腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的防治

劉學(xué)軍

河南安陽(yáng)市中醫(yī)院外一科 安陽(yáng) 455000

隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的普及及適應(yīng)癥的放寬，手術(shù)并發(fā)癥的防治問(wèn)題愈發(fā)顯得重要。本文回顧分析2008 －06—2013 －06 我科實(shí)施LC 后發(fā)生膽漏的11例臨床診治資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008 －06—2013 －06，我科共實(shí)施1026例LC，發(fā)生膽漏11例(1.07%)，其中女8例，男3例，年齡39～82歲。11例中急性結(jié)石性膽囊炎9例(81.82%)，慢性結(jié)石性膽囊炎2例(18.18%)。11例術(shù)前均行彩超、CT 檢查證實(shí)膽囊結(jié)石、膽囊炎，其中2例同時(shí)提示腹腔積液，1例提示膽總管擴(kuò)張。主要臨床表現(xiàn):右上腹劇痛伴發(fā)熱9例，同時(shí)伴黃疸1例;右上腹隱痛并納差2例。伴隨疾病:高血壓病5例，冠心病3例，2 型糖尿病3例，腦梗塞1例。手術(shù)方法:全身麻醉下施術(shù)，腹腔氣腹壓力13～15 mm Hg。三孔法7例，四孔法4例。手術(shù)時(shí)間:42～120 min。術(shù)中出血:30～150 ml。術(shù)后放置腹腔引流管9例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽汁滲漏2例，術(shù)后出現(xiàn)引流管引出膽汁或膽汁樣液6例，第1 d 引流量60～400 ml。因腹痛第1～2 d彩超檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液、腹穿抽出膽汁證實(shí)膽漏3例。本組無(wú)遲發(fā)型膽漏。

1.2 治療方法 4例膽總管、右肝管損傷，除術(shù)中發(fā)現(xiàn)的1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹發(fā)現(xiàn)膽總管橫斷行膽總管端端吻合術(shù)外，其余均于術(shù)后第1～3 d 開(kāi)腹行膽管空腸吻合術(shù)。膽囊管夾閉鈦夾脫落2例，術(shù)后第1d 腹腔鏡下重新鈦夾夾閉1例，開(kāi)腹結(jié)扎膽囊管殘端1例。1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)黃染，鏡下鈦夾夾閉迷走膽管1例。其余4例腹腔引流管通暢、無(wú)腹膜炎體征，核磁等檢查排除大的膽管損傷，考慮為膽囊床毛細(xì)膽管膽漏，保持通暢引流5～31 d 后自愈。

2 結(jié)果

11例均治愈，隨訪3～12個(gè)月，其中9例治愈后無(wú)不適，2例治愈后間斷發(fā)作腹痛，通過(guò)藥物治療后緩解。

3 討論

3.1 膽漏發(fā)生原因及預(yù)防 膽漏發(fā)生常見(jiàn)原因(1)膽管損傷:膽總管、右肝管橫斷或管壁損傷、迷走膽管損傷;(2)膽囊床毛細(xì)膽管滲漏;(3)膽囊管殘端處理不當(dāng):膽囊管殘端遺漏未夾閉、膽囊管殘端夾閉不全、膽囊管殘端鈦夾松脫。做好預(yù)防膽漏發(fā)生要注意(1)規(guī)范LC 手術(shù)操作:正確分離膽囊三角:利用第一直觀判斷膽囊管、壺腹與膽總管交界位置，膽囊前三角與后三角交替分離，看清膽囊三角內(nèi)結(jié)構(gòu)再處理。若直觀方法不能確定，可利用Rouviere 溝來(lái)幫助判斷，Rouviere 溝是分隔肝臟V 段和VI段的解剖標(biāo)志，大部分病例可見(jiàn)。以Rouviere 溝及其延長(zhǎng)線為肝外膽管參照線，靠近Rouviere 溝［1］，緊貼膽囊切開(kāi)腹側(cè)的漿膜，可清晰顯示膽囊頸部和膽囊管的輪廓。顯露膽囊三角，一般提倡遵循貼膽囊壁鈍性分離的原則［2］。但作者認(rèn)為若能熟練操控電鉤，可以采用鈍銳結(jié)合的原則來(lái)處理膽囊三角，更有利于清晰顯露三角內(nèi)組織結(jié)構(gòu)。無(wú)管狀的疏松脂肪組織，分離鉗鈍性掏空，細(xì)小的束狀組織電鉤凝斷，直至清晰顯露膽囊管、膽囊動(dòng)脈后上鈦夾處理。嚴(yán)禁在看不清的情況下，將膽囊三角內(nèi)的組織想當(dāng)然地一味鈍性撕斷或電鉤凝斷，這樣存在有遺漏小膽管和損傷膽管導(dǎo)致膽漏的風(fēng)險(xiǎn)。按上述方法顯露“膽囊管、膽囊動(dòng)脈”后若仍存疑慮，可沿該管狀結(jié)構(gòu)向膽囊側(cè)游離，顯露膽囊壺腹或膽囊壁，確認(rèn)“膽囊管、膽囊動(dòng)脈”走向膽囊、且沒(méi)有分支走向肝門(mén)后可以?shī)A閉。解剖膽囊三角為避免損傷膽管還應(yīng)遵循的原則是牽拉游離與放松觀察相結(jié)合。做到“推拉牽引—放松歸位—反復(fù)確認(rèn)”，以避免牽拉組織變形或膽管變異引起的膽管損傷。膽囊管處理要穩(wěn)妥:膽囊管施夾時(shí)應(yīng)保證夾閉膽囊管全部，用力適宜。既要防止夾閉不緊鈦夾松脫，也要防止用力過(guò)大鈦夾割裂膽囊管。膽囊管粗大鈦夾不能完全夾閉時(shí)，應(yīng)采用階梯法分步多枚鈦夾夾閉膽囊管。操作完成后用紗布條拈拭創(chuàng)面時(shí)，動(dòng)作要干凈輕柔，防止紗布條將鈦夾牽掛脫落。膽囊床處理層次要準(zhǔn)確:自膽囊床剝離膽囊時(shí)要沿正確間歇進(jìn)行，保持膽囊床的完整性對(duì)避免膽囊床毛細(xì)膽管滲漏至關(guān)重要。膽囊床剝離過(guò)深，易至出血和膽漏，因此間隙不清時(shí)遵循寧淺勿深原則。

(2)確保腹腔引流通暢:常規(guī)放置腹腔引流管，小的膽漏可引流治愈，無(wú)引流物后及時(shí)拔除即可。若不放置腹腔引流管，一旦出現(xiàn)膽漏，不易早期發(fā)現(xiàn)，再者此時(shí)再放置引流管，易損傷腹內(nèi)臟器，而且不易放置到位。若系膽囊急性炎癥期，應(yīng)預(yù)見(jiàn)性地放置雙腔引流管，便于術(shù)后沖洗，防止膈下積液。引流管的安放，我們的體會(huì)是頭端放置于文氏孔處后，讓其管臂沿肝下向右橫臥一段距離后再引出腹外，這樣引流管側(cè)孔也處于引流的最低位，即便是引流管發(fā)生輕度位移，也能保持通暢引流。我們?cè)薪逃?xùn)，僅置引流管頭端于文氏孔處，然后近乎垂直地引出腹外，術(shù)后引流管引流不通暢、患者出現(xiàn)腹膜炎體征，再次腹腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)引流管頭端已從處肝下跳開(kāi)。肝下大量膽汁樣積液。再次置管后引流自愈。

3.3 膽漏診斷及處理 術(shù)中應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽漏:如“滴水”法:沖洗三角區(qū)及膽囊床，如出現(xiàn)黃色，即應(yīng)考慮有漏膽的可能。紗布?jí)浩确?用小塊紗布按壓三角區(qū)和膽囊床，查看紗布有無(wú)黃染［3］。我們常規(guī)采用的是紗布?jí)浩确?，不僅可以判斷出膽漏，而且根據(jù)黃染的部位可迅速重點(diǎn)探查，找出膽漏的部位，便于及時(shí)處理。紗布?jí)浩确òl(fā)現(xiàn)膽囊床黃染時(shí)，根據(jù)黃染部位進(jìn)一步進(jìn)鏡細(xì)查，可發(fā)現(xiàn)膽漏部位。細(xì)小的點(diǎn)狀黃染，可電凝處理。若發(fā)現(xiàn)有明顯的管狀物漏膽，可用鈦夾夾閉。膽囊床黃染處看不出明顯漏膽點(diǎn)時(shí)，可鏡下縫合漏膽處膽囊床組織。膽囊床的膽漏一般可通過(guò)上述方法得以處理。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽漏較多時(shí)，可能有膽管的損傷或處理不佳。若發(fā)現(xiàn)膽囊管殘端未夾閉或夾閉不全，再次鈦夾夾閉即可。結(jié)束手術(shù)前應(yīng)再次查看夾閉的鈦夾情況，確保無(wú)脫落。若發(fā)現(xiàn)膽總管或右肝管橫斷，則必須中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，作膽管端端吻合或膽管空腸吻合。術(shù)后處理:(1)術(shù)后引流管不通暢又出現(xiàn)腹膜炎體征者，首先彩超檢查，若腹腔有少量積液，在彩超引導(dǎo)下重新置放引流管;腹腔有大量積液，直接開(kāi)腹探查。(2)術(shù)后腹腔引流管持續(xù)有膽汁排出，每日引流量小于200 ml，且引流通暢、無(wú)腹膜炎體征者，可繼續(xù)保持通暢引流。引流量逐漸減少，保持通暢引流即可;若引流量連續(xù)數(shù)日不減少、腹膜炎體征不明顯，應(yīng)作膽系核磁水成像(MRCP)或內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)了解膽漏部位，若能排除大的膽管損傷，考慮加作經(jīng)鼻胰膽管引流術(shù)(ENBD)，同時(shí)繼續(xù)保持腹腔通暢引流，視情況作下一步處理。(3)若術(shù)后腹膜炎體征明顯，應(yīng)首先彩超檢查了解腹腔積液情況，腹腔積液不多，為少量膽汁刺激引發(fā)的化學(xué)性腹膜炎，繼續(xù)觀察、注意復(fù)查。若腹腔積液較多，考慮大的膽管損傷，應(yīng)剖腹探查，若系膽管橫斷損傷或膽囊管未夾閉，分別行膽管空腸吻合術(shù)、膽囊管殘端結(jié)扎術(shù)等。

［1］柴華杰，葉百亮，韓宇，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中Rouviere 溝解剖定位及其應(yīng)用價(jià)值研究［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，32(3):229 －231.

［2］付小蘭.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎療效觀察［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2013，34(9):45 －46.

［3］丁希平，梁久銀，于慶生，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的處理［J］.肝膽外科雜志，2013，21(2):12 －13.