鎖定鋼板固定治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折

王占國(guó)等

[摘要] 目的 探討鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的方法并評(píng)價(jià)其療效。方法 2008年1月～2011年3月，我科應(yīng)用鎖定鋼板手術(shù)治療20例橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者，其中右側(cè)15例，左側(cè)5例，術(shù)后根據(jù)Sarmiento腕關(guān)節(jié)功能標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果 優(yōu)12例，良4例，可2例，優(yōu)良率達(dá)到90.0%。 結(jié)論 鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折是一種有效的方法。

[關(guān)鍵詞] 鎖定鋼板；橈骨；骨折

[中圖分類號(hào)] R683.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）01-204-04

橈骨遠(yuǎn)端骨折是人體所有骨折中一種比較常見(jiàn)的骨折，臨床上有很多種治療方法，近些年來(lái)應(yīng)用鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折技術(shù)日益成熟，逐漸成為一種趨勢(shì)，特別是鎖定鋼板固定效果可靠，能夠有效控制骨折的再移位。2008年1月～2011年3月我科采用解剖鎖定鋼板（LCP）固定治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折20例，獲得了比較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男14例，女6例，年齡20～62歲，平均50.3歲，右側(cè)15例，左側(cè)5例。20例均屬C型，受傷原因不慎摔傷14例，高空墜落傷6例，受傷時(shí)間距手術(shù)時(shí)間3～7d，平均4.5d。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用患肢臂叢阻滯麻醉，取仰臥位，患肢自然放置手術(shù)附臺(tái)上，扎止血帶[1]。手術(shù)入路是掌側(cè)Henry入路、背側(cè)入路、聯(lián)合入路[2]。掌側(cè)Henry入路：皮膚切口以橈側(cè)腕屈肌為中軸，沿橈側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)或橈側(cè)腕屈肌腱表面，切口起自腕橫紋，向近端延長(zhǎng)約5～8cm，沿皮膚切口切開(kāi)，切開(kāi)橈側(cè)腕屈肌腱鞘，在橈側(cè)腕屈肌腱與橈動(dòng)脈之間進(jìn)入，避免損傷正中神經(jīng)掌側(cè)支，分離顯露旋前方肌，將旋前方肌自橈骨的橈側(cè)緣銳性切開(kāi)，適當(dāng)剝離骨膜，顯露骨折斷端。背側(cè)入路：以lister結(jié)節(jié)為起點(diǎn)于橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)做縱行切口，切開(kāi)皮膚、皮下脂肪、筋膜，于拇長(zhǎng)伸肌與橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌之間進(jìn)入，切開(kāi)腕部支持帶，并向兩側(cè)牽開(kāi)，即可顯露骨折斷端及橈骨關(guān)節(jié)面。掌側(cè)粉碎嚴(yán)重者采取掌側(cè)入路，背側(cè)粉碎嚴(yán)重者采取背側(cè)入路，掌側(cè)、背側(cè)均粉碎嚴(yán)重的復(fù)雜病例采取掌背側(cè)聯(lián)合入路。復(fù)位及固定：清理骨折斷端的軟組織，直視下進(jìn)行骨折整復(fù)，必要時(shí)可用1.5mm克氏針臨時(shí)固定，也可將克氏針保留進(jìn)行最終固定，術(shù)中注意恢復(fù)掌傾角、尺偏角、橈骨的長(zhǎng)度、關(guān)節(jié)面平整度及下尺橈關(guān)節(jié)正常解剖。C臂機(jī)透視下見(jiàn)復(fù)位滿意后予以行鎖定鋼板固定，術(shù)中常規(guī)C臂機(jī)透視確定骨折復(fù)位情況及螺釘是否突入關(guān)節(jié)內(nèi)。術(shù)中盡量縫合旋前方肌，根據(jù)骨折復(fù)雜情況及三柱理論[3]，植入1～3枚鋼板，常規(guī)放置引流片，如果感覺(jué)復(fù)位仍不穩(wěn)定者予以加用外固定架或石膏托固定2～3周。術(shù)后24h拔出引流片，術(shù)后第一天可被動(dòng)活動(dòng)手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，主動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)，術(shù)后4～5周開(kāi)始進(jìn)行腕關(guān)節(jié)前臂旋轉(zhuǎn)和屈伸功能鍛煉。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

腕關(guān)節(jié)功能標(biāo)準(zhǔn)按Sarmiento標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。優(yōu)，骨折對(duì)位滿意活動(dòng)不受限，掌屈或背伸減少小于15°；良，劇烈活動(dòng)受限感局部輕度疼痛，輕度畸形，掌屈或背伸減少15°～30°；可，腕關(guān)節(jié)經(jīng)常疼痛，掌屈或背伸減少30°～50°；差，骨折不愈合或畸形愈合腕關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛掌屈或背伸減少大于50°。

2 結(jié)果

術(shù)后20例患者均獲得3～24個(gè)月隨訪，平均13個(gè)月，根據(jù)腕關(guān)節(jié)功能按Sarmiento標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果優(yōu)12例，良4例，可2例。優(yōu)良率達(dá)到90.0%，術(shù)后4例患者出現(xiàn)正中神經(jīng)癥狀，經(jīng)治療2個(gè)月后癥狀消失，無(wú)感染病例，所有患者對(duì)手術(shù)效果滿意。典型病例見(jiàn)圖1～2。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折大約占急診科所處理全部骨折的1/6，而橈骨遠(yuǎn)端C型骨折是創(chuàng)傷骨科臨床上比較常見(jiàn)的不穩(wěn)定性骨折，常因患者骨質(zhì)較疏松或受傷暴力較大所致，大多骨折累及橈骨關(guān)節(jié)面，若治療不當(dāng)易造成橈腕關(guān)節(jié)面不平整，橈骨遠(yuǎn)端短縮移位，畸形愈合，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛，神經(jīng)損傷，肌腱損傷，功能障礙等后遺癥，雖然絕大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端簡(jiǎn)單骨折采用保守治療或外固定架固定可獲得滿意療效，但AO骨折分型中，橈骨遠(yuǎn)端C型骨折是橈骨遠(yuǎn)端骨折中最嚴(yán)重的類型，是累及關(guān)節(jié)面粉碎性骨折，手法復(fù)位往往很難做到骨折良好復(fù)位，常常發(fā)生骨折復(fù)位后再移位而造成橈骨遠(yuǎn)端掌傾角及尺偏角減小、橈骨短縮和關(guān)節(jié)面不平整，石膏或夾板[4]等單純的外固定不能達(dá)到穩(wěn)定的固定，骨折再移位的風(fēng)險(xiǎn)很大，而容易造成腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、下尺橈關(guān)節(jié)脫位、神經(jīng)卡壓、壓迫性潰瘍、骨折畸形、關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松、手部筋膜間室綜合征、頑固性腕關(guān)節(jié)疼痛，腕關(guān)節(jié)的功能丟失。隨著對(duì)橈骨遠(yuǎn)端C型骨折認(rèn)識(shí)的逐漸深入和治療技術(shù)的不斷提高，采用切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板固定治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折目前越來(lái)越受到骨科醫(yī)師的重視。

3.1 鎖定鋼板固定治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的優(yōu)勢(shì)

橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的目的是使腕關(guān)節(jié)能獲得充分的無(wú)痛活動(dòng)和穩(wěn)定性，可進(jìn)行工作和業(yè)余活動(dòng)，且將來(lái)不會(huì)有退行性病變發(fā)生。橈骨遠(yuǎn)端C型骨折由于橈骨遠(yuǎn)端粉碎，累及關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞的骨折，手法復(fù)位往往不能完全恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端掌傾角、尺偏角、橈骨長(zhǎng)度和關(guān)節(jié)面平整度，由于骨折不穩(wěn)定，如果沒(méi)有可靠的固定，往往復(fù)位后發(fā)生骨折再移位，其結(jié)果不會(huì)滿意，患者的腕關(guān)節(jié)可能是腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)不穩(wěn)、頑固性腕關(guān)節(jié)疼痛，腕關(guān)節(jié)的功能丟失。橈骨遠(yuǎn)端C型骨折絕大多數(shù)可以采用掌側(cè)解剖鎖定鋼板（LCP）內(nèi)固定，掌側(cè)LCP不僅可以固定掌側(cè)骨塊也可以用來(lái)固定背側(cè)的骨塊，某些背側(cè)嚴(yán)重粉碎的骨折，則可采取背側(cè)有限切開(kāi)加用克氏針或背側(cè)薄鋼板甚至外固定支架輔助固定。鎖定鋼板系統(tǒng)擁有角穩(wěn)定技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于合并骨質(zhì)疏松骨折固定較普通鋼板更為滿意，LCP是根據(jù)內(nèi)固定支架原理設(shè)計(jì)而成，將螺絲釘鋼板鎖定成一體，螺絲釘與接骨板具有成交穩(wěn)定性，無(wú)需對(duì)接骨板進(jìn)行預(yù)折彎，對(duì)骨膜損傷小，有較強(qiáng)的抗拔出能力，螺絲松動(dòng)機(jī)更低，對(duì)關(guān)節(jié)面有較強(qiáng)支撐作用；Knirk等[5]認(rèn)為橈腕關(guān)節(jié)面骨折移位>2mm時(shí)就可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，當(dāng)橈腕關(guān)節(jié)面骨折移位>2mm時(shí)即有手術(shù)切開(kāi)復(fù)位的指征，切開(kāi)復(fù)位能直視下恢復(fù)橈骨莖突的長(zhǎng)度、掌傾角和尺偏角，關(guān)節(jié)面的平整，使骨折達(dá)到解剖復(fù)位。直視下進(jìn)行骨折整復(fù)可以粉碎的骨折達(dá)到更準(zhǔn)確的復(fù)位。對(duì)復(fù)位后橈骨遠(yuǎn)端骨折塊盡量采用LCP堅(jiān)強(qiáng)的固定，只有在堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定基礎(chǔ)上，才能達(dá)到達(dá)到早期的功能鍛煉的目的，從而減少并發(fā)癥。若橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)粉碎嚴(yán)重，單一鋼板不能牢固固定，可聯(lián)合應(yīng)用外固定架或克氏針維持固定[6]。治療結(jié)果顯示，此方法均可達(dá)到比較滿意的橈骨遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)復(fù)位和腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，為外固定無(wú)法達(dá)到滿意療效的病例帶來(lái)了更好的治療方法。對(duì)于C型不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折鎖定鋼板是一種較好的選擇。

3.2 手術(shù)入路的選擇

手術(shù)入路應(yīng)達(dá)到充分暴露、無(wú)創(chuàng)、并盡可能保護(hù)周圍軟組織及骨折塊的血運(yùn)，減少韌帶的破壞，因此橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)入路選擇掌側(cè)入路較多[7]，背側(cè)入路雖然能避開(kāi)掌側(cè)的血管神經(jīng)，且容易被大多數(shù)醫(yī)生掌握，但由于橈骨遠(yuǎn)端背面不平整，有一明顯的背側(cè)結(jié)節(jié)，且有伸肌腱通過(guò)，軟組織覆蓋差，放置鋼板后易凸起于皮下，與背側(cè)置板相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率明顯要高于其他固定方法[8]，特別是在lister結(jié)節(jié)位置易刺激肌腱產(chǎn)生自發(fā)性斷裂和無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，因此即使應(yīng)用背側(cè)鋼板固定應(yīng)盡量應(yīng)用較小而且較薄的鋼板作為輔助固定。有研究表明橈骨軸向應(yīng)力的傳導(dǎo)主要是通過(guò)掌側(cè)皮質(zhì)，且橈骨遠(yuǎn)端張力側(cè)為掌側(cè)，此外，掌側(cè)LCP具有成角穩(wěn)定性，有較強(qiáng)的抗拔出能力，且采用此入路可以可以看到背側(cè)粉碎骨塊并可以進(jìn)行植骨，即使背側(cè)骨皮質(zhì)粉碎失去支撐作用，掌側(cè)鎖定鋼板也能夠起到足夠的穩(wěn)定作用，橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)表面解剖平緩，適于安放鋼板。橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)解剖鎖定接骨板可治療約90%的橈骨遠(yuǎn)端骨折，從而降低背側(cè)入路的并發(fā)癥[9]。采用掌側(cè)入路不破壞背側(cè)骨膜，減少背側(cè)血液循環(huán)破壞，符合BO理念，更有利于骨折愈合，并減少背側(cè)軟組織醫(yī)源性損傷[10]。橈骨遠(yuǎn)端的掌側(cè)弧形結(jié)構(gòu)使肌腱遠(yuǎn)離鋼板，掌側(cè)鋼板與屈腱之間有旋前方肌相隔，解剖型鎖定鋼板放于掌側(cè)與掌側(cè)神經(jīng)、肌腱沒(méi)有直接的接觸，對(duì)神經(jīng)、肌腱干擾較少，能避免背側(cè)肌腱的損傷，甚至斷裂等并發(fā)癥[11]，因此，手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量選擇掌側(cè)手術(shù)入路。對(duì)于背側(cè)移位明顯的骨折類型，有時(shí)單純掌側(cè)鋼板難以完全維持對(duì)背側(cè)骨塊固定，可于背側(cè)輔助切口加一塊薄鋼板輔助固定以維持穩(wěn)定[12]。筆者認(rèn)為不是哪一種手術(shù)入路都是萬(wàn)能的，術(shù)前應(yīng)對(duì)骨折進(jìn)行充分了解、分析，選出最合適的手術(shù)方法。

3.3 關(guān)于植骨

多數(shù)研究表明，一般不需要植骨，Penning等[13]提出橈骨遠(yuǎn)端骨折以下情形應(yīng)考慮植骨：（1）橈骨的尺側(cè)短縮>5mm；（2）短縮>10mm；（3）骨質(zhì)疏松。老年患者，由于骨質(zhì)嚴(yán)重疏松，當(dāng)骨折致背側(cè)骨質(zhì)缺損較多，背側(cè)缺乏對(duì)應(yīng)力側(cè)支撐時(shí)，可使掌側(cè)承受的張力大大增加，這樣很容易造成內(nèi)固定失敗，這時(shí)可取自體髂骨或人工骨植骨，植骨量應(yīng)充分，以恢復(fù)橈骨的長(zhǎng)度、關(guān)節(jié)面的平整度以及背側(cè)的穩(wěn)定性，防止復(fù)位的關(guān)節(jié)面再移位，從而允許腕關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，因此決定是否植骨主要依賴術(shù)中對(duì)固定穩(wěn)定性的判斷及骨質(zhì)缺損程度。

總之，手術(shù)治療的目的是恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的解剖形態(tài)及腕關(guān)節(jié)的功能，在選擇治療方式時(shí)要考慮患者的年齡、對(duì)腕部功能的要求、醫(yī)療費(fèi)用的支付能力、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)以及醫(yī)療條件等因素，根據(jù)骨折類型采用個(gè)體化治療，鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折可取得滿意的療效，適用于絕大部分C型骨折，具有更準(zhǔn)確的復(fù)位，更可靠的固定，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后功能恢復(fù)良好的優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于關(guān)節(jié)面特別粉碎的毀損傷，手術(shù)切開(kāi)應(yīng)特別慎重，可考慮聯(lián)合應(yīng)用外固定架。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 何光聯(lián)，惠明，宮云霞，等.鎖定加壓接骨板治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折[J].實(shí)用手外科雜志，2012，26（1）：13-15，45.

[2] 羅鐵，胡書華，彭永岳，等.橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療[J].臨床骨科雜志，2007，10（3）：260.

[3] 張愛(ài)敏，胡曉亮，秦慧敏，等.鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折30例體會(huì)[J].實(shí)用骨科雜志，2010，16（12）：931-933.

[4] 陳情忠，顧劍輝，湯錦波，等.掌側(cè)鎖定接骨板與普通接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折療效比較[J].臨床軍醫(yī)雜志，2009，25（3）：142-144.

[5] Lee BP，Tan CT.Comminuted intra-articular fracture of the distal，radius results of early open reduction and internal fixation[J].Singapore Med J，1992，33（6）：612-615.

[6] 陸曉生，彭昊，凌尚準(zhǔn)，等.鎖定加壓鋼板內(nèi)固定聯(lián)合植骨治療Barton骨折[J].中華手外科雜志，2008，24（5）：293-295.

[7] Ren JX，Liu Z，Sun TS，et al.Locking compression plate internal fixation in distal radius comminuted fracture among middle aged and elderly women[J].Chinese Journal of Orthopaedic Trauma，2006，8（3）：229-232.

[8] Nana AD，Joshi A，Lichtman DM.Plating of the distal radius[J].J Am Acad Orthop Surg，2005，13：159-171.

[9] Demirba? ER，U?ra? AA，Kaya I.Volar plate fixation of distal radius fractures[J].Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2012，18（2）：162-166.

[10] Twigt B，Bemelman M，Lansink K，et al.Type C distal radial fractures treated with conventional AO plates： An easy and cost-saving solution in a locking plate era[J].Int Orthop，2013，37（3）：483-488.

[11] Zhang J，Yin W，Shen Y，et al.Treatment of type c fractures of the distal radius with volar locking compression plate and radial styloid process plate[J].Zhongguo Xiufu Chongjian Waike Zazhi，2012，26（11）：1281-1284.

[12] Bolmers A，Luiten WE，Doornberg JN，et al.A comparison of the long-term outcome of partial articular（AO Type B） and complete articular （AO Type C） distal radius fractures[J].J Hand Surg Am，2013，38（4）：753-759.

[13] Penning D，Gausephl T.External fixation of the wrist[J].Injury，1996，27（1）：1-15.

（收稿日期：2013-09-09）

3.2 手術(shù)入路的選擇

手術(shù)入路應(yīng)達(dá)到充分暴露、無(wú)創(chuàng)、并盡可能保護(hù)周圍軟組織及骨折塊的血運(yùn)，減少韌帶的破壞，因此橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)入路選擇掌側(cè)入路較多[7]，背側(cè)入路雖然能避開(kāi)掌側(cè)的血管神經(jīng)，且容易被大多數(shù)醫(yī)生掌握，但由于橈骨遠(yuǎn)端背面不平整，有一明顯的背側(cè)結(jié)節(jié)，且有伸肌腱通過(guò)，軟組織覆蓋差，放置鋼板后易凸起于皮下，與背側(cè)置板相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率明顯要高于其他固定方法[8]，特別是在lister結(jié)節(jié)位置易刺激肌腱產(chǎn)生自發(fā)性斷裂和無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，因此即使應(yīng)用背側(cè)鋼板固定應(yīng)盡量應(yīng)用較小而且較薄的鋼板作為輔助固定。有研究表明橈骨軸向應(yīng)力的傳導(dǎo)主要是通過(guò)掌側(cè)皮質(zhì)，且橈骨遠(yuǎn)端張力側(cè)為掌側(cè)，此外，掌側(cè)LCP具有成角穩(wěn)定性，有較強(qiáng)的抗拔出能力，且采用此入路可以可以看到背側(cè)粉碎骨塊并可以進(jìn)行植骨，即使背側(cè)骨皮質(zhì)粉碎失去支撐作用，掌側(cè)鎖定鋼板也能夠起到足夠的穩(wěn)定作用，橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)表面解剖平緩，適于安放鋼板。橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)解剖鎖定接骨板可治療約90%的橈骨遠(yuǎn)端骨折，從而降低背側(cè)入路的并發(fā)癥[9]。采用掌側(cè)入路不破壞背側(cè)骨膜，減少背側(cè)血液循環(huán)破壞，符合BO理念，更有利于骨折愈合，并減少背側(cè)軟組織醫(yī)源性損傷[10]。橈骨遠(yuǎn)端的掌側(cè)弧形結(jié)構(gòu)使肌腱遠(yuǎn)離鋼板，掌側(cè)鋼板與屈腱之間有旋前方肌相隔，解剖型鎖定鋼板放于掌側(cè)與掌側(cè)神經(jīng)、肌腱沒(méi)有直接的接觸，對(duì)神經(jīng)、肌腱干擾較少，能避免背側(cè)肌腱的損傷，甚至斷裂等并發(fā)癥[11]，因此，手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量選擇掌側(cè)手術(shù)入路。對(duì)于背側(cè)移位明顯的骨折類型，有時(shí)單純掌側(cè)鋼板難以完全維持對(duì)背側(cè)骨塊固定，可于背側(cè)輔助切口加一塊薄鋼板輔助固定以維持穩(wěn)定[12]。筆者認(rèn)為不是哪一種手術(shù)入路都是萬(wàn)能的，術(shù)前應(yīng)對(duì)骨折進(jìn)行充分了解、分析，選出最合適的手術(shù)方法。

3.3 關(guān)于植骨

多數(shù)研究表明，一般不需要植骨，Penning等[13]提出橈骨遠(yuǎn)端骨折以下情形應(yīng)考慮植骨：（1）橈骨的尺側(cè)短縮>5mm；（2）短縮>10mm；（3）骨質(zhì)疏松。老年患者，由于骨質(zhì)嚴(yán)重疏松，當(dāng)骨折致背側(cè)骨質(zhì)缺損較多，背側(cè)缺乏對(duì)應(yīng)力側(cè)支撐時(shí)，可使掌側(cè)承受的張力大大增加，這樣很容易造成內(nèi)固定失敗，這時(shí)可取自體髂骨或人工骨植骨，植骨量應(yīng)充分，以恢復(fù)橈骨的長(zhǎng)度、關(guān)節(jié)面的平整度以及背側(cè)的穩(wěn)定性，防止復(fù)位的關(guān)節(jié)面再移位，從而允許腕關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，因此決定是否植骨主要依賴術(shù)中對(duì)固定穩(wěn)定性的判斷及骨質(zhì)缺損程度。

總之，手術(shù)治療的目的是恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的解剖形態(tài)及腕關(guān)節(jié)的功能，在選擇治療方式時(shí)要考慮患者的年齡、對(duì)腕部功能的要求、醫(yī)療費(fèi)用的支付能力、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)以及醫(yī)療條件等因素，根據(jù)骨折類型采用個(gè)體化治療，鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折可取得滿意的療效，適用于絕大部分C型骨折，具有更準(zhǔn)確的復(fù)位，更可靠的固定，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后功能恢復(fù)良好的優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于關(guān)節(jié)面特別粉碎的毀損傷，手術(shù)切開(kāi)應(yīng)特別慎重，可考慮聯(lián)合應(yīng)用外固定架。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 何光聯(lián)，惠明，宮云霞，等.鎖定加壓接骨板治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折[J].實(shí)用手外科雜志，2012，26（1）：13-15，45.

[2] 羅鐵，胡書華，彭永岳，等.橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療[J].臨床骨科雜志，2007，10（3）：260.

[3] 張愛(ài)敏，胡曉亮，秦慧敏，等.鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折30例體會(huì)[J].實(shí)用骨科雜志，2010，16（12）：931-933.

[4] 陳情忠，顧劍輝，湯錦波，等.掌側(cè)鎖定接骨板與普通接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折療效比較[J].臨床軍醫(yī)雜志，2009，25（3）：142-144.

[5] Lee BP，Tan CT.Comminuted intra-articular fracture of the distal，radius results of early open reduction and internal fixation[J].Singapore Med J，1992，33（6）：612-615.

[6] 陸曉生，彭昊，凌尚準(zhǔn)，等.鎖定加壓鋼板內(nèi)固定聯(lián)合植骨治療Barton骨折[J].中華手外科雜志，2008，24（5）：293-295.

[7] Ren JX，Liu Z，Sun TS，et al.Locking compression plate internal fixation in distal radius comminuted fracture among middle aged and elderly women[J].Chinese Journal of Orthopaedic Trauma，2006，8（3）：229-232.

[8] Nana AD，Joshi A，Lichtman DM.Plating of the distal radius[J].J Am Acad Orthop Surg，2005，13：159-171.

[9] Demirba? ER，U?ra? AA，Kaya I.Volar plate fixation of distal radius fractures[J].Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2012，18（2）：162-166.

[10] Twigt B，Bemelman M，Lansink K，et al.Type C distal radial fractures treated with conventional AO plates： An easy and cost-saving solution in a locking plate era[J].Int Orthop，2013，37（3）：483-488.

[11] Zhang J，Yin W，Shen Y，et al.Treatment of type c fractures of the distal radius with volar locking compression plate and radial styloid process plate[J].Zhongguo Xiufu Chongjian Waike Zazhi，2012，26（11）：1281-1284.

[12] Bolmers A，Luiten WE，Doornberg JN，et al.A comparison of the long-term outcome of partial articular（AO Type B） and complete articular （AO Type C） distal radius fractures[J].J Hand Surg Am，2013，38（4）：753-759.

[13] Penning D，Gausephl T.External fixation of the wrist[J].Injury，1996，27（1）：1-15.

（收稿日期：2013-09-09）

3.2 手術(shù)入路的選擇

手術(shù)入路應(yīng)達(dá)到充分暴露、無(wú)創(chuàng)、并盡可能保護(hù)周圍軟組織及骨折塊的血運(yùn)，減少韌帶的破壞，因此橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)入路選擇掌側(cè)入路較多[7]，背側(cè)入路雖然能避開(kāi)掌側(cè)的血管神經(jīng)，且容易被大多數(shù)醫(yī)生掌握，但由于橈骨遠(yuǎn)端背面不平整，有一明顯的背側(cè)結(jié)節(jié)，且有伸肌腱通過(guò)，軟組織覆蓋差，放置鋼板后易凸起于皮下，與背側(cè)置板相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率明顯要高于其他固定方法[8]，特別是在lister結(jié)節(jié)位置易刺激肌腱產(chǎn)生自發(fā)性斷裂和無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，因此即使應(yīng)用背側(cè)鋼板固定應(yīng)盡量應(yīng)用較小而且較薄的鋼板作為輔助固定。有研究表明橈骨軸向應(yīng)力的傳導(dǎo)主要是通過(guò)掌側(cè)皮質(zhì)，且橈骨遠(yuǎn)端張力側(cè)為掌側(cè)，此外，掌側(cè)LCP具有成角穩(wěn)定性，有較強(qiáng)的抗拔出能力，且采用此入路可以可以看到背側(cè)粉碎骨塊并可以進(jìn)行植骨，即使背側(cè)骨皮質(zhì)粉碎失去支撐作用，掌側(cè)鎖定鋼板也能夠起到足夠的穩(wěn)定作用，橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)表面解剖平緩，適于安放鋼板。橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)解剖鎖定接骨板可治療約90%的橈骨遠(yuǎn)端骨折，從而降低背側(cè)入路的并發(fā)癥[9]。采用掌側(cè)入路不破壞背側(cè)骨膜，減少背側(cè)血液循環(huán)破壞，符合BO理念，更有利于骨折愈合，并減少背側(cè)軟組織醫(yī)源性損傷[10]。橈骨遠(yuǎn)端的掌側(cè)弧形結(jié)構(gòu)使肌腱遠(yuǎn)離鋼板，掌側(cè)鋼板與屈腱之間有旋前方肌相隔，解剖型鎖定鋼板放于掌側(cè)與掌側(cè)神經(jīng)、肌腱沒(méi)有直接的接觸，對(duì)神經(jīng)、肌腱干擾較少，能避免背側(cè)肌腱的損傷，甚至斷裂等并發(fā)癥[11]，因此，手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量選擇掌側(cè)手術(shù)入路。對(duì)于背側(cè)移位明顯的骨折類型，有時(shí)單純掌側(cè)鋼板難以完全維持對(duì)背側(cè)骨塊固定，可于背側(cè)輔助切口加一塊薄鋼板輔助固定以維持穩(wěn)定[12]。筆者認(rèn)為不是哪一種手術(shù)入路都是萬(wàn)能的，術(shù)前應(yīng)對(duì)骨折進(jìn)行充分了解、分析，選出最合適的手術(shù)方法。

3.3 關(guān)于植骨

多數(shù)研究表明，一般不需要植骨，Penning等[13]提出橈骨遠(yuǎn)端骨折以下情形應(yīng)考慮植骨：（1）橈骨的尺側(cè)短縮>5mm；（2）短縮>10mm；（3）骨質(zhì)疏松。老年患者，由于骨質(zhì)嚴(yán)重疏松，當(dāng)骨折致背側(cè)骨質(zhì)缺損較多，背側(cè)缺乏對(duì)應(yīng)力側(cè)支撐時(shí)，可使掌側(cè)承受的張力大大增加，這樣很容易造成內(nèi)固定失敗，這時(shí)可取自體髂骨或人工骨植骨，植骨量應(yīng)充分，以恢復(fù)橈骨的長(zhǎng)度、關(guān)節(jié)面的平整度以及背側(cè)的穩(wěn)定性，防止復(fù)位的關(guān)節(jié)面再移位，從而允許腕關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，因此決定是否植骨主要依賴術(shù)中對(duì)固定穩(wěn)定性的判斷及骨質(zhì)缺損程度。

總之，手術(shù)治療的目的是恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的解剖形態(tài)及腕關(guān)節(jié)的功能，在選擇治療方式時(shí)要考慮患者的年齡、對(duì)腕部功能的要求、醫(yī)療費(fèi)用的支付能力、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)以及醫(yī)療條件等因素，根據(jù)骨折類型采用個(gè)體化治療，鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折可取得滿意的療效，適用于絕大部分C型骨折，具有更準(zhǔn)確的復(fù)位，更可靠的固定，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后功能恢復(fù)良好的優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于關(guān)節(jié)面特別粉碎的毀損傷，手術(shù)切開(kāi)應(yīng)特別慎重，可考慮聯(lián)合應(yīng)用外固定架。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 何光聯(lián)，惠明，宮云霞，等.鎖定加壓接骨板治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折[J].實(shí)用手外科雜志，2012，26（1）：13-15，45.

[2] 羅鐵，胡書華，彭永岳，等.橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療[J].臨床骨科雜志，2007，10（3）：260.

[3] 張愛(ài)敏，胡曉亮，秦慧敏，等.鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折30例體會(huì)[J].實(shí)用骨科雜志，2010，16（12）：931-933.

[4] 陳情忠，顧劍輝，湯錦波，等.掌側(cè)鎖定接骨板與普通接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折療效比較[J].臨床軍醫(yī)雜志，2009，25（3）：142-144.

[5] Lee BP，Tan CT.Comminuted intra-articular fracture of the distal，radius results of early open reduction and internal fixation[J].Singapore Med J，1992，33（6）：612-615.

[6] 陸曉生，彭昊，凌尚準(zhǔn)，等.鎖定加壓鋼板內(nèi)固定聯(lián)合植骨治療Barton骨折[J].中華手外科雜志，2008，24（5）：293-295.

[7] Ren JX，Liu Z，Sun TS，et al.Locking compression plate internal fixation in distal radius comminuted fracture among middle aged and elderly women[J].Chinese Journal of Orthopaedic Trauma，2006，8（3）：229-232.

[8] Nana AD，Joshi A，Lichtman DM.Plating of the distal radius[J].J Am Acad Orthop Surg，2005，13：159-171.

[9] Demirba? ER，U?ra? AA，Kaya I.Volar plate fixation of distal radius fractures[J].Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2012，18（2）：162-166.

[10] Twigt B，Bemelman M，Lansink K，et al.Type C distal radial fractures treated with conventional AO plates： An easy and cost-saving solution in a locking plate era[J].Int Orthop，2013，37（3）：483-488.

[11] Zhang J，Yin W，Shen Y，et al.Treatment of type c fractures of the distal radius with volar locking compression plate and radial styloid process plate[J].Zhongguo Xiufu Chongjian Waike Zazhi，2012，26（11）：1281-1284.

[12] Bolmers A，Luiten WE，Doornberg JN，et al.A comparison of the long-term outcome of partial articular（AO Type B） and complete articular （AO Type C） distal radius fractures[J].J Hand Surg Am，2013，38（4）：753-759.

[13] Penning D，Gausephl T.External fixation of the wrist[J].Injury，1996，27（1）：1-15.

（收稿日期：2013-09-09）