癌痛患者規(guī)范化管理體會

方 曉，吳慧莉，季晶晶，郁 青

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310004）

2001年國際疼痛學會（International Association for the Study of Pain，IASP）對疼痛的定義是：疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的主觀感受，伴有現(xiàn)存和潛在的組織損傷［1］，是導致患者生活質量下降的主要原因。全球每天至少有500萬癌癥患者遭受疼痛的折磨，癌癥患者中50%有中至重度疼痛，30%是難以忍受的重度疼痛［2］。在我國有61.6%腫瘤患者伴有癌痛［3］。有效控制癌痛、改善晚期癌癥患者生活質量是醫(yī)護人員應盡的職責。經(jīng)過多年的臨床探索，本院結合疼痛管理理論和中國臨床護理的現(xiàn)狀，制定出以護士為主的癌痛規(guī)范化管理方法，2012年11月至2013年5月，本院中西醫(yī)結合科對105例癌痛患者實施了規(guī)范化管理，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組105例，男62例，女43例；年齡32～85歲。腫瘤原發(fā)部位：肺癌56例，胃癌15例，結腸癌12例，肝癌10例，胰腺癌5例，乳腺癌2例，結腸癌1例，宮頸癌1例，食管癌1例，膽囊癌1例，左臀肉瘤1例。住院時間14～31d。

1.2 癌痛規(guī)范化管理的方法

1.2.1 成立癌痛規(guī)范化管理小組 由主管院長牽頭，醫(yī)務科負責，臨床藥師、科室主任、護士長、2名疼痛醫(yī)生、5名疼痛護士參與。疼痛護士負責制定癌痛護理相關的制度、流程；對科內其他護士進行癌痛規(guī)范化治療相關知識的培訓；參與并保障癌痛規(guī)范化護理的順利進行。

1.2.2 制定癌痛規(guī)范化管理流程

1.2.2.1 疼痛篩查 護士在患者入院30min內完成癌痛篩查，無痛患者繼續(xù)觀察，有痛患者用數(shù)字疼痛分級法（NRS）［4］評估患者癌痛程度，詢問癌痛治療史，并立即報告醫(yī)生進行后續(xù)治療。

1.2.2.2 止痛 遵醫(yī)囑給予止痛治療。未使用阿片類藥物患者遵醫(yī)囑行阿片類藥物劑量滴定，滴定方法遵循《NCCN成人癌痛臨床實踐指南（2010版）》［5］（以下簡稱《指南》），滴定后予口服奧斯康定或美施康定，或多瑞吉貼皮，神經(jīng)痛患者加用抗驚厥藥加巴噴丁。加巴噴丁常規(guī)服用方法為：第1天口服0.3g，1次／d；第2天口服0.3g，2次／d；第3天開始口服0.3g，3次／d。患者出現(xiàn)爆發(fā)痛時，遵循《指南》中阿片類藥物耐受患者的疼痛處理。

1.2.2.3 評估 疼痛護士或通過癌痛規(guī)范化治療相關知識培訓的責任護士依據(jù)常規(guī)、量化、動態(tài)、全面原則對癌痛患者進行疼痛評估。入院8h內完成全面評估，之后常規(guī)每日評估1次，滴定過程中或出現(xiàn)爆發(fā)痛時行用藥前、用藥后評估（口服用藥1h后，皮下注射30min后，靜脈注射15min后），用藥至癌痛降至NRS評分3分以下。評估患者的依從性、心理狀態(tài)、疼痛程度、疼痛有無改善或加重以及用藥后的不良反應。

1.2.2.4 護理干預 保持病房環(huán)境安靜，建立良好的護患關系，指導家屬多與患者交流，加強家庭社會支持；床頭放置癌痛標識、癌痛評分方法圖示；根據(jù)個體差異分別采用閉目休息、冥想、按摩、聆聽舒適的音樂、做呼吸放松操等［6］以加強鎮(zhèn)痛效果；觀察使用阿片類藥物后的不良反應并積極給予相應的護理措施。

1.2.2.5 癌痛教育 規(guī)范化疼痛教育由接診護士、本班護士、責任組長、責任護士、疼痛小組護士為軸線進行反復宣教。宣教方法多樣化，采用面對面口頭宣教、知識講座、書面材料、宣傳欄、易拉寶等，宣教遵循評估、講解、反饋、加強、再反饋、強化、評價的流程進行。疼痛教育內容包括講解疼痛的危害，轉變患者懼阿片類藥物成癮的觀念，疼痛評估的方法和及時、準確報告疼痛的必要性，癌痛治療的有效性，阿片類藥物的用藥方法及不良反應的預防處理，非藥物止痛方法，自我心理調節(jié)等。

1.2.2.6 隨訪 癌痛患者出院1周、2周、1個月進行電話隨訪，了解癌痛控制情況，服藥依從性，藥物劑型及劑量，藥物不良反應，近期血生化檢驗結果等，并進行相應的指導。

1.3 評價方法

1.3.1 疼痛程度評價 采用NRS評估患者疼痛程度，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10分為劇烈疼痛。

1.3.2 疼痛緩解程度評價 分別評估癌痛患者治療前和規(guī)范化治療第7天的疼痛程度，評價疼痛緩解程度。采用疼痛緩解度（PAR）［7］：疼痛緩解度0度表示未緩解；Ⅰ度為輕度緩解，疼痛減輕約1／4；Ⅱ度為中度緩解，疼痛減輕1／2；Ⅲ度為明顯緩解，疼痛緩解約3／4；Ⅳ度為完全緩解，疼痛完全消失。中度及以上緩解為總緩解。

1.3.3 Karnofsky活動狀態(tài)評價（KPS評分）在癌痛患者治療前和規(guī)范化治療第7天分別進行KPS評分。腫瘤患者KPS評分標準［8］：明顯改善為治療后KPS評分提高≥20分；改善為KPS評分提高≥10～＜20分；穩(wěn)定為KPS評分變化＜10分；降低為KPS評分減少≥10～＜20分；明顯降低為KPS評分減少≥20分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，等級資料比較采用x2CMH檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

患者依從性高，全部患者均能按時、足量、正確用藥，并能及時報告爆發(fā)痛和藥物使用的不良反應。105例患者癌痛規(guī)范化管理實施前后中重度癌痛差異比較見表1。治療后疼痛完全緩解25例（23.81%），明顯緩解68例（64.76%），中度緩解6例（5.71%），輕度緩解4例（3.81%），未緩解2例（1.90%），總緩解率94.29%（99／105）?；颊逰arnofsky功能明顯改善40例（38.10%），改善38例（36.19%），穩(wěn)定26例（24.76%），評分降低1例（0.95%）。

表1 105例患者癌痛規(guī)范花管理實施前后癌痛差異比較 例

3 體 會

疼痛是癌癥患者尤其是中晚期癌癥患者的主要且重要癥狀之一，不僅限制患者的活動，降低其食欲，影響患者睡眠，嚴重者可以導致抑郁、甚至有輕生念頭，同時對患者的軀體（包括軀體感覺及軀體功能）、精神心理、社會人際關系均可能產生不同程度的影響，從而全面影響患者的生活質量。我國的癌痛管理正處于起步階段，規(guī)范化癌痛管理是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢，適應現(xiàn)代醫(yī)學模式發(fā)展的需要。本科室經(jīng)多年臨床探索，制定出癌痛規(guī)范化管理的方法，規(guī)范癌痛篩查、評估、用藥、健康教育、出院隨訪等，以促使醫(yī)護患良好合作，控制癌痛，減輕藥物不良反應，提高癌痛患者的生活質量。本文資料顯示，癌痛規(guī)范化管理實施后，105例癌痛患者經(jīng)過正確評估，從滴定開始規(guī)范用藥，系統(tǒng)教育，精心護理，一系列規(guī)范管理，患者依從性高，全部能按時、足量、正確用藥，并能及時報告爆發(fā)痛和不良反應，有92.38%（97／105）的患者降至輕度和無痛，不影響睡眠，中重度癌痛的僅為8例，與治療前相比＝157.87，P＜0.01。疼痛總緩解率達94.29%，KPS有所改善，有效減輕患者痛苦，提高了生活質量。

［1］Cleve LV，Bossert EA，Savedra MC.Scientific inquiry：cancer pain in children：the selection of a model to guide research［J］.Journal for Specialists in Pediatric Nursing，2002，7（4）：163-165.

［2］Giovanni A，Oscar B，Augusto C，et al.Pain in cancer.An outcome research project to evaluate the epidemiology，the quality and the effects of pain treatment in cancer patients［J］.Health Qual Life Outcomes，2006，4：1186-1477.

［3］Pan HM，Zhang ZY.Efficacy and tolerability of oxyc-odone HC1controlled-release tablets on moderate to severecancerpain［J］.Clin Drug Invest，2007，27（4）：259-267.

［4］張?zhí)鞚?，徐光?腫瘤學［M］.2版.天津：天津科學技術出版社，2005：2842-2843.

［5］車薛華，梁偉民.NCCN成人癌性疼痛控制指南解讀［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8（13）：84-85.

［6］方曉，陳海霞，方愛軍，等.老年晚期肺癌196例的姑息護理體會［J］.護理與康復，2011，10（9）：772.

［7］阮玫.嗎啡控釋片與芬太尼透皮貼劑治療癌痛的療效分析［J］.中國醫(yī)藥導報，2011，8（20）：117.

［8］孫媛媛，彭麗娟，謝軍.奧施康定治療老年晚期中重度慢性癌痛臨床療效及安全性探討［J］.安徽醫(yī)藥，2008，12（11）：1079.