利妥昔單抗免疫化療聯(lián)合自體外周血干細胞移植治療CD20+B細胞性非霍奇金淋巴瘤的臨床療效及其護理配合

胡桂芳，馮艷凌，王美穎，黃 莉

（海南省人民醫(yī)院血液內科，海南 ?？?570311）

利妥昔單抗免疫化療聯(lián)合自體外周血干細胞移植治療CD20+B細胞性非霍奇金淋巴瘤的臨床療效及其護理配合

胡桂芳，馮艷凌，王美穎，黃 莉

（海南省人民醫(yī)院血液內科，海南 海口 570311）

目的 探討自體外周血干細胞移植（APBSCT）聯(lián)合利妥昔單抗免疫化療對CD20+B細胞性非霍奇金淋巴瘤(NHL)的臨床療效及其護理措施。方法 選取2011年2月至2013年2月期間在我院接受診治的NHL患者66例，將所有患者分為對照組(n=30)與治療組(n=36)。對照組患者采用APBSCT治療；治療組采用APBSCT聯(lián)合利妥昔單抗治療。結果 兩組患者外周血干細胞的采集均在兩周內完成。治療組患者造血重建均成功，而對照組患者中有2例造血重建失敗。治療組移植后感染24例，感染率為66.67%；對照組移植后感染23例，感染率為76.67%，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療組完全緩解率為91.67%，高于對照組的63.33%，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論 應用利妥昔單抗對于APBSCT造血干細胞采集以及造血重建不會造成影響，利妥昔單抗凈化結合相關的護理配合治療可提高APBSCT臨床療效以及改善患者的總體生存狀況。

自體外周血干細胞移植；利妥昔單抗免疫化療；CD20+B細胞性非霍奇金淋巴瘤；臨床療效；護理措施

目前，對于難治的侵襲性和復發(fā)性非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin's lymphoma，NHL)公認的一線治療方法為自體造血干細胞移植(Autologous peripheral blood stem cell transplantation，APBSCT)的高劑量治療，但經(jīng)APBSCT治療后的NHL患者中40%～60%仍復發(fā)且最終死亡。導致復發(fā)的主要根源為移植物中殘留的淋巴瘤細胞，或在體內殘存的淋巴瘤細胞未能清除干凈所致[1-3]，而利妥昔單抗具有清除B淋巴細胞的作用[4-5]。目前，針對復發(fā)難治的濾泡性淋巴瘤以及彌漫大B細胞淋巴瘤的標準治療方案為自體干細胞移植加大加量化療。國外研究報道，在自體干細胞動員前采用利妥昔單抗進行體內凈化，干細胞采集產(chǎn)物進行殘存腫瘤細胞檢測，有80%～90%轉陰，并且對于采集與動員無明顯影響[6]。本文旨在探討APBSCT聯(lián)合利妥昔單抗免疫化療對CD20+B細胞性非霍奇金淋巴瘤(NHL)的臨床療效，并總結其護理措施，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年2月至2013年2月期間在我院接受診治的NHL患者66例，其中男性42例，女性24例。將所有患者分為對照組和治療組。其中對照組(APBSCT組)患者30例，男性20例，女性10例；年齡6～65歲，平均(39.2±14.5)歲；初診侵襲性Ⅲ～Ⅳ期23例，復發(fā)5例，難治2例。治療組(利妥昔單抗免疫化療聯(lián)合APBSCT組)患者36例，男性22例，女性14例；年齡6～64歲，平均(38.9±13.7)歲；初步診斷31例，復發(fā)難治4例。所有患者均經(jīng)病理學診斷為B細胞NHL，免疫組化確定為CD20陽性，結合病史、過往治療、Ki67表達水平證實為難治復發(fā)性或侵襲性。兩組患者臨床分期、移植前疾病狀況、國際預后指數(shù)(IPI)及疾病構成之間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較（例）

1.2 移植前后的處理

1.2.1 移植前化療 (1)對照組化療方案：環(huán)磷酰胺600～800 mg/m2，d1(d1，表示第1天)；長春新堿1.4 mg/m2，d1；吡柔比星為35 mg/m2，d1～d2，或者米托蒽醌 6 mg/m2，d1～d3；潑尼松 1 mg/kg，d1～d7。(2)治療組化療方案：在對照組基礎上給予利妥昔單抗375 mg/m2。兩組均在移植前給予3～4個療程治療。

1.2.2 采集外周血干細胞 兩組均進行常規(guī)化療+重組人粒細胞集落刺激因子。聯(lián)合化療后，于白細胞下降為最低時且開始回升時皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子5～10 μg/kg，1次/d；在白細胞大于5.0×109/L時開始采集。采集干細胞的前一天治療組給予375 mg/m2利妥昔單抗對體內進行凈化。

1.2.2.1 預處理方案 給予環(huán)磷酰胺1.5 g/m2× 4 d，阿糖胞苷100 mg/m2，q12h×4 d，依托泊苷100 mg/m2× 4 d，洛莫司汀0.2 g/m2×1 d。

1.2.2.2 移植后鞏固與維持 對照組移植后給予緩慢滴注每次100萬U小劑量的重組人白細胞介素-2維持治療，療程為移植后1.5年；治療組在對照組基礎上加用利妥昔單抗(375 mg/m2)維持治療，療程為移植后1.5年。

1.2.2.3 移植后患者護理 對照組給予常規(guī)對癥支持護理；觀察組在對照組基礎上，進行骨髓抑制護理，抗感染護理及加強營養(yǎng)護理。

1.3 療效評定標準 無新病灶，所有病變的生物學以及影像學異常消失為完全緩解(Complete remission，CR)；無新病灶且病變下降＞50%為部分緩解(Partial response，PR)；原病灶擴大＞25%，或出現(xiàn)新的病灶為疾病進展(Progressional disease，PD)。所有患者均在每個療程結束后進行療效評定。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對相關數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 采集的外周血干細胞數(shù)量與造血重建 兩組患者外周血干細胞的采集均在兩周內完成。兩組患者采集的單個細胞與CD34+細胞數(shù)之間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療組患者造血重建均成功，而對照組患者中有2例患者造血重建失敗。兩組患者至血小板計數(shù)＞2.0×109/L時間與至中性粒細胞計數(shù)絕對值＞0.5×109/L時間之間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.2 移植后感染 治療組移植后感染24例，感染率為66.67%；對照組移植后感染23例，感染率為76.67%。兩組患者移植后感染率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.798，P＞0.05)，見表3。

表2 兩組外周血干細胞數(shù)量及造血重建情況比較()

表2 兩組外周血干細胞數(shù)量及造血重建情況比較()

組別 外周干細胞采集數(shù)量單個核細胞(×108/kg) 8.1±3.2 8.3±3.5 0.242 0.809造血重建治療組(n=36)對照組(n=30)檢驗值P值CD34+細胞數(shù)(×106/kg) 12.4±13.1 13.1±13.6 0.212 0.832中性粒細胞計數(shù)絕對值＞0.5×109/L時間(d) 10.6±2.4 9.7±2.2 1.575 0.120血小板計數(shù)＞2.0×109/L時間(d) 12.7±3.9 11.3±3.4 1.538 0.129

表3 兩組移植后感染情況比較[例（%）]

2.3 臨床療效 對照組2例患者造血重建失敗，其中1例移植后25 d死于腦出血，另1例移植后22 d死于肺部感染；復發(fā)5例，復發(fā)率為16.67%，CR 19例，其余為PR狀態(tài)，CR率為63.33%。治療組1例患者在移植后半年出現(xiàn)心理衰竭及肺部感染等多器官功能衰竭死亡；復發(fā)3例，復發(fā)率為8.33%，其余患者目前均處于CR狀態(tài)，CR率為91.67%。兩組患者復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.428，P＞0.05)，治療組CR率顯著高于對照組(χ2=4.982，P＜0.05)。

3 討論

非霍奇金淋巴瘤是一種淋巴細胞惡性增殖的疾病。研究報道，大劑量放化療聯(lián)合自體干細胞移植可以提高非霍奇金淋巴瘤CR緩解率，延長患者生存期，但患者依舊容易復發(fā)，嚴重影響患者的身體健康與生活質量[7]。利妥昔單抗能使腫瘤細胞對化療藥物的敏感性增加，可以更好地殺滅自體干細胞中的腫瘤細胞，減少患者復發(fā)。盡管利妥昔單與化療聯(lián)合APBSCT治療在臨床上應用逐漸增多，然而對于移植后及體內凈化干細胞維持治療采用利妥昔單抗的治療作用存在著爭議。故本文主要針對難治復發(fā)與侵襲性B細胞淋巴瘤采用利妥昔單抗治療與化療聯(lián)合APBSCT方案治療。結果表明，與常規(guī)化療聯(lián)合APBSCT治療方案相比，該方案對于APBSCT造血干細胞采集以及造血重建不會造成影響。

此外，有研究認為利妥昔單抗與化療聯(lián)合APBSCT治療方案對于鞏固治療會使免疫球蛋白的時間延長，并且使患者的感染率增加[8-9]，如何減少該治療方案帶來的負面作用成為臨床關心的問題。研究報道，良好的護理不但可以使患者臨床療效增加，還會減少治療過程中不良反應及并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]。因此，本研究在治療過程中配合相應的臨床護理措施以提高療效。護理對策：(1)發(fā)熱的護理：因本組研究使用利妥昔單抗中有異體蛋白成分，故該藥物的使用尤其是在最初12 h內患者易表現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱。在第三次給予患者注射該藥物8 h后便會發(fā)生高熱癥狀，最高達39.8℃，從而致使患者乏力、不適。醫(yī)護人員應囑咐患者多飲水，并采取物理降溫方法，同時根據(jù)醫(yī)師的囑咐注射復方氨基比林，當患者表現(xiàn)出汗時，護理人員應當協(xié)助患者更換床單、衣褲，給患者一個舒適的環(huán)境?；颊叩捏w溫在6 h后恢復正常。(2)骨髓抑制護理：患者的骨髓抑制在用藥過程中最為明顯。重組人粒細胞集落刺激因子糾正貧血，刺激造血，支持治療，同時給予患者配合使用抗生素可預防感染。醫(yī)護人員在護理工作中必須對患者發(fā)生感染的好發(fā)部位、有無感染以及感染因素征象進行評估。向患者與家屬講解發(fā)生感染的危險因素，同時護理人員還應指導其預防措施。此外，還應保持病房空氣清新、整潔，定時的開窗通風。護理人員每日必須對病房進行兩次紫外線消毒，每次半小時，并用潔爾滅定期擦拭桌面與地面。對于探視人數(shù)以及次數(shù)進行限制，防止感染。飲食方面應囑咐并鼓勵鼓勵患者多食富含維生素、高熱量以及高蛋白質食物，食物利用微波爐加熱消毒后才可食用，加強營養(yǎng)，從而增強患者的機體抵抗力?；颊咴谒咔凹芭疟愫髴捎?:1 000高錳酸鉀溶液坐浴。護理人員應囑咐患者注意保暖，避免著涼。所有操作必須嚴格在無菌條件下進行。護理人員應及時對患者體溫的變化進行監(jiān)測，并觀察發(fā)生體溫的異常。在用藥第四周期結束后，若患者舌尖發(fā)生牙齦紅腫、潰瘍，且疼痛明顯時護理人員應迅速給予患者生理鹽水漱口可進行消毒，局部用錫類散噴撒潰瘍面。同時囑咐患者不能進食刺激性、過酸、過熱的食物，防止再損傷。結果表明，相對于常規(guī)治療方案，利妥昔單抗與化療聯(lián)合APBSCT治療聯(lián)合護理措施，患者感染率無顯著增加，患者CR緩解率顯著提高。

綜上所述，利妥昔單抗對于APBSCT前后難治復發(fā)性和(或)侵襲性CD20+B細胞的NHL患者對于造血干細胞的采集以及造血重建不會造成影響。此外，該治療方案結合相關的護理配合并不增加患者感染率，并且可提高患者的臨床療效以及改善其總體生存狀況，值得臨床上進一步研究和推廣。

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R 473.73

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1003—6350（2014）18—2799—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1104

2014-07-04)

胡桂芳。E-mail：huguifangw@126.com