經(jīng)纖支鏡肺活檢診斷肺彌漫性病變的體會(huì)

黃 斌，林 惠

(桂林市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西 桂林 541002)

經(jīng)纖支鏡肺活檢診斷肺彌漫性病變的體會(huì)

黃 斌，林 惠

(桂林市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西 桂林 541002)

目的 探討纖維支氣管鏡肺活檢對(duì)肺彌漫性疾病的診斷價(jià)值。方法 回顧分析我院2010年-2012年收治的80例肺彌漫性病變患者的資料，均行纖維支氣管鏡肺活檢檢查，對(duì)其診斷價(jià)值和并發(fā)癥進(jìn)行分析。結(jié)果 在本組資料中，72例患者獲得病理組織學(xué)的明確診斷，8例患者因活檢鉗無(wú)法接觸病變，檢查失敗，后轉(zhuǎn)開胸取標(biāo)本確診，診為肺癌36例，特發(fā)性肺纖維化15例，肺結(jié)核13例，膠原血管病12例，另4例為正常肺組織或小支氣管粘膜慢性炎變。并發(fā)氣胸4例，咯血3例。結(jié)論 經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢檢查能提高肺部彌漫性病變的診斷正確率，對(duì)肺彌漫性疾病的鑒別診斷和分類診斷均有重要意義，是一種安全有效的診斷方法。

纖維支氣管鏡；肺活檢；肺彌漫性疾?。辉\斷價(jià)值

肺彌漫性病變（DILD）是一組不同類型、非特異性侵犯肺泡周圍組織及肺泡壁的疾病總稱，胸部X線檢查均提示兩肺彌漫性浸潤(rùn)，相關(guān)資料報(bào)道，DILD多數(shù)發(fā)病原因及機(jī)制不清，目前已知有200余種[1]，本病臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及肺功能檢查無(wú)特異性，臨床較難確診，DILD的病理組織學(xué)有差異，可據(jù)此進(jìn)行鑒別診斷或診斷，經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢(transbronchial lung biopsy，TBLB)是診斷DILD的簡(jiǎn)便方法，但臨床對(duì)其診斷價(jià)值尚有爭(zhēng)議，本文介紹80例DILD患者經(jīng)TBLB確診的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析我院2010年-2012年收治的80例肺彌漫性病變患者的資料，男44例，女36例，年齡在25～82歲之間，平均（45.5±5.2）歲。主要癥狀有進(jìn)行性胸悶、呼吸困難、慢性咳嗽、氣喘、少量咯血、胸痛、發(fā)熱。X線檢查示雙肺彌漫性粟粒樣病灶13例，雙肺上、中肺野彌漫性粟粒樣病灶15例，雙肺網(wǎng)織樣病灶12例，肺外周團(tuán)塊9例，厚壁空洞、小片狀浸潤(rùn)5例。

1.2 方法

1.2.1 一般準(zhǔn)備 術(shù)前行胸部X線正側(cè)位檢查，必要時(shí)行肺CT檢查以確定病變部位，心肺功能不全者術(shù)前用藥以改善癥狀。術(shù)前禁食水4～6 h，分泌物較多者術(shù)前肌注阿托品0.5 mg，以2%利多卡因行環(huán)甲膜注射進(jìn)行氣管麻醉，纖支鏡取活檢時(shí)再注入2%利多卡因2～3 mL充分麻醉，在監(jiān)測(cè)血氧、吸氧條件下采用日本OlympusBF30纖維支氣管鏡活檢，彌漫性肺病變多在雙下肺或病灶密集處活檢，周圍病灶要定位到段。

1.2.2 操作方法 常規(guī)麻醉后纖支鏡動(dòng)刀病變區(qū)的段支氣管，活檢鉗送至亞段支氣管時(shí)，穿過(guò)支氣管壁到達(dá)病變區(qū)域，確認(rèn)病變部位，在欲取標(biāo)本部位注入1:20000腎上腺素3～5 mL預(yù)防出血，張開活檢鉗，在呼氣末，活檢鉗推進(jìn)少許關(guān)閉，緩慢退出活檢鉗，在不同肺段取3個(gè)標(biāo)本，為了提高診斷準(zhǔn)確率可取活檢5～6個(gè)。術(shù)后觀察患者的呼吸及是否有咯血。

1.2.3 病變部位的確認(rèn) 纖支鏡至下葉支氣管后，經(jīng)活檢鉗孔道插入活檢鉗至確定的段支氣管內(nèi)，患者感到胸部疼痛或遇到阻力時(shí)，停止推進(jìn)，將活檢鉗后撤2 cm，囑患者深呼吸，吸氣末張開活檢鉗，在最大呼氣末，囑患者屏住呼吸，鉗子前伸1 cm，關(guān)閉活檢鉗，鉗取肺組織，鉗取標(biāo)本。

1.2.4 活檢部位的選擇 肺部彌漫性病變?nèi)∠氯~肺基底段B8、B9、B10為常規(guī)肺活檢部位；肺周邊腫塊，活檢部位在肺段進(jìn)行。避免在右肺中葉取標(biāo)本，因中葉氣管走向斜裂，活檢鉗易穿透斜裂，患者疼痛不敏感，易引起損傷行氣胸，為減少雙側(cè)氣胸的發(fā)生率，盡量在一側(cè)進(jìn)行活檢[2]。

1.2.5 標(biāo)本處理 將標(biāo)本分別行局部毛刷涂片，瑞士染色找到癌細(xì)胞和肺泡灌洗液離線沉渣涂片抗酸染色細(xì)菌學(xué)檢查。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果

在本組資料中，79例患者獲得病理組織學(xué)的明確診斷，8例患者因活檢鉗無(wú)法接觸病變，檢查失敗，后轉(zhuǎn)開胸取標(biāo)本確診，在本組資料中診為肺癌36例，占45.0%，特發(fā)性肺纖維化15例，占18.8%，肺結(jié)核13例，占16.2%，膠原血管病12例，另4例為正常肺組織或小支氣管黏膜慢性炎變。

2.2 并發(fā)癥

術(shù)后出現(xiàn)胸悶4例，經(jīng)胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)氣胸3例，左側(cè)氣胸1例，肺組織壓縮在6%～12%之間，未特殊處理，次日胸透氣體吸收；3例術(shù)中出血約50 mL，經(jīng)纖支鏡下注射入1:20 000腎上腺素后出血停止。余者情況良好。

3 討論

3.1 肺彌漫性病變的定義及特點(diǎn)

DILD是一組以非彌漫性病變?yōu)樘攸c(diǎn)的異質(zhì)性疾病，大部分以肺間質(zhì)病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，也被稱為彌漫性肺間質(zhì)病變，大量資料表明其發(fā)病基礎(chǔ)為肺泡損傷，病變累及肺泡腔及肺泡上皮，有學(xué)者提出可將DILD定義為彌漫性肺實(shí)質(zhì)病變[3]。目前已知有200余種疾病在肺部產(chǎn)生彌漫性陰影，給臨床診斷帶來(lái)一定困難，如肺泡細(xì)胞癌、血行播散型肺結(jié)核等約占被檢人群的1/3，在影像學(xué)上表現(xiàn)為肺外周結(jié)節(jié)、小片狀浸潤(rùn)病灶、腫塊。在本組資料中診為肺癌36例，占45.0%，特發(fā)性肺纖維化15例，占18.8%，肺結(jié)核13例，占16.2%。

3.2 DILD的診斷特點(diǎn)

DILD是一組異質(zhì)性疾病，在一定程度上有相似的臨床表現(xiàn)、肺功能及影像學(xué)表現(xiàn)，因此單純從影像學(xué)及臨床表現(xiàn)難以確定病因，診斷困難且不準(zhǔn)確，近年來(lái)開胸活檢能取得足夠的肺組織并滿足診斷的需求，有較高的特異性及敏感性[4]，診斷正確率達(dá)90%～95%，但該檢查方法技術(shù)要求高、費(fèi)用大，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，創(chuàng)傷大，患者不愿接受，此外開胸檢查只能取得周圍肺組織，對(duì)大氣管內(nèi)病變?cè)\斷意義不大。在CT引導(dǎo)下行肺穿刺活檢，有不能多次穿刺、取材較少、易發(fā)生氣胸等缺點(diǎn)。2002年ERS/ATS聯(lián)合發(fā)表間質(zhì)性肺病分類共識(shí)，TBLB是診斷DILD的重要方法，結(jié)合影像學(xué)資料及臨床表現(xiàn)，其診斷價(jià)值意義更大，因此直接取肺組織行病理學(xué)檢查是診斷和判斷患者預(yù)后的重要方式。

3.3 TBLB診斷DILD的應(yīng)用價(jià)值

纖維支氣管鏡檢查是診斷彌漫性肺病的重要方法，通過(guò)TBLB可以確定結(jié)節(jié)病、肺泡癌、肺結(jié)締組織病的診斷。TBLB對(duì)不同病因確診率不同，對(duì)肺部腫瘤、部分真菌感染、肺結(jié)核等具有特征性表現(xiàn)的病變?cè)\斷價(jià)值高，對(duì)閉塞性細(xì)支氣管炎、含鐵血黃素沉著癥、機(jī)化性肺炎及間質(zhì)性肺炎難以鑒別是繼發(fā)還是原發(fā)，對(duì)特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的病理分型診斷正確率不高[5]，也難以提供特有價(jià)值的診斷信息，這與TBLB在活檢過(guò)程中所取的病理組織較少有關(guān)系，這類患者可行開胸肺活檢，Ryu等研究表明，TBLB對(duì)惡性腫瘤、肉芽腫、肺泡蛋白沉積癥診斷正確率較高，對(duì)淀粉樣變?cè)\斷價(jià)值不高。

3.4 TBLB活檢注意事項(xiàng)

在本組中，均采取盲檢，確診72例，8例患者取標(biāo)本不成功，成功率為90%，證明盲檢仍有一定的診斷價(jià)值，特別是對(duì)彌漫性肺部疾病，在無(wú)X線透視機(jī)的情況下，TBLB需預(yù)先測(cè)定大氣管至病灶的距離，以確定活檢鉗進(jìn)入的深度[6]，但是支氣管分支時(shí)有變異，進(jìn)鉗的深度與實(shí)際距離往往難吻合，可以根據(jù)鏡下病變間接征象和操作手感來(lái)決定，在上文中已經(jīng)提到盲檢下取活檢的方法，按照上述注意事項(xiàng)，進(jìn)鉗時(shí)注意動(dòng)作輕柔，鉗子到達(dá)病變部位時(shí)，會(huì)遇到阻力，因支氣管較軟，病變位于周邊部，病變部位易阻塞支氣管腔，檢查前注意心肺功能差及不合作者，不能排除血管畸形所致，合并肺包蟲囊腫者、有出血傾向者不宜行此項(xiàng)檢查。部分患者在行病理檢查后要同時(shí)行沉渣涂片抗酸染色和局部毛刷涂片，以補(bǔ)充組織學(xué)診斷，鑒于此，如果條件允許，可以采取多種方法聯(lián)合檢查，以提高診斷正確率。TBLB的陽(yáng)性結(jié)果受多方面的影響，通常惡性病變較良性病變發(fā)生率高、密集病變較稀疏病變發(fā)生率高，下肺較上肺發(fā)生率高，技術(shù)熟練程度比不熟練者高、透視下比非透視下高，本文陽(yáng)性率與文獻(xiàn)報(bào)告相似。活檢的位置不能過(guò)于向外，避免損傷臟層胸膜造成氣胸，也不能過(guò)于向內(nèi)，雖然不易造成氣胸，但容易引發(fā)出血。有條件者在X線透視下行TBLB，更能提高活檢成功率和安全性。

3.5 TBLB診斷DILD的并發(fā)癥及預(yù)防措施

本組檢查中有7例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，氣胸4例，均是少量氣胸，經(jīng)臥床休息、吸氧等處理，氣胸自行吸收，咯血3例，均為痰中帶血或血痰，未經(jīng)特殊處理均好轉(zhuǎn)，如并發(fā)大量氣胸時(shí)要做胸腔閉式引流[7]，以促使肺損傷裂口盡快愈合。表明對(duì)DILD，TBLB不但診斷正確率高，且并發(fā)癥少。在行TBLB診斷DILD時(shí)要注意以下幾點(diǎn)，熟練掌握TBLB的操作方法，盡量選擇病變密集的部位作為活檢位置。

3.6 TBLB診斷DILD的新進(jìn)展

本組檢查中，確診為肺癌者最多，其次為特發(fā)性肺纖維化，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，以往認(rèn)為DILD病變多位于肺周[8]，纖支鏡難以到達(dá)病變部位，取材較困難，即使取材成功也無(wú)法對(duì)炎癥分布及纖維化作出準(zhǔn)確判斷，難以確診，近年來(lái)隨著超細(xì)纖維支氣管鏡的發(fā)展及廣泛應(yīng)用，診為特發(fā)性肺纖維化患者的TBLB標(biāo)本中能看到病變分布彌漫，有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維組織增生、膠原沉積等特征項(xiàng)改變，在本次檢查中均予以確診，對(duì)于結(jié)節(jié)病的取材部位要盡量靠近肺部主支氣管，支氣管取材方便，見(jiàn)支氣管粘膜水腫或網(wǎng)狀血管增生，粘膜彌漫性小結(jié)節(jié)，也有助于診斷。

經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢檢查能提高肺部彌漫性病變的診斷正確率，對(duì)肺彌漫性疾病的鑒別診斷和分類診斷均有重要意義，是一種安全有效的診斷方法。

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（本文編輯 馬宏宇）

Experience of transbronchial lung biopsy in diagnosing diffuse parenchymal lung disease

HUANG Bin,LIN Hui-min
(Department of Respiratory Medicine,Guilin People’s Hospital,Guilin,Guangxi 541002,China)

Transbronchial; Lung biopsy; Diffuse parenchymal lung disease; Diagnostic value

R768.1

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2014.02.025.034.02

2013-04-03

黃 斌，男，主治醫(yī)師，本科，主要從事呼吸內(nèi)科臨床工作。