減輕新生兒足跟采血所致疼痛的護理研究進展

楊圣楠綜述；樓青青審校

（1.南京中醫(yī)藥大學 護理學院，江蘇 南京 210046；2.江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院 健康教育科，江蘇 南京210028）

新生兒足跟采血是臨床上常見的護理操作，常用來對苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能減低癥進行篩查，以達到防治兒童智力低下或身體傷殘的目的。新生兒血容量相對集中于軀干，既要在短時間內從足跟采集到合格的血量，又要避免重復扎針，有一定難度[1]。所以，臨床上經常會出現(xiàn)扎幾次才能成功獲得標本的情況，這樣無形中給新生兒帶來更大的痛苦。國外研究表明，即使是常規(guī)操作，如果產生很強的疼痛刺激，也會對新生兒產生不利影響[2]。所以，如何減輕疼痛刺激一直是國內外臨床護士不斷探索的方向，現(xiàn)就減輕新生兒足跟采血所致疼痛的護理研究成果綜述如下。

1 護理干預

1.1 非藥物性干預

1.1.1 口服甜味劑 采血前，給新生兒服用10%或25%葡萄糖注射液可以明顯減輕疼痛[3-4]，奶嘴喂服和注射器喂服葡萄糖溶液的鎮(zhèn)痛效果相似[5]；在給予葡萄糖口服液的基礎上，合用吮吸安慰奶嘴則比不含奶嘴效果更佳[6]。另有研究發(fā)現(xiàn)，服用蔗糖水也可以起到緩解疼痛的效果，且蔗糖的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于葡萄糖[7-8]；給新生兒服用30%蔗糖溶液后，采血操作時的心率升高值比12%、24%蔗糖溶液低，但蔗糖的最佳鎮(zhèn)痛濃度還有待進一步明確。瑞典1項研究表明[9]，從出生后到進行足跟采血前，多次重復給予新生兒30%葡萄糖溶液也不會產生疼痛耐受性，鎮(zhèn)痛效果依然明顯。以前文獻認為，甜味劑可以緩解疼痛的機理是，通過甜味覺可以激活內源性阿片樣物質的釋放，產生鎮(zhèn)痛效果[10]；然而，Dr.Gradin等研究發(fā)現(xiàn)，這個機制也并不一定正確[11]。總之，葡萄糖、蔗糖都可作為口服甜味劑，以減輕新生兒足跟采血導致的疼痛。

1.1.2 母乳吮吸 將新生兒由采血室抱至其母親床旁，在足跟采血前2 min至采血結束后8 min持續(xù)吸吮母乳，新生兒持續(xù)啼哭時間將會明顯減少。除了母乳吮吸可以給新生兒安撫外，乳汁的甜味也會帶來愉快的感覺[12]。美國pediatrics雜志的一項隨機對照試驗指出，母乳喂養(yǎng)比口服蔗糖溶液對足月新生兒足跟采血緩解疼痛更有效[13]。但是Uyan等研究表明[14]，如果單純給予新生兒乳汁（擠出的），不管是初乳還是成熟乳，都不能產生緩解疼痛的效果，原因還不清楚。建議臨床上對可以母乳吮吸的新生兒，盡量選擇這種方法來減輕足跟采血所致的疼痛。

1.1.3 非營養(yǎng)性吮吸 對于無法進行母乳吮吸的新生兒,非營養(yǎng)性吮吸是一個推薦的方法。魏曉瓊等meta分析表明,采血前在新生兒嘴中放置安慰奶嘴（無母乳或配方奶的吸入）可以起到緩解疼痛的效果[15]，可能與吮吸動作刺激口腔觸覺受體提高疼痛閾值，或促進能直接或間接調節(jié)傷害性感覺傳導的5-羥色胺釋放，從而產生鎮(zhèn)痛效果有關[16]。若非營養(yǎng)性吮吸結合新生兒撫觸，則緩解疼痛效果更佳[17]。

1.1.4 嗅覺干預 新生兒在出生后就具備了相對成熟的嗅覺。采血前2 h將一塊滴有10滴香蘭素混合溶液的白色紗布置于距新生兒頭部10 cm處，采血時能減少哭鬧的時間和降低疼痛評分的分數。但值得注意的是，新生兒對不熟悉的氣味沒有反應，所以得先讓新生兒熟悉這種氣味，才能發(fā)揮效果。在熟悉氣味的基礎上，才能給新生兒安撫和分散注意力[18]。Badiee等研究也指出，母乳的氣味比配方奶的氣味緩解疼痛效果更佳[19]。

1.1.5 聽覺干預 妊娠晚期，胎兒能夠聽到聲音并做出行為反應。1項關于足月新生兒的研究發(fā)現(xiàn)，播放母親的聲音能夠減慢心率和呼吸頻率，并在音頻消失后,這些測量值又開始逐漸增加[20];然而,Johnston等研究發(fā)現(xiàn)，在早產兒足跟采血過程中，播放母親的聲音并不能起到緩解疼痛的作用[21]。因此，聽覺干預是否有效仍無法證實。

1.1.6 新生兒撫觸 國內外研究表明，在采血前，用嬰兒撫觸方法對新生兒進行撫觸，特別注意撫觸采血側大腿、小腿及足部，可以減輕疼痛的反應[22-23]；向曉輝提出[24]，若在撫觸之前再進行游泳，也可以明顯緩解疼痛。撫觸除了給新生兒帶來安撫之外，還會促進局部血液的運行，利于取血；而新生兒游泳由于浮力作用可增加回心血量，同時溫水會促進血液循環(huán)，提高采血效率。

1.1.7 足部熱敷 在足跟局部消毒前，用熱水袋（水溫41℃或43℃）熱敷足跟部1～2 min，促進足跟部血管擴張充血，血流量增加，采血時血滴形成迅速且血量充足，避免了傳統(tǒng)采血方法因反復擠壓局部引起溶血，提高了1次采血成功率和血標本合格率，減輕了嬰兒的疼痛感。特別是在冬天，局部熱敷顯得尤為重要[25]。在臨床，給嬰兒沐浴后進行采血，原理應該與其類似。但是，美國1項研究發(fā)現(xiàn)[26]，用化學制劑足部制熱和不給予該干預進行采血，新生兒對疼痛的反應是類似的。而且，國外Ray等報道過足跟采血前使用吹風機足部加熱導致新生兒足部出現(xiàn)紅疹和水皰的案例[27]。所以，對新生兒足跟采血，足部熱療并不是常規(guī)建議，如果想采用該方法應注意安全。

1.1.8 意識狀態(tài) 將新生兒分別處于睡眠狀態(tài)和清醒狀態(tài)采血，由于睡眠狀態(tài)下腦電波一般呈同步化慢波，嗅、視、聽、觸等感覺減退[28]，痛閾明顯高于清醒狀態(tài)；同時，新生兒睡眠時代謝率降低，尿量減少，交感神經作用占弱勢，皮膚、內臟血管舒張，外周阻力降低[29-31]，加之睡眠時體位自然無抵抗，使足跟采血成功率高、疼痛輕[32]。因而，在新生兒睡眠狀態(tài)下采血可成為臨床工作者的一種選擇。

1.1.9 袋鼠式護理 袋鼠式護理 （kangaroo care，KC）是針對早期新生兒的一種護理方式，即將新生兒置于母親胸前，使其以皮膚對皮膚、胸對胸與母親胸前皮膚接觸，提供他（她）所需要的溫暖及安全感。這樣一種人性化的方式對于新生兒來說，可以有效緩解足跟采血所致的疼痛[33]。有研究發(fā)現(xiàn)，母嬰分離會對新生兒足跟采血的疼痛產生不利影響[34]。美國一項交叉對照試驗表明，母親袋鼠式護理比父親袋鼠式護理更好，但差異很小，并指出，未來進一步的研究方向可以關注非父母人員提供袋鼠式護理的鎮(zhèn)痛效果[35]。袋鼠式護理是一種比較合適的干預方法，不僅可以給新生兒安全感，還可以促進母子感情，讓父母參與采血過程，理解支持醫(yī)護人員工作。

1.2 采血方法的改進

1.2.1 采血的器具 在采血器具上，肖利提出[36]，使用彈簧式采血針采血比使用普通的三棱針可以有效控制進針的深度，從而提高采血效率。也有文獻[23]提出，使用一次性的7號頭皮針代替三棱針采血簡單有效，因三棱針表面較粗糙，雖針尖銳利，但越往根部針面愈寬，與皮膚接觸面積大，阻力大，對組織損傷大，所以用頭皮針更好。廖冰[37]覺得用5.5號一次性輸液針頭較好，因為針眼直徑合適，可以減少阻力，有利于血流通暢和壓迫止血，且平均血斑直徑大，采血速度快，血斑易于采集，一次性采血成功率高，對新生兒損傷小，痛苦小。筆者認為，從經濟方便的角度，頭皮針是比較適當的采血工具。

1.2.2 定位方法 采用新生兒外側足踝前緣做垂直線，此線與足底外側緣交界為采血點。原因是所定的部位為足底淺靜脈收集足底皮靜脈網，匯入足背外側緣靜脈處，穿刺點為淺靜脈匯聚點，血量豐富，出血快，對血片滲透均勻，采血一次成功率高，減少了盲目性[38]。冷虹瑤等[39]研究改良此法，即采血者左手拇指貼緊新生兒足底，拇指指向同新生兒腳趾方向，食指和中指置于足背，使新生兒腳指頭朝上，足跟朝下，相互配合繃緊皮膚，同時位于足背的兩指稍微向下用力，使足外踝最大限度向下滑，此時從足外踝中心向足底外側緣中線做垂線，兩線交點即為穿刺點。該法優(yōu)點是：采用統(tǒng)一的握新生兒足部的方法，并把定位方法線性化，更精確[39]。李日清[40]提出的定位方法為：把新生兒足跟內、外踝連線與足底中線相交點下0.2 cm再向外旁開0.2～0.3 cm處定位穿刺，不過這個方法不夠個體化，且操作上有一定的難度。從定位準確、易于掌握的角度，冷虹瑤等研究的改良法更合適臨床運用。

1.2.3 體位 新生兒采血時，采取俯臥位比仰臥位對于疼痛的緩解更有效[41]，因仰臥位時雙上肢懸空，新生兒缺乏安全感。若仰臥位時由1名護士用手環(huán)抱新生兒，并使其呈頭高足低位，同時進行安撫，比常規(guī)置于操作臺上這種方法對新生兒的疼痛刺激小，滿足了新生兒的安全感[42]。但是加拿大1項研究卻發(fā)現(xiàn)，俯臥位和仰臥位的效果相似[43]。因此，對于采血時采取仰臥位還是俯臥位存在爭議，有待進一步研究。

2 疼痛評價指標

2.1 常用指標 目前，國內外常用的評價疼痛指標有新生兒心率、血氧飽和度、新生兒面部編碼系統(tǒng)、改良新生兒面部表情編碼系統(tǒng) （the Neonatal Facial Coding System，NFCS）、新生兒急性疼痛行為評分量表（Douleur Aigue Nouveaune，DAN）、新生兒疼痛評估量表（the Neonatal Infant Pain Scale，NIPS)、FLACC量表(the face，leg，activity，cry，and consolability pain scale)、早產兒疼痛量表（Premature Infant Pain Profile，PIPP）。還有采用秒表記錄新生兒面部疼痛表情、啼哭開始和持續(xù)時間以及采血1次成功率、采集時間、血標本的質量及采血部位淤血情況等指標。

2.2 常用疼痛量表的比較 國外研究者在比較NIPS、NFCS、DAN這3個量表評估較小的疼痛刺激對健康足月新生兒疼痛反應的研究中發(fā)現(xiàn)，NIPS更適合用于評價[44]。Spasojevic 等比較 DAN、NIPS、PIPP、和NPAS這4個量表在評估靜脈穿刺和足跟采血過程中產生的疼痛刺激的可用性，指出DAN是最簡單最容易執(zhí)行的量表，且對于高強度的疼痛刺激很敏感。NIPS很容易并且可以很快的運用，但缺點是量表定義不夠精確，有些條目很難明確解釋，而且用此表評估新生兒時，有時難與其情況相匹配。NPAS很復雜，臨床應用很少。該研究認為量表PIPP具有很高的內部一致性和信效度，是一個很有價值的新生兒疼痛評估的量表，且非常適用于早產兒；缺陷就是該量表都是評估面部的表情，對一些有特殊情況的新生兒（如臉上有用膠布固定的管子）評估起來就有限制[45]。

雖然,目前新生兒足跟采血疼痛評估的指標很多,但是卻缺少金標準。而未來持續(xù)的大腦功能監(jiān)測、特殊腦電波樣式的分析、皮膚電導率、疼痛刺激引起的生化檢測將會逐漸解決這個問題。

3 展望

新生兒疾病篩查是提高人口素質，減少出生缺陷的三級預防措施之一。篩查要求每個新生兒在出生72 h后、哺乳6次以上采集3個直徑8 mm的血斑。目前，臨床上多采用足跟采血來獲取標本。雖然，國內外對減輕新生兒足跟采血疼痛的護理干預方法很多，但是被真正運用到臨床工作中的很少，可能與目前提出的干預方法較多而不實用、醫(yī)護人員依從性不強有關。歐洲1項調查性研究也發(fā)現(xiàn)，雖然有新生兒足跟采血的臨床實踐指南，但是醫(yī)護人員的依從性并不高，建議臨床工作者要從臨床實踐和倫理道德的角度出發(fā)，更好地遵循指南上的規(guī)定[46]。2012年，國外報道了第1例新生兒足跟采血后足部缺血性壞死的事件，由于家屬拒絕進一步檢驗，原因也無從得知[47]?？傊?，新生兒足跟采血仍是臨床非常常見的操作，尤其在NICU，如何進一步篩選出更為有效的干預方法，增強醫(yī)護人員的責任心和依從行為，將是以后努力的方向。

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