薦短期使用氫化可的松或甲基強(qiáng)的松龍[4]，由于地塞米松為長(zhǎng)效激素，長(zhǎng)期使用對(duì)垂體-腎上腺素軸有極強(qiáng)的抑制作用，副作用多，甚至可造成許多臨床上非常難處理的醫(yī)源性激素依賴型哮喘，故不推薦使用。而β2受體激動(dòng)劑在治療支氣管哮喘方面有很重要的作用，可以較快的緩解患者呼吸道痙攣，改善呼吸困難癥狀[5-6]。在使用β2受體激動(dòng)劑時(shí)存在誤區(qū)，大部分醫(yī)務(wù)人員把它當(dāng)作長(zhǎng)期使用的藥物，囑患者長(zhǎng)期反復(fù)且大量吸入，而長(zhǎng)期反復(fù)使用該類藥物可使β2受體功能下調(diào)與氣道反應(yīng)性增高，表現(xiàn)為療效逐漸降低，產(chǎn)生耐藥，故該類藥物在哮喘患者中的應(yīng)用主要為按需使用，而不是規(guī)律使用。(2)醫(yī)務(wù)人員對(duì)支氣管哮喘的診斷水平不足，造成支氣管哮喘的漏診、誤診。從本次調(diào)查的病例資料看，尚無(wú)一例患者診斷為咳嗽變異性哮喘或運(yùn)動(dòng)性哮喘等，考慮與醫(yī)務(wù)人員診斷水平不高，從未接受過哮喘知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)有關(guān)。由于不熟悉哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故接診時(shí)未曾考慮到哮喘，只有喘息的患者才想到哮喘，而對(duì)反復(fù)胸悶或咳嗽等非典型癥狀往往診斷為肺炎、結(jié)核等。(3)診斷設(shè)備缺乏。根據(jù)1997年《指南》制訂的支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，典型的支氣管哮喘根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和治療情況可以明確診斷，然而對(duì)于不典型的支氣管哮喘患者，需行支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)和PEF的晝夜或日內(nèi)變異率檢查，然而，大部分基層醫(yī)院尚未開展這些檢查項(xiàng)目，導(dǎo)致不典型支氣管哮喘的漏診、誤診。(4)抗生素的濫用。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在一部分患者中，由于部分醫(yī)務(wù)人員誤將哮喘的咳嗽癥狀或上呼吸道病毒性感染癥狀當(dāng)作細(xì)菌性感染的癥狀，在無(wú)感染依據(jù)的情況下使用抗生素，造成抗生素的濫用。其原因可能與醫(yī)務(wù)人員本身對(duì)支氣管哮喘知識(shí)的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。(5)宣傳力度不夠。在哮喘的防治工作中，對(duì)患者的健康教育具有重要的作用，定期開展支氣管哮喘知識(shí)講座，讓更多的患者了解支氣管哮喘的基本知識(shí)，自我評(píng)價(jià)自己的病情，自我識(shí)別發(fā)作的前兆，教會(huì)患者預(yù)防哮喘發(fā)作的措施和輕度發(fā)作時(shí)的自我處理方法，正確掌握藥物的性能及使用方法，是對(duì)病情的控制，減少哮喘發(fā)作次數(shù)，減輕發(fā)作癥狀，減少住院次數(shù)，降低治療費(fèi)用，防止肺功能減退的一個(gè)重要措施，同時(shí)可以幫助患者樹立戰(zhàn)勝哮喘的信心。然而從我院住院的支氣管哮喘患者的出院醫(yī)囑上看，醫(yī)務(wù)人員對(duì)他們的宣傳教育是極其不夠的。

綜上所述，基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)支氣管哮喘的診斷水平低，診療方案不規(guī)范，對(duì)支氣管哮喘患者的健康教育和出院指導(dǎo)不夠重視。由于基層醫(yī)院對(duì)哮喘診療不力現(xiàn)象普遍存在，目前廣大基層醫(yī)生落后的防治哮喘觀念和手段已直接影響了我國(guó)防治哮喘整體水平的提高[7-8]。因此，加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)支氣管哮喘防治知識(shí)的系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，提高其診療水平和診斷意識(shí)，從思想上認(rèn)識(shí)到哮喘規(guī)范診治的重要性，加強(qiáng)哮喘的宣傳力度，促使醫(yī)院配備相應(yīng)的診斷設(shè)備和治療藥物，是當(dāng)前支氣管哮喘防治工作的當(dāng)務(wù)之急和重要內(nèi)容，在基層醫(yī)院規(guī)范化治療支氣管哮喘中起著舉足輕重的作用[9]。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).支氣管哮喘防治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1997,20(5):261-267.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).支氣管哮喘防治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2003,26(3):132-138.

[3]牟向東.支氣管哮喘患者嚴(yán)重急性發(fā)作時(shí)如何確定全身激素的用量[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2011,34(3):233.

[4]殷凱生,吉寧飛.答復(fù)"支氣管哮喘患者嚴(yán)重急性發(fā)作時(shí)如何確定全身激素的用量"[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2011,34(3):233-234.

[5]殷建云.布地奈德混懸液聯(lián)合沙丁胺醇溶液霧化吸入治療支氣管哮喘急性發(fā)作療效觀察[J].臨床肺科雜志,2012,17(2):370-371.

[6]張 玲.沙丁胺醇霧化吸入聯(lián)合硫酸鎂靜脈滴注對(duì)支氣管哮喘患兒炎性因子及肺功能的影響[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2012,19(10): 1554-1555.

[7]李保端,梁衍民,馮子彥,等.基層醫(yī)院哮喘的規(guī)范化治療初探[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2011,11(17):3290-3292.

[8]馬升軍,周俊豪,楊 竹,等.基層醫(yī)院哮喘規(guī)范化診治水平評(píng)估體系的研究[J].中華哮喘雜志(電子版),2013,7(2):112-114.

[9]王 毅,魏詠梅.哮喘控制測(cè)試在社區(qū)基層醫(yī)院老年支氣管哮喘患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華哮喘雜志(電子版),2011,5(4): 262-265.

R562.2+5

B

1003—6350（2014）18—2784—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1096

2014-02-20)

黃 繁。E-mail：13907651165@163.com