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    側(cè)腦室腹腔分流術(shù)常見并發(fā)癥分析

    2014-04-01 07:05:24杜文俊
    河南外科學雜志 2014年6期
    關(guān)鍵詞:分流管側(cè)腦室腦積水

    杜文俊

    河南方城縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 方城 473200

    腦室腹腔分流術(shù)是目前治療腦積水常用方法之一,但術(shù)后并發(fā)癥較多,對患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響。我科2003 - 02—2007 -08間行側(cè)腦室腹腔分流術(shù)105例,出現(xiàn)各種并發(fā)癥13例,報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 將80例需實施側(cè)腦室腹腔分流術(shù)的腦積水患者做為研究對象,其中男63例,女37例;年齡6~66 歲,平均35.22 歲。外傷性腦積水39例,梗阻性腦積水17例,腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水13例,交通性腦積水11例,全部經(jīng)CT掃描確診。術(shù)前均行腰椎穿刺術(shù),根據(jù)顱內(nèi)壓、腦脊液情況選擇分流管類型。后期均采用中壓分流管或帶抗虹吸裝置自動調(diào)壓分流管。主要臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、共濟失調(diào)、癡呆、走路不穩(wěn)、尿失禁、行為異常等。部分患者有視乳頭水腫,錐體束征陽性。腰穿檢查顱內(nèi)壓增高46例,CSF 檢查細胞數(shù)基本正常。排除標準:(1)顱內(nèi)感染未控制者。(2)腹腔有炎癥或腹水者。(3)腦脊液蛋白含量超過500 mg 或有新鮮出血者。(4)頭頸或胸腹部皮膚有感染者。

    1.2 手術(shù)方法 根據(jù)腰穿所測CSF 壓力在140 mmH2O 以上采用中壓管,反之則采用低壓管。術(shù)中根據(jù)腦室內(nèi)壓力高低選擇,壓力在75~110 mmH2O 選擇高壓管,40~76 mmH2O 選擇中壓管,0~10 mmH2O 選擇低壓管。全部采用美敦力分流管行側(cè)腦室腹腔分流術(shù)。腦室端置入側(cè)腦室額角22例,枕角52例,三角區(qū)6例。腹腔端分流管置入左肋弓下14例,左麥氏點66例。對于條件較好的患者采用分流術(shù)與顱骨成形術(shù)同期進行。

    2 結(jié)果

    本組共出現(xiàn)各種并發(fā)癥10例(12.50%),其中分流管梗塞5例(腦室端2例,腹腔端3例),輕度阻塞4例者反復按壓減壓閥可成功疏通分流管,1例嚴重者更換分流裝置并行再次手術(shù)后痊愈。感染3例(均細菌性感染),2例分流管皮下隧道感染,1例腹腔感染經(jīng)取出分流管,應(yīng)用抗生素、全身支持等治療后痊愈,分流過度2例,1例表現(xiàn)為減壓窗極度凹陷,給實施顱骨成形術(shù)造成嚴重影響,術(shù)中采用腦室管注液方法膨起腦組織順利完成顱骨成形術(shù)。1例表現(xiàn)為為低顱壓、裂隙樣腦室。采取加大鹽水輸入和頭低位逐漸向頭高位過渡的體位療法后治愈。

    3 討論

    隨著腦室-腹腔分流裝置材質(zhì)的組織相容性、壓力控制、抗逆流等性能逐趨完善和手術(shù)技巧的不斷提高,其并發(fā)癥較以往雖有一定下降幅度,但感染、分流管堵塞、過度分流等并發(fā)癥臨床依然常見[1],嚴重影響手術(shù)效果和患者預(yù)后。

    3.1 感染 是側(cè)腦室腹腔分流術(shù)后常見并發(fā)癥之一,其原因包括:(1)年齡較小或老年患者,機體抵抗力低。(2)存在其他部位感染,(3)無菌操作不規(guī)范。(4)手術(shù)時間長,術(shù)者對分流手術(shù)經(jīng)驗不足術(shù)、分流管類型,分流系統(tǒng)的調(diào)整次數(shù)等。本組3例感染均為細葡萄球菌其感染。由于腦室-腹腔分流術(shù)手術(shù)野較廣,發(fā)生感染幾率大。術(shù)中應(yīng)嚴格無菌操作打通皮下隧道時應(yīng)在皮下組織中走行,避免分流管位置過淺。術(shù)中分流管暴露時間不宜過長。同時分流泵遠離切口,降低切口及切口瘢痕、分流管暴露及感染幾率。手術(shù)切口縫合中避免鉤破引流管。經(jīng)濟條件允許下應(yīng)用抗菌分流裝置以降低感染幾率。

    3.2 分流管堵塞 原因:(1)反復穿刺導致大腦及腦室壁損傷,導致凝血塊或腦組織碎塊堵塞腦室管。(2)在腦室管開口接近脈絡(luò)叢時可使脈絡(luò)叢進入腦室開口引起阻塞。(3)腹腔端導管長度不合理或因?qū)Ч艽蛘奂按缶W(wǎng)膜包裹、分流管尖端周圍炎癥等均可導致腹腔端堵塞。預(yù)防措施:術(shù)中應(yīng)可能行側(cè)腦室額角穿刺置管,因從額角體位置管分流管與脈絡(luò)叢接觸面小,降低脈絡(luò)叢對分流管包裹機會,手術(shù)時應(yīng)從枕部穿刺,嚴格掌握穿刺方向與腦室縱軸平行,以確定尖端在額角放置準確,防止尖端偏向而進入或觸及腦室壁。待出現(xiàn)腦脊液后即拔出針芯,將軟管送達預(yù)定深度,以5~8 cm 為宜[2]。腹腔端置管長度25 cm 左右,腹腔端游離使其隨腸蠕動而擺動,減少被大網(wǎng)膜包裹阻塞機會。分流泵安裝方向正確,按壓要適度,泵與分流管的連接要牢固,分流管皮下走行要松緊適當,腹腔端管置入腹腔后避免反折、扭曲。本組5例分流管堵塞中1例嚴重取出分流管的阻抗力大,大多需要調(diào)整分流管,有時在取出原腦室分流管有明顯阻抗力,考慮引流管在腦室內(nèi)或腦內(nèi)粘連嚴重,遂從腦表面剪斷分流管重新在顱骨上鉆孔,置入新的腦室分流管。

    3.3 分流過度 包括裂隙樣腦室綜合征,硬膜下血腫或積液、導水管狹窄閉鎖,顱縫早閉和顱內(nèi)低壓綜合征等。其原因:(1)引流后顱內(nèi)壓低,導致部分粘連封閉蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)再通。或因腦壓降低,腦室回縮,使本已發(fā)生彎曲的導水管復位,腦脊液循環(huán)再通。(2)分流管選擇不當如沒有選擇抗虹吸分流管。(3)顱骨缺損后顱腔為相對開放狀態(tài),腦脊液在大氣壓作用下虹吸作用加速所致等。過度分流以預(yù)防為主:術(shù)前行腰穿測壓,但是交通性腦積水患者腦底池粘連,腦脊液回流不暢。因此,應(yīng)以術(shù)中穿刺、直接測腦室內(nèi)壓力為準。根據(jù)顱內(nèi)壓力高低選擇相應(yīng)的分流管。術(shù)中穿刺成功后放出腦脊液速度一定要緩慢,使用有抗虹吸功能的分流裝置。指導患者正確使用分流閥泵,如患者條件允許可應(yīng)用可調(diào)壓分流管。并注意臥床休息,使用加壓腹帶,靜脈滴注生理鹽水,逐漸控制體位,必要時更換相對高壓分流管。顱骨缺損患者行修補術(shù)。

    [1]Girt J,Leveque J,Wellons C,et al. Cerebrospinal fluid shunt survival and etiology of failures:a seven-year institutional experience[J]. Pediatr Neurosurg,2002,36:248.

    [2]黃信超,蘇一家,楊軍. 腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水36例臨床分析[J].廣西醫(yī)學,2009,31(4):596 -597.

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