22例成人房間隔缺損合并重度肺動(dòng)脈高壓患者的術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)

李 莉，陳東早

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 心血管病研究所，廣東 廣州510260）

成人先天性心臟病約占所有先天性心臟病的30%，而房間隔缺損占到成人先天性心臟病的54%。長期心房水平分流，使右心系統(tǒng)處于高容量負(fù)荷狀態(tài)，以致常合并肺動(dòng)脈高壓，這是造成手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和影響治療效果的重要因素[1]。房間隔缺損合并重度肺動(dòng)脈高壓在分流型先天性心臟病中較常見,其圍術(shù)期死亡率居高不下[2]。加強(qiáng)此類患者手術(shù)后的重癥監(jiān)護(hù)措施對(duì)于提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥，改善患者預(yù)后有很大的幫助。我科于2011年10月—2013年10月收治房間隔缺損合并重度肺動(dòng)脈高壓的患者22例,所有患者手術(shù)后均入住心臟外科重癥監(jiān)護(hù)區(qū)進(jìn)行監(jiān)護(hù),現(xiàn)將其術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 22例患者中男5例，女17例，年齡29～68（48.4±19.3）歲。 手術(shù)前心功能為Ⅲ～Ⅳ級(jí)，術(shù)前心臟彩超估測肺動(dòng)脈收縮壓 47～121（76.5±43.6）mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），二尖瓣中至重度反流 6例，三尖瓣輕至中度反流5例；伴房顫心律6例，魯?shù)前秃站C合征2例，室間隔缺損2例，卵圓孔未閉2例。全組患者均在全麻中低溫體外循環(huán)下行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，部分患者同時(shí)行二尖瓣、三尖瓣整形術(shù)，卵圓孔縫閉術(shù)，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。

1.2 方法 所有患者均在全麻中低溫體外循環(huán)下經(jīng)胸骨正中開胸行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，部分患者同時(shí)行二尖瓣、三尖瓣整形術(shù)，卵圓孔縫閉術(shù)，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。

1.3 結(jié)果 22例患者中20例患者治愈出院，死亡1例，死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ苷系K綜合征。自動(dòng)出院1例。術(shù)后當(dāng)天行再次開胸止血術(shù)1例。

2 術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)

2.1 漂浮導(dǎo)管的管理 本組術(shù)后應(yīng)用漂浮導(dǎo)管監(jiān)測肺動(dòng)脈壓有19例，漂浮導(dǎo)管的管理工作為手術(shù)后監(jiān)護(hù)中的一大重點(diǎn)。漂浮導(dǎo)管又稱Swan-Ganz導(dǎo)管，心臟術(shù)后留置漂浮導(dǎo)管用于測定肺動(dòng)脈楔壓，肺動(dòng)脈壓、心排血量等，為臨床估計(jì)心臟功能狀態(tài)及為指導(dǎo)臨床治療提供了客觀的依據(jù)[3]。本組留置漂浮導(dǎo)管的患者均為術(shù)中留置，術(shù)后回到重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)，首先常規(guī)接上換能器觀察監(jiān)護(hù)屏幕上的肺動(dòng)脈壓波形是否正常，檢查管路是否正確、通暢，與手術(shù)室護(hù)士交接管道留置的長度，以及有無特殊需要注意的事項(xiàng)等。接生理鹽水250 mL+肝素鈉1 562 U以150～200 mmHg壓力持續(xù)沖管并每日更換。每小時(shí)記錄肺動(dòng)脈壓，每2 h測量記錄中心靜脈壓，術(shù)后3 d內(nèi)每日測心排血量1次，給患者翻身的時(shí)候注意勿使管道移位、打折、脫出。漂浮導(dǎo)管為較大的創(chuàng)傷性管道，穿刺口處易滲血，本組留置管道期間11例患者穿刺口處滲血較多，均予換藥處理。留置超過72 h提醒醫(yī)生是否應(yīng)拔除，在轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室之前必須拔除?？梢筛腥净颊撸ㄒ园准?xì)胞計(jì)數(shù)為依據(jù)）盡早拔除管道，把管道前端剪下3～5 cm送細(xì)菌培養(yǎng)。在拔除管道后至少加壓止血5～10 min，再予彈力繃帶加壓包扎，觀察是否有出血，有2例患者加壓止血效果欠佳，穿刺口處予縫合止血處理。

2.2 一氧化氮吸入治療的護(hù)理 一氧化氮作為一種外源性血管擴(kuò)張劑，用于治療肺動(dòng)脈高壓已得到廣泛的重視，具有顯效快、非創(chuàng)傷性、高選擇性的特點(diǎn)。尤其是用于先心病合并肺動(dòng)脈高壓的患者，可降低氣道阻力，增加肺順應(yīng)性，降低氧合指數(shù)，明顯降低肺動(dòng)脈高壓危象的發(fā)生率[4]。本組22例患者中術(shù)后進(jìn)行一氧化氮吸入治療的有17例，吸入治療時(shí)間為 28～126（82.9±49.8）h。 17 例患者均應(yīng)用德國西門子SV300+NO呼吸機(jī)輔助呼吸。術(shù)前由手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)通知單上注明需備一氧化氮呼吸機(jī)，在手術(shù)結(jié)束前準(zhǔn)備好，待手術(shù)結(jié)束送入重癥監(jiān)護(hù)室后立即予一氧化氮吸入治療。17例患者中有5例患者，在術(shù)后24 h內(nèi)由于肺壓升高更換呼吸機(jī)再行一氧化氮吸入治療。有1例患者在停吸一氧化氮后肺動(dòng)脈壓反跳升高，予降肺壓藥物治療后緩解。治療期間注意做到:（1）確保一氧化氮持續(xù)吸入，特別在使用早期，患者對(duì)一氧化氮及呼吸機(jī)的依賴性強(qiáng)，避免較長時(shí)間中斷輔助呼吸；（2）盡量縮短吸痰時(shí)間，動(dòng)作輕柔而迅速，必要時(shí)雙人操作；（3）設(shè)置高限及低限報(bào)警，氣體快吸完時(shí)要及時(shí)更換；（4）患者可自主呼吸準(zhǔn)備撤呼吸機(jī)時(shí)，先逐漸減低吸一氧化氮吸入的濃度，觀察肺壓情況，如肺壓仍偏高或升高，可考慮延長帶機(jī)時(shí)間或者加用其他降肺壓藥物治療，控制肺壓水平后方可撤機(jī)。

2.3 聯(lián)合應(yīng)用降肺壓藥物的觀察與護(hù)理 本組所有患者均有聯(lián)合應(yīng)用降肺壓藥物,包括靜脈使用前列地爾 10～20 μg每日 1次或每12 h 1次持續(xù) 1～2 h靜脈泵入，口服西地那非25～50 mg每8 h 1次，貝前列素鈉片20～40 μg每日3次，還有霧化吸入伊洛前列素溶液 （萬他維）2 mL每日4次或每6 h 1次。使用這些藥物時(shí)注意：（1）靜脈用藥時(shí)觀察血壓情況，如血壓降低則減慢輸入速度或暫停使用,靜脈用藥物要盡量從中心靜脈輸入，外周靜脈易引起靜脈炎，應(yīng)注意觀察。（2）口服降肺壓藥物時(shí)，未撤呼吸機(jī)的患者，將藥片以溫開水溶化后經(jīng)胃管注入，必須按時(shí)給藥，給藥后觀察肺壓以及血壓情況,每班注意交接用藥情況。（3）我科使用德國百瑞霧化吸入器專用于萬他維霧化，此種藥物價(jià)格昂貴，專用霧化器對(duì)藥物的浪費(fèi)少。有兩種：一為帶管患者使用，另一為自主呼吸患者使用。霧化時(shí)間為5～10 min，帶呼吸機(jī)的患者將霧化器接至呼吸機(jī)管道進(jìn)氣一端靠近吸濕冷凝加濕導(dǎo)管（人工鼻）處,霧化期間除了觀察肺壓血壓情況,還要注意血氧飽和度有無下降。自主呼吸的患者，除了萬他維之外還有常規(guī)氧霧化所用藥物，如氨溴索、異丙托溴銨等化痰類藥物，不可與萬他維霧化器混用。本組所有患者在應(yīng)用聯(lián)合降肺壓藥物治療期間無并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 呼吸道的管理 本組患者帶機(jī)時(shí)間為33～148（81.5±65.0）h，由于術(shù)前合并肺動(dòng)脈高壓的患者肺部血管的發(fā)育一般比較差，再加上手術(shù)過程中體外循環(huán)的多方面影響，術(shù)后帶呼吸機(jī)時(shí)間比一般術(shù)后患者長,做好呼吸道的管理，對(duì)縮短患者帶機(jī)時(shí)間，預(yù)防感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等，甚至提高手術(shù)成功率，都有極大的作用。使用呼吸機(jī)前做全面自檢和管道系統(tǒng)密封性檢查，氣管插管是術(shù)后患者賴以生存的生命線[5]。本組患者主要使用容量控制及同步間歇指令通氣模式,吸氧濃度40%～80%,呼氣末正壓4～12 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa），帶機(jī)期間：（1）合理調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持二氧化碳分壓25～35 mmHg，氧分壓在80 mmHg以上。拍床旁胸片以確定氣管插管的位置。（2）嚴(yán)格注意吸痰操作的指征，因吸痰易造成低氧，使肺動(dòng)脈痙攣，加重肺動(dòng)脈高壓，所以盡量少行吸痰操作，但在有必要吸痰的情況下首先應(yīng)充分鎮(zhèn)靜患者，其次最好雙人操作，1人用呼吸囊手控呼吸，另1人吸痰。吸痰前后均給予純氧吸入。另外，出現(xiàn)氣道出血的情況，應(yīng)予少量生理鹽水注入氣道再予呼吸囊呼吸，同時(shí)吸痰，以避免血液凝塊堵塞氣道。對(duì)于確實(shí)痰量多肺壓又仍持續(xù)偏高的患者，可考慮采用密閉式吸痰管或報(bào)告醫(yī)生行纖維支氣管鏡治療。（3）每班交接班都須聽診雙肺呼吸音，以確定痰量情況、氣管插管位置深淺；留置胃管的患者要回抽胃液以免發(fā)生胃潴留，導(dǎo)致反流而引起肺部感染。（4）做好口腔護(hù)理，切斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的感染途徑，每日3次用西吡氯銨含漱液行口腔護(hù)理。本組患者帶機(jī)期間未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及感染。

2.5 肺動(dòng)脈高壓危象的預(yù)防 肺動(dòng)脈高壓危象是指肺動(dòng)脈壓力急劇增高，達(dá)到或超過主動(dòng)脈水平，導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓及低氧血癥[6]。一旦出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓危象，搶救困難，因此預(yù)防非常重要，應(yīng)盡量避免所有的誘發(fā)因素，最常見的如缺氧、低血壓、鎮(zhèn)靜不足患者躁動(dòng)、各種侵入性操作時(shí)間過長等。本組1例患者在重癥監(jiān)護(hù)室期間發(fā)生肺動(dòng)脈高壓危象，經(jīng)搶救成功后治愈出院。其預(yù)防護(hù)理措施主要有:保持呼吸道通暢，防止低氧血癥；充分鎮(zhèn)靜，使患者心肌得到充分的休息；避免因人機(jī)對(duì)抗或吸痰后躁動(dòng)導(dǎo)致的氧耗增加而使肺動(dòng)脈壓升高；適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心利尿劑和血管活性藥物。本組患者無1例發(fā)生肺動(dòng)脈高壓危象。

[1]張世瓊,夏 梅.繼發(fā)孔房間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2009,15（24）：2406.

[2]Papadokostakis G,Damilakis J,Mantzouranis E,et al.The Effectiveness of Calcitonin on Chronic Back Pain and Daily Activities in Post Menopausal Women with Osteoposis[J].European Spine Journal,2006,15(3):356-362.

[3]楊 煜.漂浮導(dǎo)管監(jiān)測在心臟外科術(shù)后的應(yīng)用及護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2011,27(增刊)：91-92.

[4]劉 曄,李云秋,喬 麗,等.20例室間隔缺損合肺并肺動(dòng)脈高壓患者術(shù)后吸入一氧化氮的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2007,42（9）：781-782.

[5]晉 瑾,汪 慧,肖 進(jìn).18例復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后并發(fā)急性肺出血患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20（8A）：45-47.

[6]李玉芬.先天性心臟病術(shù)后肺動(dòng)脈高壓危象的預(yù)防及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22（19）：1787.