醫(yī)療服務(wù)公私合作的風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任分擔(dān)

朱曉紅

醫(yī)療服務(wù)公私合作的風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任分擔(dān)

朱曉紅

（東莞理工學(xué)院 政法學(xué)院，廣東東莞 523808）

醫(yī)療服務(wù)公私合作的基本理念是通過風(fēng)險(xiǎn)分配達(dá)到資金利用的效率最大化，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性與公平性，但這在實(shí)踐中面臨著供給方缺陷和需求方缺陷，并對政府治理能力提出了挑戰(zhàn)。作為民營化的重要形式，公私合作在醫(yī)療服務(wù)的有效供給方面占據(jù)重要地位，在醫(yī)療服務(wù)公私合作的進(jìn)程中，政府要建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，建立多元制衡的監(jiān)管體系，同時(shí)，培育多元競爭的市場機(jī)制。

醫(yī)療服務(wù)；公私合作；風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)

20世紀(jì)80年代以來西方公共服務(wù)民營化興起，以“實(shí)現(xiàn)從依賴政府的制度安排向更多依靠私營部門的制度安排的過渡”［1］6。在這一背景下，世界各國醫(yī)療體制改革的共同趨勢之一就是引入市場機(jī)制，實(shí)現(xiàn)公共部門與私人部門共同合作提供醫(yī)療服務(wù)的制度變遷。我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域從1985年開始了以市場化為取向的改革時(shí)期，逐漸出現(xiàn)了與西方國家相類似的醫(yī)療服務(wù)多元供給的局面，國務(wù)院關(guān)于《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》的通知要求進(jìn)一步開放醫(yī)療服務(wù)市場，積極穩(wěn)妥推進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)，引導(dǎo)社會(huì)資本以多種方式參與部分公立醫(yī)院改制重組。各地也逐漸開始了醫(yī)療服務(wù)公私合作的實(shí)踐。這些實(shí)踐雖然有利于提高醫(yī)療服務(wù)供給的效率，緩解地方政府的財(cái)政壓力，拓展醫(yī)療服務(wù)供給的制度空間，但在實(shí)踐中依舊面臨著供給方缺陷與需求方缺陷等風(fēng)險(xiǎn)困境。本文擬對醫(yī)療服務(wù)公私合作的風(fēng)險(xiǎn)以及政府責(zé)任進(jìn)行分析，在新醫(yī)改倡導(dǎo)回歸醫(yī)療服務(wù)公益性的核心理念下，對這一課題進(jìn)行研究不僅有助于理解中國社會(huì)轉(zhuǎn)型期醫(yī)療體制改革中政府規(guī)制與市場機(jī)制的關(guān)系，而且還開啟了對于醫(yī)療服務(wù)多元化供給主體之間分工協(xié)作的思考。

一、醫(yī)療服務(wù)公私合作：緣起與發(fā)展

從20世紀(jì)80年代開始，公私合作伙伴關(guān)系（PPPs）作為公私部門以合作關(guān)系共同投入資源、共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)地提供準(zhǔn)公共產(chǎn)品的新模式開始在西方國家推廣，目前已被廣泛應(yīng)用到各種公共產(chǎn)品與服務(wù)的提供當(dāng)中。作為一項(xiàng)改善醫(yī)療服務(wù)績效的重要工具，世界上許多國家都借助于政府和市場之間一種合作性的制度來分配醫(yī)療衛(wèi)生資源，為公眾提供可供選擇的、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。近年來，引入內(nèi)部市場或公共合同，啟動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生改革，提高公立醫(yī)院的經(jīng)營效率，已經(jīng)成為西方國家醫(yī)療改革的主要策略，也成為全球性公共部門治理改革的重要組成部分。

長期以來，出于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的特殊性以及對公共利益的關(guān)懷，人們根深蒂固的觀念是醫(yī)療服務(wù)的市場化與社會(huì)公益性不相容。就醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)品屬性而言，醫(yī)療服務(wù)是具有強(qiáng)烈正外部性和嚴(yán)重信息不對稱性的私人物品。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，醫(yī)療服務(wù)完全可以由市場來提供，并且能夠達(dá)到資源的最優(yōu)配置。然而，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)自身具有一定的特殊性①諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主阿羅（K．J，Arrow）于1963年在《美國經(jīng)濟(jì)評論》上發(fā)表《不確定性和醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》，著重討論了醫(yī)療市場的特殊性，指出醫(yī)療需求的不穩(wěn)定性，醫(yī)生作為病人的代理人也是利潤最大化行為者，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療市場產(chǎn)出的不確定性以及醫(yī)療服務(wù)供給方存在的進(jìn)入障礙。，供需雙方的地位不平等以及供需雙方的信息不對稱導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域存在嚴(yán)重的市場失靈，無法完全依靠市場機(jī)制實(shí)現(xiàn)資源的最優(yōu)配置。從功能主義的角度來看，由于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域存在大量的市場失效，因此，無論是出于資源配置效率考慮，還是出于社會(huì)公平考慮，政府的有效干預(yù)和積極介入是任何一個(gè)國家醫(yī)療服務(wù)事業(yè)有效發(fā)展運(yùn)行的重要前提。正如英國倫敦經(jīng)濟(jì)學(xué)院的格倫內(nèi)斯特教授在他所著的《從英國的經(jīng)驗(yàn)看醫(yī)療競爭與質(zhì)量》一書中談到的，“公共機(jī)構(gòu)雖然能夠克服市場失靈的問題，但他們自身也存在許多問題。傳統(tǒng)的公共壟斷機(jī)構(gòu)無視消費(fèi)者的偏好，將消費(fèi)者處于壟斷控制之下。醫(yī)療服務(wù)供方?jīng)]有維護(hù)或提高質(zhì)量的積極性。他們能夠依仗有利地位，左右政府意志。如果行業(yè)勢力強(qiáng)大，就更是如此。這樣的機(jī)構(gòu)最終會(huì)衰敗?！雹俎D(zhuǎn)引自唐鈞：《新醫(yī)改：政府失靈和準(zhǔn)市場理論》，載《社會(huì)觀察》2008年第11期，第42～43頁。

但實(shí)踐證明，醫(yī)療服務(wù)由政府單一供給的模式?jīng)]有形成多元競爭供給的局面，對公立醫(yī)院的改革不可避免。一般來說，公立醫(yī)院變革有三條途徑：一是公立醫(yī)院自主化，核心是把醫(yī)院日常管理的責(zé)任從政府轉(zhuǎn)移到醫(yī)院的管理者；二是公立醫(yī)院公司化，以增加組織運(yùn)營的靈活性但保持一定程度的政治問責(zé)與控制；三是公立醫(yī)院的民營化，通過公私合作以高效率、低成本地提供必需的公共服務(wù)［2］。

出于以下兩種原因，越來越多的人傾向于第三條變革途徑。其一是公共選擇理論。公共選擇學(xué)派對政府失效提出的解決方法是私營化，試圖通過減縮政府官僚部門的規(guī)模，以使公共服務(wù)回歸市場，并由市場的供求規(guī)律來決定服務(wù)的供給，使公共服務(wù)效率得以提高［3］。因此，在公共選擇理論看來，“沒有任何邏輯理由證明公共服務(wù)必須由政府官僚機(jī)構(gòu)來提供”，擺脫困境的最好出路是打破政府的壟斷地位，建立公私機(jī)構(gòu)之間的競爭［1］2。其二是公私合作相對于政府體制的弊端具有明顯的優(yōu)越性。醫(yī)療服務(wù)的公私合作對于緩解政府財(cái)政壓力，改善政府績效，通過在保證公共利益的前提下允許私營部門的投資有合理的回報(bào)，實(shí)現(xiàn)政府、企業(yè)、公眾的多贏方面具有一定的優(yōu)勢。公立和私立組織之間的競爭是通過梯布效應(yīng)、基準(zhǔn)效應(yīng)來進(jìn)行的，兩種效應(yīng)均表明，在公共服務(wù)的提供方面，私立和公立并存優(yōu)于單一的所有制［4］。

事實(shí)上，在國際上，大多數(shù)國家都借助于政府和市場之間一種合作性的制度來分配醫(yī)療衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供的公平和效率。英國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是由公私合作的上下三級醫(yī)療服務(wù)體系提供，政府通過授權(quán)或合同的方式向私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)，公立機(jī)構(gòu)和私立機(jī)構(gòu)分工明確，共同為英國全體國民提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。2010年3月23日奧巴馬簽署的美國醫(yī)改立法，其基本原則和精神就是“公私合作，責(zé)任分擔(dān)”，醫(yī)療服務(wù)提供方式的改革涉及的主要是各個(gè)醫(yī)療服務(wù)單位如何作為一個(gè)經(jīng)濟(jì)合作單位來承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的問題。我國醫(yī)療體制改革的一個(gè)重要特征就是引進(jìn)市場機(jī)制，鼓勵(lì)私營部門參與醫(yī)療服務(wù)供給。2010年12月3日，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了發(fā)改委、衛(wèi)生部等部門制定的《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見的通知》（國辦發(fā)〔2010〕58號），鼓勵(lì)政府購買非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)，開啟了醫(yī)療服務(wù)公私合作的新局面。與此同時(shí)，各地也開展了醫(yī)療服務(wù)公私合作的實(shí)踐。2000年宿遷市出臺《關(guān)于鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的意見》，支持民資、外資辦醫(yī)，改變政府單一投入體制。2010年昆明市第一人民醫(yī)院與云南省城市建設(shè)投資有限公司聯(lián)合成立甘美醫(yī)療投資管理有限公司，標(biāo)志著昆明市乃至全省第一家三甲公立醫(yī)院，成功實(shí)行股份制辦院。2012年長沙泰和醫(yī)院和湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院與私人資本合作，采取托管的方式運(yùn)營。這些實(shí)踐在改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的績效，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供給的公平與效率方面發(fā)揮了重要作用。

二、供給方缺陷與需求方缺陷：醫(yī)療服務(wù)公私合作風(fēng)險(xiǎn)分析

在公私部門合作的理念中，合同機(jī)制不僅意味著一種新的政府與私人部門之間的關(guān)系，更是一種有效的分配和管理風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。通過合同實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分配原則是公私部門合作的一個(gè)重要特征，然而，當(dāng)合同的不完善性導(dǎo)致了未知的和無法識別的風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的時(shí)候，這些風(fēng)險(xiǎn)由公共部門承擔(dān)［5］。為了更好地理解醫(yī)療服務(wù)公私合作的困境，我們需要借用兩個(gè)概念：供給方缺陷和需求方缺陷。凱特爾教授在《權(quán)力共享；公共治理與私人市場》一書中，用委托代理理論分析政府購買公共服務(wù)中存在突出的“供給方缺陷”和“需求方缺陷”［6］25：

供給方缺陷強(qiáng)調(diào)市場失靈是因?yàn)橄蛘峁┪锲泛头?wù)的市場所存在的各種缺陷所產(chǎn)生的，表現(xiàn)在三個(gè)方面，一是現(xiàn)成的競爭市場不一定存在，二是賣方之間競爭水平比較低，三是合同外包產(chǎn)生特殊的外部性［6］25－27。在我國，雖然已經(jīng)引入市場機(jī)制，但“這個(gè)‘市場'本身卻是一個(gè)高度扭曲的市場，市場約束薄弱主要是因?yàn)榇嬖谌齻€(gè)方面的制度性缺陷：消費(fèi)者沒有足夠的權(quán)力；監(jiān)管體制仍不健全；市場競爭不完全且常常被扭曲”［7］20。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場上以及藥品零售業(yè)務(wù)方面占據(jù)壟斷地位，市場既無法約束來自壟斷性的公共部門的這種行為，政府部門又缺乏相應(yīng)的規(guī)制來監(jiān)管公立醫(yī)院，公立醫(yī)院同時(shí)具有了市場和計(jì)劃的兩種弊端，即保持計(jì)劃時(shí)期的行政壟斷行為，同時(shí)又利用這種行政壟斷性占據(jù)了醫(yī)療市場，加劇了我國醫(yī)療資源配置不均衡的狀況。這被武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院教授王保真稱之為“倒三角形”的城市醫(yī)療資源配置的結(jié)構(gòu)［8］。

需求方缺陷所強(qiáng)調(diào)的是由于作為買方的政府自身行為的缺陷而造成的，主要表現(xiàn)為政府無法確定想要購買的東西，政府缺乏獨(dú)立判斷商品和服務(wù)質(zhì)量的能力，委托代理的復(fù)雜性導(dǎo)致監(jiān)管失靈，多重代理導(dǎo)致價(jià)值目標(biāo)的錯(cuò)位以及政府獨(dú)立能力的缺乏導(dǎo)致主權(quán)的喪失等［6］27－28。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，從政府“經(jīng)濟(jì)人”的假設(shè)出發(fā)，政府既是公共權(quán)力的代表，又是不同于其他社會(huì)利益集團(tuán)的獨(dú)立利益集團(tuán)。由于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域存在著嚴(yán)重的信息不對稱，無法完全依靠市場機(jī)制實(shí)現(xiàn)資源的最優(yōu)配置，因此，政府通過直接提供、付費(fèi)購買與進(jìn)行監(jiān)管等方式進(jìn)行積極干預(yù)是促進(jìn)我國醫(yī)療服務(wù)事業(yè)有效發(fā)展運(yùn)行的重要前提。然而，醫(yī)療市場的特殊性及其內(nèi)生的高昂交易成本，卻極易成為醫(yī)療市場各參與方實(shí)現(xiàn)自身利益最大化的工具，在扭曲的激勵(lì)機(jī)制安排下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可利用醫(yī)療市場的特殊性不斷謀求部門利益［9］。受交易費(fèi)用約束和競爭約束，政府介入醫(yī)療服務(wù)供給制度的安排往往會(huì)產(chǎn)生大量的尋租機(jī)會(huì)和尋租活動(dòng)，縮減和侵蝕公共部門的實(shí)際邊界，造成有效制度供給不足，醫(yī)療資源配置失衡。

借助供給方缺陷和需求方缺陷的概念，想要說明的是，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的公私合同外包并不意味著政府管理責(zé)任的卸載，強(qiáng)化合同管理至關(guān)重要。政府必須對市場實(shí)行強(qiáng)有力的調(diào)控，同時(shí)政府自身必須提高治理能力，政府要做“精明的買主”［6］144，這是醫(yī)療服務(wù)公私合作制度面臨的最嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，因?yàn)椤皼]有管理體制和服務(wù)提供機(jī)制改革帶來的微觀效率的大幅度提高，即使政府投入擴(kuò)大數(shù)倍也不一定導(dǎo)致所期望的結(jié)果，更不能從根本上解決社會(huì)公正問題”［10］。

三、醫(yī)療服務(wù)公私合作中的責(zé)任分擔(dān)

影響醫(yī)療服務(wù)公私合作績效的關(guān)鍵在于建立合理的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)制度框架，而最優(yōu)的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)安排的設(shè)計(jì)取決于醫(yī)療保健體系不同目標(biāo)的相對權(quán)重——特別與公平和效率相關(guān)的目標(biāo)［11］165。以基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化為導(dǎo)向的新醫(yī)改是醫(yī)療服務(wù)治理結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型的方向，回歸了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)政策屬性，需要一個(gè)具備強(qiáng)大制度供給和秩序治理能力的強(qiáng)政府的推動(dòng)。因此，政府必須對市場實(shí)行強(qiáng)有力的調(diào)控，同時(shí)必須提高自身合同治理能力，這是醫(yī)療服務(wù)公私合作制度面臨的最嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

（一）建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制

合理的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)倷C(jī)制是提高醫(yī)療服務(wù)公私合作績效的前提。相比碎片化的衛(wèi)生系統(tǒng)，建立一個(gè)單獨(dú)的籌資池（pool of funds）或通過風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制整合一些大的籌資池，來分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和實(shí)行交叉補(bǔ)貼（從健康者向患病者，從富人向窮人），更容易實(shí)現(xiàn)全民覆蓋［12］。因此，對醫(yī)療服務(wù)公私合作而言，至關(guān)重要?jiǎng)t在于設(shè)計(jì)合理的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。政府要完善醫(yī)療服務(wù)公私合作的有關(guān)法律法規(guī)，明晰財(cái)權(quán)事權(quán)，建立中央財(cái)政、地方財(cái)政和居民個(gè)人三方資金分擔(dān)機(jī)制，明確規(guī)定委托人與代理人的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，確保醫(yī)療衛(wèi)生資源再分配的公平性。

（二）建立多元制衡的監(jiān)管體系，防止委托代理失靈

醫(yī)療服務(wù)公私合作模式中多元化的合作參與主體是形成多元化的監(jiān)督管理主體機(jī)制的基礎(chǔ)，需要引入基于公平規(guī)則和透明程序的現(xiàn)代監(jiān)管理念和監(jiān)管方式，防止因委托代理的復(fù)雜性而產(chǎn)生的逆向選擇、道德風(fēng)險(xiǎn)等機(jī)會(huì)主義。這是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)可及性與公平性的基本保障，也是促進(jìn)公共服務(wù)均等化和社會(huì)公平正義的基本保障。2008年衛(wèi)生部成立了醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司，承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管工作，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)和監(jiān)督體系。政府必須通過對市場準(zhǔn)入、公共補(bǔ)貼、非營利機(jī)構(gòu)不分配利潤政策執(zhí)行和市場秩序的監(jiān)管，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我約束、自我完善機(jī)制，改革醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度，發(fā)揮醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的第三方監(jiān)管機(jī)制，提高資源的配置效率。

（三）培育多元化的市場競爭機(jī)制

匈牙利著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家亞諾什·科爾奈（Janos Kornai）明確將競爭性原則列為公共衛(wèi)生部門的理想特征和改革的價(jià)值取向，并指出，“不應(yīng)該存在國家所有和控制的壟斷，允許在不同所有制形式和協(xié)調(diào)機(jī)制之間存在競爭”［13］21。因此，政府要發(fā)揮公共財(cái)政的激勵(lì)與導(dǎo)向作用，一方面，在逐漸開始加大對醫(yī)療領(lǐng)域投入的同時(shí)，建立不同層級政府間規(guī)范的衛(wèi)生責(zé)任分擔(dān)與籌資機(jī)制，合理劃分各級政府之間的事權(quán)；另一方面，在公共籌資的基礎(chǔ)上購買醫(yī)療服務(wù)促使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的競爭，鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在基本的醫(yī)療保障基礎(chǔ)上拓展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，對基本醫(yī)療保障形成有效補(bǔ)充，培育多元化的市場主體，提高資源的配置效率。

四、結(jié)語

醫(yī)療服務(wù)體系的制度安排不但影響著不同利益群體的利益分配，也涉及到國家與市場在醫(yī)療服務(wù)體系中扮演何種角色這個(gè)基本的原則性的爭議。醫(yī)療服務(wù)公私合作的關(guān)鍵在于厘清政府與市場的邊界，建立基于利益共享與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)基礎(chǔ)上的公私合作伙伴關(guān)系。因此，需要明確公私部門提供醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任，防范醫(yī)療服務(wù)公私合作潛在的風(fēng)險(xiǎn)，這對促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)市場的有效市場競爭，回歸醫(yī)療服務(wù)的公益性具有重大的意義，這也是新醫(yī)改探索和努力的目標(biāo)。

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On Risk and Responsibility Sharing of Public-Private Partnerships in Medical Services

ZHU Xiao-hong
（College of Political Science and Law，Dongguan University of Technology，Dongguan 523808，China）

The basic idea for public-private partnerships in medical services is to maximize the efficiency of capitals to improve the accessibility and equity of medical services by risk allocation．However，there must be supply-side deficiencies and demand-side deficiencies in the practice of PPPs in medical services，which will inevitably bring forward new challenges for the ability of government governance．As an important form of privatization，the mode of PPPs plays an important role to improve effective supply of medical services in China．Therefore，risk-sharing mechanism should be established and government supervision should be strengthened to avoid ineffectiveness of government supervision．At the same time，great efforts are encouraged to cultivate medical service market with competition．

medical services；public-private partnerships；risk-sharing mechanism

R197

A

1009－0312（2014）06－0025－04

2014－09－15

朱曉紅（1973—），女，新疆呼圖壁人，副教授，博士，主要從事公共服務(wù)與地方治理研究。