孟氏骨折合并橈神經(jīng)深支損傷1例診治體會

劉長江　蔡波濤

【中圖分類號】R563.5 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）05--02

孟氏骨折是指尺骨近側(cè)1/3骨折合并橈骨頭脫位。兒童孟氏骨折合并橈神經(jīng)深支損傷并不少見，一般不需探查，橈骨頭復位后幾乎都能自行恢復。

定義：孟氏骨折是指尺骨近側(cè)1/3骨折合并橈骨頭脫位

分型：

Ⅰ型：占60%，尺骨任何水平的骨折，向前側(cè)成角，合并橈骨頭前脫位。

Ⅱ型：占15%，尺骨干骨折，向背側(cè)成角，合并橈骨頭后脫位。

Ⅲ型：占20%，尺骨近側(cè)干骺斷骨折，合并橈骨頭的外側(cè)或前側(cè)脫位，僅見于兒童。

Ⅳ型：占5%，橈骨頭前脫位，橈骨近1/3骨折，尺骨任何水平的骨折。

1.孟氏骨折饒神經(jīng)深支損傷是常見的合并癥，應(yīng)檢查相應(yīng)的神經(jīng)功能。一般不需探查，橈骨頭復位后幾乎都能自行恢復。

2.治療上趨于一致的意見是橈骨頭脫位并無手術(shù)的必要，1，2，3型骨折閉合復位不能達到要求時尺骨切開復位，堅強內(nèi)固定，對于4型骨折，應(yīng)早期切開復位，尺橈骨均行堅強的內(nèi)固定。

3.術(shù)后長臂石膏托固定制動4～6周，1，3，4型骨折固定于前臂旋轉(zhuǎn)中立位，屈肘110度。2型骨折固定于屈肘70度位。

1.臨床資料

唐x，女，14歲，騎自行車摔傷后右肘部腫脹疼痛，伴活動受限5天入院；傷后在當?shù)匦l(wèi)生院經(jīng)骨折手法整復石膏外固定等治療后轉(zhuǎn)入。查體：右肘部、右前臂腫脹明顯，可捫及骨擦感，右前臂旋轉(zhuǎn)功能受限，右側(cè)虎口區(qū)麻木，右手指屈曲畸形，背伸受限。x片示：右側(cè)尺骨近1/3處骨折合并橈骨頭脫位。

2.治療過程

入院后給予患肢懸吊制動、脫水消腫、口服甲鈷安營養(yǎng)神經(jīng)、對癥等治療并完善相關(guān)術(shù)前檢查；待患肢腫脹消退后在全麻下行右側(cè)尺骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，尺骨骨折達解剖復位，麻醉下前臂旋轉(zhuǎn)無明顯異常。術(shù)后復查X片示：尺骨骨折解剖復位，橈骨頭呈半脫位狀，前臂伸屈及旋轉(zhuǎn)稍受限；遂術(shù)后3天再次在全麻下行“右側(cè)橈骨頭切開復位+橈神經(jīng)深支探查術(shù)”。術(shù)中見：橈骨頭呈半脫位狀，橈骨頭從環(huán)狀韌帶處滑出，關(guān)節(jié)囊部分破損，旋后肌弓緊繃。行橈骨頭復位并松解旋后肌弓，解除旋后肌弓與橈骨干對橈神經(jīng)深支的牽拉及壓迫。術(shù)后逐步進行腕肘關(guān)節(jié)功能鍛煉同時口服營養(yǎng)神經(jīng)治療。

3.結(jié)果

術(shù)后3月橈神經(jīng)功能恢復，肘關(guān)節(jié)伸屈活動范圍完全正常。

4.討論

兒童孟氏骨折在臨床上比較常見，絕大部分經(jīng)尺骨解剖復位后橈骨頭便自行復位，合并橈神經(jīng)深支損傷，一般不需探查幾乎能自行恢復。此列患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)橈骨頭半脫位狀經(jīng)手法復位仍然不能復位，結(jié)合患者受傷機制以及在外院曾行手法復位等治療，故首要考慮：外傷暴力所致關(guān)節(jié)囊破裂，關(guān)節(jié)囊卡壓影響復位；環(huán)狀韌帶斷裂或橈骨頭從環(huán)狀韌帶滑出等；結(jié)合尺橈骨、前臂肌肉解剖結(jié)構(gòu)孟氏骨折是先復位脫位的橈骨頭還是復位尺骨？從正常解剖關(guān)系上看，尺橈骨兩骨借其遠端的關(guān)節(jié)囊，三角形纖維軟骨盤，旋前方肌，兩骨干之間的骨間膜和尺橈骨近端的關(guān)節(jié)囊，環(huán)狀韌帶及旋后肌緊密連結(jié)。這些結(jié)構(gòu)適應(yīng)前臂的旋前、旋后功能，又限制著尺橈兩骨在縱軸方向上互相錯動。在成人孟氏I型骨折致傷過程中，尺骨骨折兩端成角或錯位，失去尺骨對前臂長度的支撐作用，當暴力繼續(xù)作用涉及橈骨后，使橈骨頭與穩(wěn)定性較好的尺骨近端間的連結(jié)組織（如環(huán)狀韌帶斷裂）受到破壞，橈骨也失去對前臂的支撐作用。由于傷時暴力作用的方向和附著在尺橈骨上的諸多肌群的收縮作用，致使橈骨、尺骨一同相對縮短。其次，尺骨骨折遠折端與橈骨的連結(jié)組織，如骨間膜的遠折部分，旋前方肌，三角形纖維盤，遠端關(guān)節(jié)囊均未受到明顯破壞，仍然能使尺骨骨折遠端與橈骨保持著縱軸方向上的正常穩(wěn)定狀態(tài)，因此，可以視其為一個整體，在牽引復位時，不管你的主觀愿望是先糾正哪一相對短縮畸形，都是兩者同時得到糾正，但只要先整復并維持某一骨 的正常解剖位置，都可以起著支撐作用，而使另一骨隨之得到部分或完全復位。因此，不能將孟氏骨折的各種復位過程，都簡單地認為是“先復位尺骨，后復位橈骨頭脫位的過程”。而應(yīng)認為：切開復位則先是復位尺骨骨折，后復位橈骨頭脫位，手法復位是先復位橈骨頭脫位，后復位尺骨骨折的過程。