直腸癌術(shù)后合并胃癱患者應(yīng)用液囊空腸管1例的護(hù)理

應(yīng)小小，洪 霞，徐 嬋

（浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310012）

直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅人類健康［1］。術(shù)后胃癱綜合征（postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）又稱手術(shù)后功能性胃排空障礙，大多見于上腹部手術(shù)，在中下腹部手術(shù)中較少見［2］。直腸癌術(shù)后合并PGS行早期腸內(nèi)營養(yǎng)（early enteral nutrition，EEN）是患者康復(fù)的基礎(chǔ)，直接影響患者預(yù)后［2－3］。經(jīng)鼻置入空腸管是實現(xiàn)EEN 的重要途徑，現(xiàn)臨床上常用兩種空腸管，即普通鼻空腸管和液囊空腸管［4］。液囊空腸管導(dǎo)管柔軟易彎曲，對胃酸不敏感，不易刺激鼻腔及咽喉，管道末端圓滑，可有效防止損傷胃腸道黏膜，且有多個側(cè)孔，可避免發(fā)生管道阻塞，能滿足EEN 需要。研究表明［4－6］，液囊空腸管即能做到胃腸減壓，又能行EEN 支持，置管成功率高，可顯著縮短患者的住院時間，減少住院費用。2012年12月，本院肛腸科收治1例直腸癌術(shù)后合并胃癱的患者，使用液囊空腸管對患者行胃腸減壓和EEN 支持，經(jīng)過治療和護(hù)理，住院56d后康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，女，49歲，無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多伴便血1 周余，3～5 次／d，量少，色紅；肛門指檢：距肛門5cm 未觸及腫塊，退指指套無血染。外院腸鏡檢查顯示，距肛門15cm 腫塊、結(jié)腸息肉。擬直腸腫瘤收治入院。入院檢查：生命體征平穩(wěn)，腸鳴音4次／min；腫瘤標(biāo)志物正常，糞便常規(guī)示隱血試驗陽性，腸鏡病理報告為直腸腺癌。于12月24日在全麻下行經(jīng)腹直腸癌切除＋近端造口＋遠(yuǎn)端封閉術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)中病理（直腸）隆起型中分化腺癌。術(shù)后第3天開始患者出現(xiàn)惡心嘔吐，腹痛腹脹，人工肛門無排氣排便，聽診腸鳴音減弱，經(jīng)腹部CT 檢查顯示胃腸動力低下，考慮胃癱。遵醫(yī)囑禁飲、禁食，胃腸減壓，胃鏡下留置液囊空腸營養(yǎng)管，抗感染、護(hù)胃、抑酸、促腸蠕動藥物治療及腸外營養(yǎng)支持治療，保持水電解質(zhì)酸堿平衡，13d后患者癥狀緩解，人工肛門有排氣，腸鳴音5～6次／min；術(shù)后26d開始鼻飼，逐步減少腸外營養(yǎng)，拔除所有引流管，術(shù)后36d 開始口服營養(yǎng)液，拔除空腸營養(yǎng)管，人工肛門有排氣排便，患者住院56d后胃動力恢復(fù)，痊愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 液囊空腸管護(hù)理

2.1.1 妥善固定 將胃管及以下送至空腸的液囊空腸管分別妥善固定，胃管予膠布固定于鼻翼；本病例空腸管經(jīng)胃鏡下送至空腸，固定空腸管時外露部分要預(yù)留約5cm 長度使管子能再隨腸蠕動下行，鼻翼處不做固定，將空腸管固定在臉頰處。分別在導(dǎo)管評估單上記錄鼻翼處胃管及空腸管的刻度，每班護(hù)士檢查管道的位置，記錄空腸管移入的長度，翻身活動時避免牽拉管道。本例患者固定導(dǎo)管期間由于加強(qiáng)了導(dǎo)管護(hù)理宣教和專人護(hù)理，沒有出現(xiàn)意外情況，液囊空腸管使用順利，保證了患者的營養(yǎng)供給和胃腸減壓。

2.1.2 保持空腸管通暢 定時沖洗管道，每3～4h用溫水沖洗1次，以防止管道堵塞；嚴(yán)密觀察營養(yǎng)液滴注的速度，避免滴注速度太慢造成營養(yǎng)液粘附管腔；如需喂藥，將藥物研碎完全溶解后注入，用藥前后，用30～50ml溫開水沖洗管道，如發(fā)現(xiàn)空腸管不通，查找原因及時處理。本例患者發(fā)生一次導(dǎo)管不通暢現(xiàn)象，排查原因為營養(yǎng)液的滴注速度過慢，營養(yǎng)液粘附于管腔所致，主管護(hù)士及時給予溫水沖洗導(dǎo)管后恢復(fù)通暢。

2.2 營養(yǎng)液配置 EEN 對營養(yǎng)液的成分要求相對較高，選用易于腸道吸收的營養(yǎng)物質(zhì)，如優(yōu)質(zhì)蛋白、碳水化合物、維生素。本病例采用瑞能與瑞素，用一次性輸注及輸液泵連續(xù)輸入法［4］。第1天先以25ml／h速度輸入5% GNS 500 ml，次日以40～60ml／h速度輸入營養(yǎng)液，每3～4h檢查患者的耐受程度，調(diào)整滴注速度，如患者耐受良好，則以20～50ml／h遞增，最大不超過120ml／h，達(dá)到患者的耐受限度并滿足營養(yǎng)需要。定期監(jiān)測生化指標(biāo)，評價患者的營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整營養(yǎng)液的量及液體量，以免發(fā)生營養(yǎng)失調(diào)。

2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.3.1 腹瀉 EEN 最常見的并發(fā)癥是腹瀉，引起腹瀉的常見原因為營養(yǎng)液配制污染、滴速過快、滲透壓高、腸道對脂肪吸收不良等［7］。因此，使用質(zhì)量好、營養(yǎng)均衡的營養(yǎng)液，護(hù)士經(jīng)常巡視，詢問患者感受；密切觀察患者有無腹痛不適，及時評估腸鳴音，注意排便次數(shù)及糞便性狀，如患者肛門排氣多且腸鳴音亢進(jìn)，提示消化不良，酌情減少營養(yǎng)液量，必要時遵醫(yī)囑暫停EEN。本病例在EEN 早期有腹瀉現(xiàn)象，經(jīng)排查原因認(rèn)為，可能與營養(yǎng)液滴速過快或配置過程中受到污染有關(guān)，后將營養(yǎng)液的滴速由60～70ml／h更改為40～60ml／h的速度進(jìn)行輸入，營養(yǎng)液的配置嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，腹瀉停止，以后未再發(fā)生腹瀉。

2.3.2 腹脹 每天觀察患者有無腹脹、腹痛以及腹痛的程度和持續(xù)時間，注意有無惡心、嘔吐情況，觀察胃管抽吸出的胃液顏色和性狀，以判斷是否有營養(yǎng)液反流。本病例于第1～7天出現(xiàn)輕度腹脹，予甲氧氯普胺10mg肌內(nèi)注射每天1次，減慢營養(yǎng)液輸入速度，適當(dāng)活動后癥狀緩解。

2.3.3 口腔感染 由于禁食和鼻腔置管，患者唾液分泌減少，口鼻黏膜干燥，易滋生細(xì)菌。注意觀察患者口腔、舌黏膜變化，加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口腔感染。本病例使用等滲鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理，每天2次，為減少液囊空腸管引起的咽喉部充血、水腫等不適，予布地奈德液1 mg 加異丙托溴銨液250μg加等滲鹽水4ml霧化吸入，2次／d，霧化后囑患者溫水漱口，并囑患者少說話，以增加舒適度，患者住院期間未發(fā)生口腔感染。

2.3.4 誤吸 誤吸是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，常由于患者病情重、年紀(jì)大、咽喉部保護(hù)性反射較差引起。鼻飼時抬高床頭30～45°以預(yù)防誤吸。本病例未發(fā)生誤吸。

2.4 拔管護(hù)理 患者病情好轉(zhuǎn)、意識完全清醒后，可拔除鼻胃管，拔管時動作輕柔、緩慢，避免將液囊空腸管拔出。第2 天開始予少量飲水，若嗆咳或有其他不適，可按半量流質(zhì)－全量流質(zhì)－半流質(zhì)逐步過渡進(jìn)食，無不適癥狀，可拔除液囊空腸管，拔管前先將液囊腔內(nèi)的液體抽出。本病例EEN 較為順利，術(shù)后36d拔除空腸管，拔管順利，拔管后開始口服營養(yǎng)液，人工肛門有排氣排便，患者住院56d后胃動力恢復(fù)，痊愈出院。

2.5 心理護(hù)理 由于患者對EEN 置管有恐懼心理，尤其因經(jīng)鼻插管可引起不適，患者易產(chǎn)生抵觸情緒。護(hù)士及時了解患者的心理狀態(tài)，用通俗易懂的語言向患者及家屬講解EEN 的重要性、液囊空腸管的優(yōu)點、置管方法、配合要點、營養(yǎng)液使用的方法等。耐心回答并解釋患者及家屬提出的問題，及時給予患者心理支持，使患者在EEN 期間避免不良情緒，主動配合護(hù)士的工作。

3 小 結(jié)

經(jīng)鼻置入空腸管是實現(xiàn)EEN 的重要途徑，直腸癌術(shù)后合并胃癱留置液囊空腸管，即能做到胃腸減壓，又能行EEN 支持。留置液囊空腸管后，妥善固定導(dǎo)管和胃管，保持空腸管通暢，合理配置營養(yǎng)液，選擇合適的輸注方式，注意控制輸注速度，注意把握拔管時機(jī)，做好拔管護(hù)理，空腸管留置期間密切觀察病情，積極預(yù)防并發(fā)癥，同時給予心理護(hù)理，使患者積極配合，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。

［1］王薇，牟旭紅.直腸癌造口患者生活質(zhì)量與自我效能相關(guān)性的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（7）：577－579.

［2］陸金英.結(jié)腸癌術(shù)后胃癱綜合征患者的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（7）：592－594.

［3］謝浩芬，藺志清，周圣軍，等.腸內(nèi)營養(yǎng)支持時機(jī)對重型顱腦損傷病人術(shù)后并發(fā)感染的影響［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2011，18（1）：9－13.

［4］盧國浩，盧一郡，黃秀榮，等.液囊空腸管在重癥患者中留置的應(yīng)用研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（7C）：2461－2463.

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［6］沈明娟.直腸癌低位前切除加保護(hù)性回腸造口術(shù)的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11（9）：847－848.

［7］藍(lán)冬梅.液囊空腸管在危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2011，9（1A）：16－17.