創(chuàng)傷性腦脊液漏的診斷和治療

崔華民 楊利軍 趙彬 鄭軍 范振增 杜正倫

·綜述與講座·

創(chuàng)傷性腦脊液漏的診斷和治療

崔華民 楊利軍 趙彬 鄭軍 范振增 杜正倫

腦脊液漏；診斷；治療

腦脊液漏(cerebrospinal fluid leakage，CSFL)是腦脊液經(jīng)顱前窩底、顱中窩底或其他部位的先天性或外傷性骨質(zhì)缺損、破裂處或變薄處，流入鼻腔。大多數(shù)腦脊液漏在外傷后3個(gè)月左右開(kāi)始出現(xiàn)，伴隨眶周血腫的患者腦脊液漏的發(fā)生率大大增加，因此認(rèn)為腦外傷后合并眶周血腫的患者發(fā)生隱性硬腦膜、蛛網(wǎng)膜撕裂傷和延遲性腦脊液漏的幾率增加。CT證實(shí)存在前顱底的骨折且臨床存在腦脊液漏，就不需要再進(jìn)一步進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。如果需要時(shí)則通過(guò)特異性和敏感性較高的β-2轉(zhuǎn)鐵蛋白對(duì)漏出液進(jìn)行檢測(cè)，大多數(shù)腦脊液漏保守治療可自愈，7 d以上不愈的患者有可能發(fā)展為腦膜炎。由開(kāi)顱手術(shù)或破壞性損傷導(dǎo)致的腦脊液漏從顱內(nèi)間隙到鼻腔呼吸道的引流，存在不斷增高的顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重可導(dǎo)致爆發(fā)性腦膜炎，本綜述總結(jié)了外傷性腦脊液漏的病因，診斷和治療。

1 概念

腦脊液漏是腦內(nèi)及脊髓的液體從顱內(nèi)間隙流至耳鼻及呼吸道或皮下引流到體外[1]，存在潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重可導(dǎo)致爆發(fā)性腦膜炎[2]。每年約有10%的患者發(fā)生腦脊液漏相關(guān)性腦膜炎[3]。腦脊液漏常發(fā)生在腦外傷(前中顱底)或顱腦手術(shù)后，其他致病原因也可導(dǎo)致腦脊液漏，包括副鼻竇炎，骨質(zhì)連接處骨髓炎[4]，腦發(fā)育先天異常，腦膜膨出或侵襲性垂體瘤對(duì)顱底的損傷[5]。本文對(duì)創(chuàng)傷性腦脊液漏的病因、診斷及治療做出綜述。

2 流行病學(xué)

腦脊液漏分為創(chuàng)傷性及非創(chuàng)傷性。非創(chuàng)傷性為腫瘤相關(guān)性(顱內(nèi)外腫瘤，膽脂瘤等對(duì)骨質(zhì)有侵犯的腫瘤)[6]，顱底先天性缺損和腦膜腦病[7]。80%～90%的腦脊液漏多發(fā)生于腦創(chuàng)傷后3個(gè)月內(nèi)。其他病因包括術(shù)后缺損(10%)自發(fā)性漏(3%～4%)腫瘤和炎癥[8]。骨折常伴隨各種形式骨折：包括前顱底骨折伴隨腦脊液漏，通過(guò)篩骨平臺(tái)或者篩竇頂端的破損處流入鼻腔。其他常見(jiàn)的顱底骨折包括額竇后壁的骨折，腦脊液通過(guò)鼻額管漏入鼻腔，還有顱底骨折引起的腦脊液經(jīng)蝶竇或咽鼓管流入鼻腔[2]。非創(chuàng)傷性腦脊液漏并不常見(jiàn)，大多數(shù)為某些疾病引起的顱內(nèi)壓增高或局部骨質(zhì)破壞。包括：腦積水，腫瘤，腦囊腫及顱骨骨髓炎。顱骨先天性缺損也可引起嚴(yán)重的腦脊液漏，常在前顱底出現(xiàn)[2]。

3 影像學(xué)表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制

腦脊液漏的治療無(wú)論經(jīng)鼻或開(kāi)顱均存在一定的發(fā)病率及致死率，精確的定位漏口對(duì)于成功的修復(fù)是十分關(guān)鍵的。MR和CT可用來(lái)區(qū)分創(chuàng)傷或自發(fā)性腦脊液漏[9]。MR可區(qū)分正常軟組織，炎性組織，腦膜膨出或腫瘤[10]。MR中我們可以觀察到腦組織移位至篩竇或額竇[11]。CT伴或不伴鞘注造影劑和術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查常用來(lái)術(shù)前定位漏口[12]。

腦脊液漏多發(fā)生眶周血腫，這是腦創(chuàng)傷前顱底骨折的特征所在，因此眶周血腫患者存在隱性硬膜撕傷及延遲性腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)。特征性的額骨及篩骨骨折也與腦脊液漏相關(guān)[13]。放射學(xué)檢查中，盡管顱骨X線可以顯示骨折致顱內(nèi)積氣這一間接征象，但對(duì)定位漏口是無(wú)效的。目前各種不同檢測(cè)手段的結(jié)合可以定位漏口，包括CT與平板成像相結(jié)合，增強(qiáng)CT腦池造影，放射性核素腦池造影，核磁腦池造影。放射性核素腦池造影和增強(qiáng)CT腦池造影技術(shù)需要腰穿鞘注藥物，雖然腦池造影固有的風(fēng)險(xiǎn)很小，如感染和腦脊液脊髓漏，但卻大大增加了花費(fèi)及患者的不適感。另外放射性核素研究也并不能提供精確的漏口定位。Stone等[14]認(rèn)為高分辨率CT可以作為腦脊液漏的初步檢查手段。當(dāng)臨床與影像結(jié)合已經(jīng)確定存在腦脊液漏及漏口時(shí)，就不需要進(jìn)一步行CT或放射性核素腦池造影了。腦脊液漏的診斷通常為對(duì)鼻腔流出液的實(shí)驗(yàn)室檢查。有時(shí)常伴有污染或血性液體及分泌物，這時(shí)應(yīng)進(jìn)行β-2轉(zhuǎn)鐵蛋白的監(jiān)測(cè)[15]，這種蛋白最早由Irjala等[16]在1979年首次應(yīng)用，過(guò)去幾十年的研究表明β-2轉(zhuǎn)鐵蛋白是對(duì)腦脊液的監(jiān)測(cè)具有特征性[17，18]。有研究表明，β-2轉(zhuǎn)鐵蛋白具有接近100%的靈敏度與95%的特異度[17]。傳統(tǒng)常用尿糖試紙檢測(cè)鼻漏及耳漏液體中糖的含量以確定流出液是否為腦脊液。由于缺乏靈敏度與特異度，且結(jié)果可能受多種因素的影響(如污染的淚液，鼻腔分泌物，和血等)，因此并不推薦進(jìn)行腦脊液糖測(cè)定[17]，相對(duì)低的腦脊液糖水平可能為腦膜炎所致，有研究表明糖尿病，應(yīng)激性高血糖，和病毒感染導(dǎo)致的鼻粘膜上皮炎癥均可導(dǎo)致糖水平的升高[16]。如果臨床證實(shí)存在腦脊液漏且CT證實(shí)漏口存在，那么就沒(méi)有必要進(jìn)一步行實(shí)驗(yàn)室檢查。如果需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室測(cè)定，那么高靈敏度及特異度的β-2轉(zhuǎn)鐵蛋白應(yīng)作為首選[17]。

4 治療及其預(yù)后

大多數(shù)腦脊液漏7～10 d自愈[17， 19]，雖然大多數(shù)不經(jīng)治療可以自愈，但保守治療有可能導(dǎo)致細(xì)菌性腦膜炎，有研究表明漏口存在>7 d可以增加腦膜炎的發(fā)生，因此積極的手術(shù)治療可大大降低腦膜炎的發(fā)生[20]。外科手術(shù)治療的目的是修補(bǔ)撕裂的硬膜或骨質(zhì)缺損所致的漏口。功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療竇腔炎癥極大的促進(jìn)了腦脊液漏修補(bǔ)方式的開(kāi)展。通過(guò)內(nèi)鏡可以清晰的暴露鼻腔及竇腔的頂部，使神經(jīng)外科醫(yī)師更好地找到腦脊液漏的區(qū)域，從而充分地進(jìn)行手術(shù)治療[21，22]。

當(dāng)前經(jīng)鼻內(nèi)鏡下治療腦脊液漏是被廣泛接受的方式，具有成功率高，較開(kāi)顱手術(shù)發(fā)病率少等優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療腦脊液漏可以成功修補(bǔ)漏口，包括篩竇頂部前后和蝶竇骨折造成的腦脊液漏，具有微小的術(shù)后發(fā)病率，對(duì)于復(fù)雜的額竇后壁造成的腦脊液漏顱外手術(shù)也可成功修補(bǔ)。

總之，患者在外傷或顱腦手術(shù)后均存在潛在腦脊液漏風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)腦脊液漏保持高度警惕，雖然大多數(shù)患者經(jīng)保守治療可以治愈，但仍存在延遲性腦脊液漏和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)進(jìn)行正確的診斷及有效的治療可以避免創(chuàng)傷后腦膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

1 嚴(yán)耀華，沈劍虹，楊柳，等.前顱底多發(fā)性粉碎性骨折伴腦脊液鼻漏的修補(bǔ)方法.中華神經(jīng)外科雜志，2010:1133-1135.

2 Bongartz EB， Nau HE， Liesegang J.The cerebrospinal fluid fistula.Rhinorrhoea， otorrhoea and orbitorrhoea.Neurosurg Rev,1981,4:195-200.

3 Jones NS， Becker DG.Advances in the management of CSF leaks.BMJ,2001,322:122-123.

4 Muzumdar D， Nadkarni T， Goel A.Spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea as a presenting symptom of aqueductal stenosis--case report.Neurol Med Chir,2003,43:626-629.

5 Hanel RA， Prevedello DM， Correa A，et al.Cerebrospinal fluid fistula as the presenting manifestation of pituitary adenoma:case report with a 4-year follow-up.Arq Neuropsiquiatr,2001,59:263-265.

6 Ozveren MF，Kaplan M，Topsakal C，et al.Spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea associated with chronic renal failure-case report.Neurol Med Chir,2001,41:313-317.

7 Landeiro JA，F(xiàn)lores MS，Lazaro BC，et al.Surgical management of cerebrospinal fluid rhinorrhea under endoscopic control.Arq Neuropsiquiatr,2004,62:827-831.

8 侯若武，張?zhí)烀?，付繼第，等.外傷性延遲性腦脊液鼻漏的診斷分型與手術(shù)方法選擇.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2010.59-61.

9 Benedict M，Schultz-Coulon HJ.Spontaneous cerebrospinal rhinorrhea.Etiology-differential diagnosis-therapy.HNO，1991,39:1-7.

10 Lund VJ，Savy L，Lloyd G，et al.Optimum imaging and diagnosis of cerebrospinal fluid rhinorrhoea.J Laryngol Otol，2000，114:988-992.

11 Fu Y，Komiyama M，Nagata Y，et al.MR findings in traumatic cerebrospinal fluid leakage with special reference to indications of the need for dural repair.No Shinkei Geka,1993,21:319-323.

12 張更申，張慶俊.硬膜修補(bǔ)材料研究進(jìn)展.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，20:378-379.

13 Jones ME，Reino T，Gnoy A，et al.Identification of intranasal cerebrospinal fluid leaks by topical application with fluorescein dye.Am J Rhinol,2000,14:93-96.

14 Stone JA，Castillo M，Neelon B，et al.Evaluation of CSF leaks:high-resolution CT compared with contrast-enhanced CT and radionuclide cisternography.AJNR,1999,20:706-712.

15 Reisinger PW，Hochstrasser K.The diagnosis of CSF fistulae on the basis of detection of beta 2-transferrin by polyacrylamide gel electrophoresis and immunoblotting.Clin Chem Clin Biochem,1989,27:169-172.

16 Irjala K， Suonpaa J，Laurent B.Identification of CSF leakage by immunofixation.Arch Otolaryngol,1979,105:447-448.

17 Chan DT， Poon WS， IP CP，et al.How useful is glucose detection in diagnosing cerebrospinal fluid leak The rational use of CT and Beta-2 transferrin assay in detection of cerebrospinal fluid fistula.Asian J Surg,2004,27:39-42.

18 Skedros DG，Cass SP，Hirsch BE，et al.Sources of error in use of beta-2 transferrin analysis for diagnosing perilymphatic and cerebral spinal fluid leaks.Otolaryngol Head Neck Surg,1993,109:861-864.

19 Yilmazlar S， Arslan E， Kocaeli H，et al.Cerebrospinal fluid leakage complicating skull base fractures:analysis of 81 cases.Neurosurg Rev,2006,29:64-71.

20 Bernal-Sprekelsen M， Alobid I， Mullol J，et al.Closure of cerebrospinal fluid leaks prevents ascending bacterial meningitis.Rhinology 2005,43:277-281.

21 田新華，黃延林，陳鍔，等.神經(jīng)內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏的鞍底及前顱底手術(shù)修補(bǔ).中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91:1739-1741.

22 蔣曉星，高寒，李建亭，等.神經(jīng)內(nèi)鏡在腦脊液鼻漏修補(bǔ)手術(shù)中的應(yīng)用.中華神經(jīng)外科雜志，2010，26:704-705.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.02.050

050200 河北省鹿泉市人民醫(yī)院(崔華民)；河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科(楊利軍、趙彬、鄭軍、范振增)；河北省石家莊市第一醫(yī)院(杜正倫)

楊利軍，050000 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科;

E-mail:lijunyang9@gmail.com

R 765.24

A

1002-7386(2014)02-0269-02

2013-07-22)