腔內隔絕術治療腹主動脈瘤患者的術中護理

公培娟 王仁鴻

（山東大學附屬省立醫(yī)院介入診療科，山東 濟南250021）

腹主動脈瘤（Abdominal aortic aneurysm，AAA）是腹主動脈壁的擴張膨出，發(fā)生后可逐漸增大，最后破裂出血，AAA破裂死亡率高達70%[1]。既往傳統(tǒng)手術是行之有效的，但手術死亡率高，尤其破裂患者。腔內隔絕術是近年來開展的一種安全、微創(chuàng)、有效的治療腹主動脈瘤的新方法[2-3]。我院2011年1～12月應用此技術搶救治療AAA患者72例，現將介入術中配臺與護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例72例，年齡36～87歲.平均68歲，65歲以上占71.4%，男67例，女5例，其中，合并陳舊性心肌梗死6例，心電圖異常4例，高血壓58例，糖尿病7例，腎功能輕度減退2例，急性腎功能減退2例，類風濕1例，72例患者均行彩色多普勒、CT血管成像（CTA）或磁共振動脈顯像（MRI）及數字減影動脈造影術（DSA）診斷，其中，腹動脈瘤破裂者11例，單純腹主動脈瘤6例，病變延伸至雙髂動脈者66例。32例患者局麻；40例患者全麻，手術完成后均順利拔除氣管插管。

1.2 治療方法 局部麻醉或全麻，雙側腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，右側腹股溝區(qū)橫行切口長約5cm，分離出股動脈，穿刺股動脈，置入7F動脈鞘；5F金標豬尾（內有超滑導絲）進入腹主動脈作診斷性造影，確定腹主動脈腎下的直徑、瘤徑近遠端和病變長度，明確腸系膜下動脈及腰動脈血供情況；如患者符合經皮穿刺血管內覆膜支架置放術條件的，選擇合適型號覆膜支架，靜脈內注射肝素鈉5 000U；沿Ludiust加硬導絲置入直筒型覆膜支架（適用于僅限于腹主動脈病變者）；如置入分叉型覆膜支架（適用于病變累及髂動脈者），如髂內動脈參入供血，則將同側髂內動脈用彈簧圈栓塞，主支架置入方法及路徑同上述方法，分叉腿支架需經另一側股動脈解刨分離穿刺處送入，其前端與主支架位置重疊（1.5～2.0cm）銜接，置放完畢，重復造影，觀察內支架位置及膨脹情況，支架銜接不良有內漏者用球囊擴張，再次造影，明確無對比劑滲漏至腹主動脈瘤囊，撤出造影導管、鞘管，用5～0prolone血管縫線縫合股動脈，逐層縫合切口，結束操作。

1.3 結果 6例患者使用直筒型覆膜支架，66例患者采用分叉型覆膜支架，72例患者均成功釋放內支架，技術成功率100%，即可造影顯示，12例微量內漏，球囊擴張支架近端、接口后，9例內漏消失，4例仍存在微量內漏觀察；術中1例左髂動脈穿孔，經放置覆膜支架后，搶救成功；手術時間1.5～3h，曝光時間15.1～38.6min。1例AAA破裂術后9d死亡，71例術后7～14d出院。術后3個月彩色超聲顯示69例患者瘤體縮小，無內漏，移植物內血流通暢，移植物位置固定無移位，2例腸系膜下動脈參入供血將其栓塞，內漏消失。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 飲食護理 術前應給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食，必要時靜脈補充營養(yǎng)，以改善營養(yǎng)狀況。對伴有心功能不全及糖尿病的病人應調整飲食，并給予相應藥物治療，待心功能改善，血糖控制在8～10mmol／L以下，方可手術。

2.1.2 防止動脈瘤破裂 囑病人臥床休息，限制患者劇烈活動，減少引起腹內壓增高的因素，預防感冒，防止咳嗽，保持大便通常，避免腹壓過高而引起動脈瘤破裂；控制血壓增高是預防動脈瘤破裂的關鍵，對原有高血壓病史患者應嚴密監(jiān)測血壓，遵醫(yī)囑應用降壓藥，維持血壓處于正常水平；一旦病人感到疼痛劇烈，范圍擴大，面色蒼白，出冷汗，脈搏加快，血壓下降等癥狀，疑為動脈瘤破裂，應及時報告醫(yī)生，進行處理；對已破裂者輸血、輸液，立即手術。

2.1.3 做好術前指導及健康教育 指導患者及家屬了解掌握手術各階段護理配合要點，對于吸煙的病人，唯病人戒煙，教會病人正確有效的臥床咳嗽、咳痰方法，掌握肌肉收縮運動的訓練方法。預防術后肺部感染、靜脈血栓形成。

2.2 術前準備

2.2.1 病人的準備 （1）協助醫(yī)生完善術前各項檢查，了解病人的準備、肝腎功能、凝血功能、肝炎六項、血常規(guī)、血糖、血脂測定等化驗檢查；進行心電圖、彩色多普勒、CT三維重建或 MRA檢查；查血型，備血；（2）雙側腹股溝及會陰部備皮，做碘、抗生素過敏實驗；（3）全麻者術前禁食6h；（4）術前30min遵醫(yī)囑肌肉注射鎮(zhèn)靜劑、靜脈滴注抗生素，全麻者注射阿托品，心功能不全者避免使用阿托品；（5）進導管室前排空大小便，全麻患者留置導尿管。

2.2.2 術前作好各種器械準備 術前一日配合護士參加術前病例討論，了解病情及手術方案，充分估計術中可能發(fā)生的問題，同時制訂出對應的護理措施：（1）備齊術中所用藥品及儀器：檢查監(jiān)護儀、呼吸機、吸痰器、除顫器，保證手術安全、順利進行；（2）導管器材準備：7F動脈鞘2根、5F金標豬尾導管1根、5F豬尾導管1根、150cm超滑導絲1根、0.035inch×260cm J型Lunderqvist超硬導絲2根、高壓注射器1副、90～120cm高壓連接管1根、三通開關2個、動脈切開、縫合器械包1套、敷料包1個、各種型號腹主動脈覆膜支架系統(tǒng)、順應性球囊1個。

2.3 術中配合與監(jiān)護 （1）熱情接待患者，嚴格查對，做好解釋工作，減輕患者緊張心理；（2）協助患者仰臥于X光治療臺上；（3）連接心電臨護、經皮測血氧飽和度、無創(chuàng)血壓或有創(chuàng)壓力監(jiān)測，靜脈輸液；（4）及時提供術中所需材料及器材；（5）內支架置入前全身肝素化（按100U／kg靜脈注射，手術每延長1h，按半量追加）；（6）術中嚴格調控血壓，血壓高者遵醫(yī)囑微量泵注射硝酸甘油或硝普鈉，使血壓維持在110／70mmHg左右，內支架置入時，將收縮壓控制在70～100mmHg，以減少覆膜支架釋放時因血流沖擊而出現的內支架移位現象；釋放后使血壓回升至術前偏低水平；（7）保護腎功能，應用非離子型對比劑（歐蘇或歐乃派克或優(yōu)維顯），對術前有腎功能輕度不全者和高齡患者應用威士派克，注入對比劑后，加快輸液，使血容量達到飽和狀態(tài)，盡快使對比劑排除體外。準確記錄每小時尿量.根據尿量和中心靜脈壓，隨時調整輸液速度；（8）遵醫(yī)囑靜脈滴注抗生素一次；（9）術中注意動態(tài)觀察多導生理記錄儀監(jiān)測的心率、心律、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓變化，全麻者注意面色、呼吸、意識、麻醉的深度，如有異常及時報告醫(yī)生并協助處理。

2.4 術后護理 （1）患者術后入住ICU病房，臥床24h，股動脈切開側及穿刺側肢體平伸8h，限制活動24h，觀察局部有無出血、滲血；（2）嚴密觀察生命體征：持續(xù)心電監(jiān)護24～72h，注意血壓、脈搏、心率、血氧飽和度的變化，監(jiān)測橈動脈壓24h；（3）加強呼吸道管理，術中行氣管插管全麻者，對呼吸道黏膜造成刺激或損傷，甚至水腫，因此，拔管后給予低流量吸氧，霧化吸入，有痰時及時咳出，必要時吸出，保持呼吸道通暢，嚴密觀察呼吸，監(jiān)測血氧飽和度，有可疑情況時應立即行血氣分析檢查；（4）觀察雙下肢皮溫、顏色、感覺及足背動脈搏動情況，以便及時發(fā)現有無血栓形成。肢體制動期間，定期按摩肢體肌肉，促進血液循環(huán)，鼓勵患者早期下床活動，以預防靜脈血栓形成；（5）臟器功能監(jiān)測，術后48h應密切監(jiān)測每小時尿量、觀察尿色并復查肝腎功能，警惕術后因腹主動脈血流動力學改變，導致腎動脈痙攣，引起腎臟缺血、急性腎功能衰竭[4-5]。做好臟器功能的保護，維持血液動力學穩(wěn)定，保持足夠的血液灌注，補足液體量，維持穩(wěn)定的血壓，血壓高者可遵醫(yī)囑應用硝酸甘油降壓，血壓過低者，可應用小劑量多巴胺靜滴，以提高血壓，將血壓控制在100～120mmHg／60～80mmHg，確保心、腦、腎動脈灌注的同時，防止吻合口漏血及心腦血管意外情況的發(fā)生[4]，術后立即復查血常規(guī)，術后病人的血紅蛋白應保持在90g／L，貧血者應適當輸血。

2.5 并發(fā)癥的觀察及護理

2.5.1 動脈瘤破裂 為最嚴重兇險并發(fā)癥，血壓過高血流沖擊或導絲、導管機械性刺激所致。術中使用超滑軟頭導絲，操作輕柔，嚴格調控血壓即可預防。術前作好搶救準備工作，嚴密觀察患者血壓、心率、神志、面色變化，造影圖像的動態(tài)變化，如病人發(fā)生血壓低、心率快、面色蒼白等失血性休克癥狀，腹主動脈造影有造影劑外漏，立即參與急救，協助醫(yī)生用球囊暫時封堵破口，快速放置覆膜支架，同時快速輸血、輸液，使血壓維持在90／60mmHg以上，必要時開腹手術。

2.5.2 內漏 指植入內支架后仍有血液流入動脈瘤腔內，為常見的并發(fā)癥。根據發(fā)生原因將內漏分為四型[6]，Ⅰ型內漏為覆膜支架附著部內漏，因覆膜支架的近端或遠端與瘤頸之間未能完全封閉，導致血流持續(xù)性流入動脈瘤腔內；Ⅱ型內漏為反流性內漏，是因腰動脈、腸系膜下動脈和其他側支動脈中的血流持續(xù)性反流造成的；Ⅲ型內漏是覆膜支架結構破壞引起的內漏；Ⅳ型內漏為手術結束時血管造影發(fā)現的少量造影劑滲出，系從移植物的孔隙中漏出；Ⅱ型、Ⅳ型內漏最常見，大多3個月自動閉合，Ⅰ型內漏可用球囊擴張。為預防內漏發(fā)生[7]，保持鉚定區(qū)移植物與瘤頸緊密貼合是預防內漏發(fā)生最基本也是最重要的措施，通常選擇口徑大于瘤頸直徑15%～20%的移植物，保持足夠長度的鉚定區(qū)也是確保移植物和瘤頸貼合的基本條件，目前通常要求鉚定長度大于1.5cm。

2.5.3 下肢動脈栓塞 多為導絲通過瘤體時觸及瘤體內血栓致其脫落，操作越多，血栓脫落的危險性越大；股動脈切開側血管夾閉時間過長；術中肝素用量不足，內支架植入后血小板易在此積聚形成血栓，血栓脫落隨血流運行堵塞血管可導致栓塞。表現為肢體疼痛、皮色蒼白、皮溫降抵、足背動脈搏動減弱或消失、感覺或運動障礙。因此，術中、術后注意觀察患者下肢皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動情況，股動脈縫合前檢查穿刺口近、遠端噴血情況。為預防血栓形成，術中靜脈注射肝索使全身肝素化；操作輕柔，避免導絲、導管在動脈瘤體處打袢，采用股動脈穿刺口擴張法送人覆膜支架系統(tǒng)裝置，縮短夾閉血管時間；如發(fā)生血栓即選擇性插管至閉塞的下肢動脈內，經導管注人尿激酶溶栓治療或取栓。

2.5.4 髂動脈夾層或穿孔 髂動脈迂曲、動脈粥樣硬化嚴重者，如導絲、導管、球囊反復操作，易致動脈夾層或穿孔，因此，術中注意動態(tài)觀察動脈造影圖像，病人面色、血壓、心率情況，一旦發(fā)生髂動脈穿孔協助醫(yī)生處理，立即放于覆膜支架，對于穿孔出血者加快輸液，同時輸血，維持血壓；如出現動脈夾層，協助醫(yī)生放置裸支架。

2.5.5 腎梗塞 為覆膜支架位置過高，堵塞腎動脈開口，影響腎臟供血所致。要嚴格掌握適應癥，為腎動脈下腹主動脈瘤，近端瘤頸長度大于1.5～2cm；異常重要的動脈如副腎動脈必須不在病變的腹主動脈內。內支架釋放前應準確定位，釋放內支架前半部分后觀察患者有無腰痛癥狀，如出現腰痛癥狀應提示醫(yī)生立即行主動脈造影了解內支架位置及腎動脈供血情況，如內支架位置過高應及時調整。

2.5.6 腸梗阻 原因為橫結腸以下部位缺血性壞死。表現為腹痛，血樣便。為預防之，嚴格掌握禁忌證，如腸系膜下動脈是橫結腸以下部位主要的或是唯一的供血動脈者屬禁忌證。術后禁食1d，無異常后可進食。

2.5.7 截癱 為內支架堵塞腰動脈開口引起。術前仔細觀察影像資料，如脊髓動脈來自于腰動脈者屬禁忌證。一旦發(fā)生應用神經生長因子，加強生活護理防褥瘡，肢體功能鍛煉。

3 小結

EVAE是一種新興的微創(chuàng)技術，具有創(chuàng)傷小、手術時間短（1～3h），技術成功率高（達100% ），術后恢復較快，死亡率較低、并發(fā)癥較少等優(yōu)點，尤其適合高齡、高危、AAA破裂的患者。本組72例患者，65歲以上占71.4%；腹主動脈瘤破裂者11例，介入術后死亡1例，死亡率為9.09%，比AAA破裂傳統(tǒng)急癥手術死亡率38.46%[8]低。介入治療是微創(chuàng)性治療方法，但仍可能發(fā)生某些并發(fā)癥，護理工作過程中必須予以重視，積極預防，采取周密的術前準備，嚴密的術中監(jiān)護及臟器功能的保護，主動、默契的術中配合，全面保證了手術順利進行并獲得成功，對防止并發(fā)癥的發(fā)生也起重要作用。

參 考 文 獻

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