論意外傷害保險等人身保險中損失補償原則的適用
——基于司法案例的分析*

張騰龍

(成都師范學(xué)院 經(jīng)濟與管理系,四川 成都 610031)

一、相互沖突的司法實踐

案例一：2009年3月16日，張某以自己為被保險人投保某保險公司全家福激活卡兩份，保險責(zé)任包括意外傷害保額24萬，意外醫(yī)療險保額1.6萬。保險期間自2009年3月17日至2010年3月16日。2009年4月28日，被保險人張某駕駛二輪摩托車與郎某駕駛的農(nóng)用運輸四輪車相撞，導(dǎo)致張某受傷，郎某在賠償張某醫(yī)療費等費用后，張某又向保險公司理賠，請求賠付醫(yī)療保險金和傷殘保險金，保險公司以張某的醫(yī)療費從加害人郎某和另一家保險公司處獲得了足額賠償且沒有提供原始憑證為由拒絕賠償，張某訴至法院。

法院認為，張某與保險公司的保險合同未違反法律規(guī)定，應(yīng)屬有效。本案中，保險公司和張某在《保險公司附加團體意外傷害醫(yī)療保險條款》中約定張某從其他處獲得醫(yī)療費賠償后不得再向保險公司主張醫(yī)療費用賠償，該條款屬于保險公司的免責(zé)條款，因此保險公司應(yīng)負有采取合理的方式提示投保人注意的義務(wù)，現(xiàn)保險公司并未在保險條款中作出足以引起投保人注意的提示，亦未對投保人作出明確的說明，因此，該條款對投保人不產(chǎn)生效力。依據(jù)保險法的規(guī)定，法律并未禁止人身保險合同中的被保險人自第三人處獲得賠償后向所投保的保險公司請求保險金，因此，張某有權(quán)獲得雙份賠償，法院支持原告的訴訟請求。

案例二：2003年5月7日，李某佳之母所在單位宜昌市職業(yè)教育中心在西陵保險公司為其購買了“學(xué)生、幼兒平安保險”一份(該保險附加意外傷害醫(yī)療保險，保險期間為1年)，并按規(guī)定交納了保險費。2004年1月7日，李某佳發(fā)生交通事故，花費醫(yī)療費1313.9元，因李某佳另在泰康保險公司購買了四季長樂終生分紅人身保險，該保險亦附加意外傷害醫(yī)療保險，事故發(fā)生，李某佳到泰康保險公司理賠后，李某佳再持醫(yī)療費票據(jù)復(fù)印件到西陵保險公司理賠，保險公司以意外傷害醫(yī)療保險是財產(chǎn)保險，應(yīng)適用損失補償原則，不予重復(fù)理賠。李某佳訴至法院。

一審法院認為，意外傷害醫(yī)療保險的性質(zhì)應(yīng)是人身保險，應(yīng)當(dāng)適用人身保險的賠償規(guī)則來支付保險金。二審法院也認為，意外傷害醫(yī)療保險不能因為涉及經(jīng)濟損失就將其性質(zhì)歸屬于財產(chǎn)保險。根據(jù)《保險法》第95條的相關(guān)規(guī)定，意外傷害醫(yī)療保險屬于人身保險，并非財產(chǎn)保險，受害人可以得到多份賠償。在本案中，保險公司并沒有在保險條款中約定從其他處獲得醫(yī)療費用賠償后不得向保險公司理賠，因此，根據(jù)《中國保險監(jiān)督管理委員會關(guān)于商業(yè)醫(yī)療保險是否適用補償原則的復(fù)函》(保監(jiān)函【2001】156號)第二條的規(guī)定，對于條款中沒有明確說明不賠償從他處已經(jīng)獲得意外傷害醫(yī)療費用的，保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。法院支持原告的訴訟請求。

通過以上兩個判決可以發(fā)現(xiàn)，在我國司法實踐中，對意外傷害的醫(yī)療保險是否為人身保險，損失補償原則是否適用于人身保險領(lǐng)域等，均存在較大的爭議，在保險法理論和司法實踐中存在相互沖突的處理方式，本文主要對這些問題作出探討。

二、損失補償原則與人身保險的關(guān)系

(一)意外傷害中醫(yī)療保險等是否為人身保險？

根據(jù)我國保險法的規(guī)定，我國保險公司的保險業(yè)務(wù)分為人身保險和財產(chǎn)保險，且實行分業(yè)經(jīng)營，人身保險的范圍包括意外傷害保險、健康保險等，在立法上，分別對人身保險合同和財產(chǎn)保險合同實行不同的規(guī)則，對于財產(chǎn)保險適用損失補償原則，可以行使代位求償權(quán)；因人身無價，不適用損失補償原則，故不能行使代位求償權(quán)。

根據(jù)保險法第95條第一款第1項規(guī)定，保險公司的業(yè)務(wù)范圍中的人身保險業(yè)務(wù)包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業(yè)務(wù)，保監(jiān)會2000年3月發(fā)布的《人身保險產(chǎn)品定名暫行辦法》第4條規(guī)定，人身保險產(chǎn)品按保險責(zé)任分為人壽保險、健康保險、意外傷害保險，第6條規(guī)定，健康保險又分為疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險。第12條規(guī)定，意外傷害保險可以包括意外傷害醫(yī)療責(zé)任。因此，根據(jù)《保險法》和《人身保險產(chǎn)品定名暫行辦法》的規(guī)定，意外傷害醫(yī)療險屬于人身保險，應(yīng)無疑義。但也有學(xué)者對此持不同看法，其理由是意外傷害保險不同于生命保險，也不同于傳統(tǒng)的財產(chǎn)保險，而是介入財產(chǎn)保險和人身保險之間的一種新的形態(tài)，我國保險法的二元分類方式，忽略了意外傷害保險雖然是人身保險，但也有填補損害的功能，類似于財產(chǎn)險，故這類保險的法律適用規(guī)則既不能單純適用財產(chǎn)保險規(guī)則，也不能單純適用人身保險規(guī)則，應(yīng)當(dāng)進行具體分析。也有觀點認為，我國現(xiàn)行的財產(chǎn)保險和人身保險的二元劃分無法有效地區(qū)分代位權(quán)的行使與保險合同之間的邏輯關(guān)系，導(dǎo)致司法實踐和理論上存在困境。

(二)意外傷害中醫(yī)療保險是否適用損失補償原則？

關(guān)于人身保險是適用損失補償原則，在學(xué)理上存在爭議。有部分學(xué)者認為，損失補償原則在定額給付型的人身保險中，如健康保險、醫(yī)療保險、失能收入保險以衣部分短期意外傷害險等同樣適用，但同時存在一些例外。美國著名的保險學(xué)家修伯納以人類生命價值為基礎(chǔ)分析了個人所面臨的基本經(jīng)濟風(fēng)險，他認為，一個人的財產(chǎn)包括現(xiàn)實財產(chǎn)和潛在財產(chǎn)兩部分，前者是指一個人實際擁有的物質(zhì)財產(chǎn)和金融資產(chǎn)，屬于財產(chǎn)保險合同承保的對象；后者表現(xiàn)為一個人因生命的存續(xù)可以獲得超出維持其基本生存所需的收益的能力，該能力本身具有一定的經(jīng)濟價值，屬于人身保險合同所保障的對象，當(dāng)一個人生命結(jié)束時必然損失相應(yīng)的潛在財產(chǎn)，因此，對人的生命定價本身并不存在任何非道德性，社會認為非道德的是一個人對另一個人的生命擁有所有權(quán)。任自力教授認為，損失補償原則可以適用于人身保險領(lǐng)域，因為保險人依據(jù)人身保險合同約定向被保險人或受益人支付的保險金同樣具有補償性，它補償?shù)牟皇潜槐ｋU人的壽命或身體，而是被保險人因生老病死等保險事故所損失的保險利益。賈林青教授亦認為，損失補償原則同樣適用于人身保險合同，因為，人身保險合同也是建立在經(jīng)濟補償?shù)幕A(chǔ)之上，只不過其補償?shù)臋C制有別于財產(chǎn)保險合同而已。在人身保險中的健康險和意外險是否適用損失補償原則，盡管在理論上存在爭議，但在保險實務(wù)中，一般對涉及醫(yī)療費用類的險種，作為一種事后確定型的補償型保險，也按補償原則進行理賠，這是保險理賠的慣例。

從前文的分析中，可以看出，對于人身保險的部分領(lǐng)域，如健康險和意外險等涉及醫(yī)療費的險種，我國理論和司法實踐中都認為其應(yīng)當(dāng)適用損失補償原則。在案例一中，法院認為對于涉及醫(yī)療費的人身保險，由于該保險公司在條款中約定的從其他處獲得醫(yī)療費用賠償后不得向保險公司理賠的條款，屬于免除自己責(zé)任的格式條款，未盡到提示和明確說明義務(wù)而不生效力，因此保險公司和受害人對醫(yī)療費用從其他處獲得賠償后，并沒有約定不能向保險公司再理賠，因此不能免除保險公司的賠付義務(wù)。法院并未否定適用損失補償原則，從法院的觀點來看，似乎只要雙方當(dāng)事人約定適用損失補償原則就可以適用，并不違反法律的規(guī)定，也即人身保險領(lǐng)域在涉及醫(yī)療費用時可以適用損失補償原則。案例二中，第一個理由認為，損失補償原則不適用于人身保險，當(dāng)然也不適用于本案中屬于人身保險的意外傷害醫(yī)療保險，受害人可以得到多份賠償。然而第二個理由卻認為，根據(jù)《中國保險監(jiān)督管理委員會關(guān)于商業(yè)醫(yī)療保險是否適用補償原則的復(fù)函》(保監(jiān)函【2001】156號)第二條的規(guī)定：保險合同中規(guī)定有關(guān)于保險人責(zé)任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。因此，對于條款中沒有明確說明不賠償從他處已經(jīng)獲得意外傷害醫(yī)療費用的，保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。似乎是認可雙方當(dāng)事人約定損失補償原則的適用，即在人身保險領(lǐng)域適用損失補償原則，與該案的第一個理由相矛盾。結(jié)合前面的分析，筆者認為，對于人身保險中的健康險和意外險等涉及醫(yī)療費用類的險種，應(yīng)當(dāng)適用損失補償原則。

在《中國保險監(jiān)督管理委員會關(guān)于商業(yè)醫(yī)療保險是否適用補償原則的復(fù)函》(保監(jiān)函【2001】156號)中，保監(jiān)會認為，損失補償原則在人身保險合同中的適用應(yīng)由雙方當(dāng)事人約定，且視為保險公司的免責(zé)條款，應(yīng)進行提示和說明，在案例一和案例二中，法院均未否認在人身保險中可以適用損失補償原則，但均認為應(yīng)由保險人和投保人進行約定并視為保險人的免責(zé)條款，保險公司要進行提示和說明，否則被保險人從其他處獲得醫(yī)療費等費用的賠償，仍然不免除保險人的賠付責(zé)任，保險人仍然要進行賠償。因此，在人身保險合同中，損失補償原則的適用應(yīng)當(dāng)是保險人和投保人進行約定，且為保險人的免責(zé)條款，保險人負有提示和明確說明義務(wù)。

三、結(jié) 論

本文認為，意外傷害醫(yī)療保險等，按照法律的規(guī)定，仍然屬于人身保險，損失補償原則在意外傷害醫(yī)療險等醫(yī)療費用類險種的人身保險中可以適用，對于損害補償原則的具體適用，應(yīng)由保險人和投保人在保險合同中進行約定，且為保險人的免責(zé)條款，保險人負提示和明確說明義務(wù)，否則，保險人仍然要負賠付責(zé)任，受害人可以得到賠償。

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