Ⅳ度壓瘡患者采用自制低負壓封閉引流治療的護理體會

費葉萍，王黎梅

（嘉興市第一醫(yī)院，浙江嘉興 314000）

壓瘡是一種復(fù)雜的慢性創(chuàng)口，一旦出現(xiàn)，將明顯延長患者的住院時間，增加醫(yī)療費用。據(jù)國外文獻報道，其在危重病患者中的發(fā)生率為3.8%～12.4%，而目前尚無明確的預(yù)防和治療標準［1］。近年來，負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)在慢性創(chuàng)口的治療中取得了較好的效果［2］，但成套VSD裝置價格昂貴。2011年4月至2012年6月，本院重癥醫(yī)學(xué)科運用自制VSD治療5例Ⅳ度壓瘡患者，均取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例，均為尾骶部壓瘡，符合Ⅳ度壓瘡診斷標準［3］。其中男2例、女3例；年齡63～80歲，平均年齡70.80歲；基礎(chǔ)疾病：慢性支氣管炎1例，腦外傷2例，腦出血1例，腦梗死1例；壓瘡直徑為5～15cm，平均（9.6±3.7）cm，深度2～5cm，平均（3.6±1.5）cm，最深達到骶骨表面。

1.2 創(chuàng)面處理方法 患者入院后均請院內(nèi)清創(chuàng)?？谱o士進行傳統(tǒng)清創(chuàng)換藥治療，換藥1周后收效甚微，滲出明顯，遂采用自制VSD進行治療。創(chuàng)面經(jīng)氧化氫及碘伏消毒后，由碘伏紗布填塞整個創(chuàng)面，同時根據(jù)創(chuàng)面大小選擇剛好覆蓋創(chuàng)面的無菌紗布或棉墊，將無菌吸痰管增加側(cè)孔后縫合于紗布或棉墊上，并加蓋同樣大小的紗布或棉墊，做成“三明治”形式，再覆蓋于整個創(chuàng)面上，保證創(chuàng)面與負壓吸引裝置充分、均勻的接觸，表面以手術(shù)貼膜覆蓋、封閉后吸痰管外接50mmHg左右低負壓持續(xù)吸引。平均2d更換1次自制VSD。

1.3 結(jié)果 經(jīng)自制VSD治療1周后創(chuàng)面滲出明顯減少，大量新鮮肉芽組織生長，1月后壓瘡直徑縮小，平均（6.6±1.1）cm。4例經(jīng)1～2月自制VSD治療后行創(chuàng)面縫合或植皮后愈合，1例因發(fā)生肺部感染死亡。

2 護 理

2.1 自制VSD治療的護理 保持持續(xù)有效的負壓是治療Ⅳ度壓瘡的關(guān)鍵。進行自制VSD治療過程中護士每1～2h查看負壓表，保持創(chuàng)面局部50mmHg左右的低負壓［4］，以保證充分引流；密切觀察整個引流裝置，防止引流管折疊、扭曲、堵塞及接口處漏氣等。同時注意保持貼膜的密閉性和完整性，防止因牽拉及出汗等原因?qū)е沦N膜破損和脫落而影響治療效果，一般2d換藥1次，如出現(xiàn)問題及時更換。本組前期使用時多次因貼膜松脫導(dǎo)致創(chuàng)面不能完全封閉，影響有效引流，遂在貼上貼膜后采用3M抗敏透明通氣型醫(yī)用膠帶加固四邊，之后情況得以明顯改善。

2.2 體位護理 運用自制VSD引流期間患者臥氣墊床，盡量避免平臥位，取左右交替的側(cè)臥位，根據(jù)患者的耐受情況，每30min～2h更換體位1次，翻身時避免拖、拉、推等動作。為避免患者兩側(cè)髖部繼發(fā)壓瘡，在進行治療時對其中2例消瘦的患者采用了康惠爾泡沫貼減壓保護局部皮膚，以保證正確體位，利于創(chuàng)面引流。

2.3 病情觀察 密切監(jiān)測患者的生命體征，每小時巡視記錄，加強對體溫的監(jiān)測，同時為保證血壓測量的準確性，盡量采取平臥位監(jiān)測；注意觀察引流液的性狀、顏色、量及氣味。本組患者生命體征平穩(wěn)，在引流早期可見黃褐色引流液量偏多，20～50ml／d，后期引流量明顯減少；1例因創(chuàng)面分泌物量多、黏稠而堵塞引流管，予重新?lián)Q藥，更換引流管后改善；5例患者均未因持續(xù)負壓吸引而出現(xiàn)出血等不良反應(yīng)。

2.4 飲食護理 根據(jù)患者情況糾正低蛋白血癥，改善其全身營養(yǎng)狀態(tài)，提高機體抵抗力，有利于促進創(chuàng)面愈合。本組5例患者均留置鼻腸管，進行腸內(nèi)營養(yǎng)，以目標喂養(yǎng)量25kcal／（kg·d）供給；定期檢查血生化，保持血漿白蛋白水平＞30g／L，以促進創(chuàng)面組織修復(fù)和再生。

2.5 心理護理 對于長期不愈的壓瘡患者加強心理護理。本組2例患者意識清楚，因治療時的疼痛、肢體感覺或運動障礙及生活自理能力的喪失出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，給予積極的心理疏導(dǎo)。護士與其溝通，采用50cm左右的較親密距離，認真聆聽，及時回應(yīng)患者需要；換藥前為其拉好床簾，保護隱私，采用三角墊、小靠枕等工具保持患者的臥位舒適；同時，為患者提供治療性音樂（包括促進睡眠的輕音樂及由家屬錄制的鼓勵性話語），以消除患者焦慮、煩躁的情緒，積極配合治療。

3 體 會

尾骶部是壓瘡的好發(fā)部位，由于骶骨后面僅由皮膚覆蓋，缺乏肌肉組織，一旦發(fā)生壓瘡，常深達骶骨，造成骶骨外露；同時尾骶部鄰近肛門，創(chuàng)面易受糞便污染，因而具有易發(fā)難治的特點。傳統(tǒng)外科普通換藥方法治療Ⅳ度壓瘡，療效不甚滿意。近年來，VSD作為一種新型的創(chuàng)面處理技術(shù)，逐漸應(yīng)用于壓瘡的治療［5-6］。其優(yōu)點主要在于以下幾個方面：在處理創(chuàng)面時，可以變開放性創(chuàng)面為閉合性創(chuàng)面，而且全方位的持續(xù)引流去除了細菌培養(yǎng)基和創(chuàng)傷后受損組織產(chǎn)生的毒性分解產(chǎn)物，減少機體組織對毒性產(chǎn)物的重吸收；局部貼膜密封阻止了外部細菌進入創(chuàng)面，防止了新的污染；持續(xù)全方位的負壓吸引為主動引流提供了動力，促進了局部的血液循環(huán)加快，刺激組織新生。有試驗研究發(fā)現(xiàn)，施加負壓后創(chuàng)面血流量較負壓前有顯著增大［7］，可以改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進肉芽組織生長。但目前VSD材料價格昂貴，單片價格約在2 000元左右，以每周換藥1次計算，1個月就需約8 000元。本科自制VSD的單次成本在10元左右，以兩天換藥1次計算，1個月費用僅需要150元左右，降低了患者的治療費用，同時仍具有良好的效果。傳統(tǒng)VSD技術(shù)所設(shè)置的壓力范圍一般在50～125mmHg，壓力過高可能導(dǎo)致創(chuàng)面出血，周圍皮膚壞死等并發(fā)癥［4］，自制VSD引流時采用50mmHg左右的低負壓，治療期間，本組5例患者均未出現(xiàn)皮膚壞死及其他明顯不良反應(yīng)。提示Ⅳ度壓瘡創(chuàng)面采用自制VSD引流，可以有效促進創(chuàng)面愈合，而且經(jīng)濟、簡便。

［1］Shahin ES，Dassen T，Halfens RJ.Pressure ulcer prevalence and incidence in intensive care patients：a literature review［J］.Nurs Crit Care，2008，13（2）：71-79.

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［3］陳瑩.中藥龍血竭在壓瘡中的應(yīng)用［J］.護理與康復(fù)，2007，6（6）：425-426.

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［6］凌曉紅，吳蓓茸，戴顯風(fēng)，等.骶尾部壓瘡應(yīng)用負壓封閉引流治療的護理［J］.護理與康復(fù)，2009，8（8）：687-688.

［7］裘華德.負壓封閉引流技術(shù)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：32-82.